胰岛素的临床应用

糖尿病治疗中

胰岛素剂型的选择及应用鹤壁市中医院宋俊建1主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案2

胰岛素的代谢

胰岛素进入肝脏后，约半数被肝摄取并分解。余一半进入体循环。半衰期5—8分钟，胰岛素与其受体结合发挥作用，其受体广泛公布于各组织中，主要在肝脏、肌肉及脂肪组织。3

胰岛素生理作用在肝脏：促进肝糖原合成，阻止肝糖原分解，抑制糖异生。在脂肪细胞：促进葡萄糖摄取，增进脂肪合成，抑制脂肪降解及酮体生成。在肌细胞：促进蛋白合成，抑制蛋白分解。4

胰岛素治疗适应症

1、1型糖尿病

2、糖尿病急性并发症:糖尿病酮症酸中毒；糖尿病非酮症高渗昏迷；乳酸性酸中毒。

5

胰岛素治疗适应症

3、2型糖尿病口服降糖药疗效不好或过敏者严重感染，外伤，大手术前后心梗、脑血管意外等应激情况严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病6

胰岛素治疗适应症

3、2型糖尿病

伴有严重并发症如：肾脏病变、神经病变、视网膜病变等。合并妊娠或妊娠糖尿病。初发糖尿病早期应用强化治疗，胰岛B细胞休息7胰岛素治疗适应症

4、继发性糖尿病·胰腺炎·胰腺切除·库兴综合征·肢端肥大症等

82型糖尿病进行胰岛素治疗的误区

※胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾

※不方便

9胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案11胰岛素应用的理念糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛细胞功能的意识选择理想胰岛素剂型，构建“生理胰岛素曲线”特殊情况下胰岛素的灵活应用12正常人胰岛素的双时相分泌03060μg/ml100755025时间(分)注射葡萄糖第一时相3～5分钟第二时相30～60分钟13PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.7550250Time4:008:0012:0016:0020:0024:0028:0032:00BreakfastLunchDinner正常胰腺的胰岛素分泌曲线PlasmaInsulin(U/mL)14细胞功能进行性丢失

英国前瞻性糖尿病研究UKPDS结果显示，无论采取何种治疗手段糖尿病患者胰岛β细胞功能均进行性丧失，其原因可能有糖毒性作用，线粒体功能障碍和糖脂共同毒性作用。糖尿病时胰岛β细胞数量明显减少！152型糖尿病:

胰岛细胞功能渐进性衰退年数020406080100-细胞功能(%)109876543210123456细胞功能衰退可作为一种程序成为DM演变过程的一部分。由基因决定。在发病前约10年细胞功能已经开始下降16细胞功能衰退是DM演变过程的一部分！细胞功能越差，血糖易波动，不稳定！用人为的因素干预细胞功能衰退的进程

—生活方式的干预

—避免促泌剂滥用

—适时应用胰岛素172-型糖尿病：

病程演变中胰岛素应用的意义初诊时应用—恢复胰岛细胞功能促泌剂前应用—延缓残存胰岛细胞功能衰退促泌剂后应用—激素替代疗法18伴严重高血糖的新诊2-DM患者经短期胰岛素强化治疗能使血糖长期理想控制。B细胞功能改善，尤其是第一时相恢复可能得益于血糖的下降。DiabetesCare27:2597-2602,200419可能机制当B细胞与高浓度葡萄糖相对短期接触后发生可逆性功能缺陷—“葡萄糖失敏感性”。

FBG>5.6mmol/L，胰岛素一相分泌减少

FBG>6.4mmol/L，胰岛素一相分泌消失一旦高血糖状态缓解，葡萄糖刺激的胰岛素分泌在数量和质量上得到改善。20糖尿病治疗过程中贯穿保护胰岛细胞功能的意识选择理想胰岛素剂型，构建“生理胰岛素曲线”特殊情况下胰岛素的灵活应用21主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案22

药用胰岛素种类来源

动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素人胰岛素

半生物合成人胰岛素

基因重组人胰島素胰岛素类似物

23四、药用胰岛素种类超短效速效胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素中效胰岛素锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin24临床常见胰岛素品牌（诺和公司）人胰岛素诺和灵®R（生物合成人胰岛素）成份：可溶性中性人胰岛素

诺和灵®

N（精蛋白生物合成人胰岛素）成份：低精蛋白锌胰岛素混悬液

诺和灵®30R（精蛋白生物合成人胰岛素（预混））成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。

诺和灵®50R

（精蛋白生物合成人胰岛素（预混））成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。

25临床常见胰岛素品牌（诺和公司）胰岛素类似物商品名：诺和锐成份：门冬胰岛素

商品名：诺和锐

30

成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素

商品名：诺和平成份：地特胰岛素

特充装置

特充是一种预填充型胰岛素注射装置。

目前采用特充®装置的胰岛素品种有诺和锐30、诺和锐、诺和平、诺和灵®R、诺和灵®N、诺和灵®30R。26其他品牌胰岛素美国礼来公司：优泌乐、优泌乐25/75、优泌林30/70、优泌林R等。法国安万特公司：来得时甘精胰岛素笔芯等东宝笔（中国通化东宝公司）：甘舒霖R、甘舒霖30/70、甘舒霖N、甘精胰岛素等。甘李药业公司：重组甘精胰岛素（长秀霖）27胰岛素制剂的作用时间作用类别胰岛素类型注射途径胰岛素作用时间(h)注射时间起效高峰持续超短效Aspart皮下注射5min1h2～4h餐前即刻短效普通胰岛素诺和灵R皮下注射0.5h2～4h4～8h餐前15～30min中效中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)诺和灵N皮下1h4～10h10～16h早餐或晚餐前30min～1h长效鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)皮下6～10h16～18h30～36h早餐或晚餐前1h预混效诺和灵30R诺和灵50R诺和灵70R皮下早餐或晚餐前15～30min28胰岛素制剂的作用时间

短效 诺和灵R注射途径皮下注射胰岛素作用时间(h)起效0.5h 高峰2～4h持续4～8h注射时间餐前15～30min2930胰岛素制剂的作用时间

超短效 Aspart注射途径皮下注射胰岛素作用时间(h)起效5min-15min高峰1h持续2～4h注射时间餐前即刻31速效胰岛素类似物Aspart：诺和锐将胰岛素B链上28位脯氨酸替换成门冬氨酸而成

与锌离子亲和力较低，吸收快，代谢快，作用时间短32诺和锐与人胰岛素作用时间对比02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度诺和锐常规人胰岛素时间（小时）

起效时间：5-15min

达峰时间：40-50min

最大作用时间：1-3h

持续时间：3-5h33胰岛素制剂的作用时间

中效 注射途径皮下注射胰岛素作用时间(h)

起效1h高峰4～10h持续10～16h注射时间早餐或晚餐前30min～1h34胰岛素制剂的作用时间

长效 鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)注射途径皮下注射胰岛素作用时间(h)

起效6～10h高峰16～18h持续24h注射时间早餐前1h或睡前35超长效胰岛素类似物Detemir：在B链29位上增加C14脂肪酸的侧链去掉B链30位苏氨酸与血液或靶组织中的白蛋白结合，延长半衰期36胰岛素制剂的作用时间

预混效 诺和灵３０R诺和灵５０R注射途径皮下注射胰岛素作用时间(h)起效0.5h 高峰４～１２h持续１０－１６h注射时间餐前15～30min37预混型人胰岛素(诺和灵

30R或诺和灵50R每日注射两次诺和灵®

30R或50R(瓶装或笔芯)诺和灵®

30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵®

30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分38预混胰岛素不能模拟基础和餐时生理分泌39预混型胰岛素类似物超短效胰岛素类似物与鱼精蛋白结合的超短效胰岛素类似物预先按照一定的比例混合：诺和锐30诺和锐50诺和锐70很好地模拟了生理性胰岛素分泌！40主要内容胰岛素的一般知识胰岛素应用的理念胰岛素剂型介绍治疗方案412型糖尿病的治疗

胰岛素与口服制剂的联合应用

补充治疗42起始治疗

优点

缺点预混胰岛素类似物预混人胰岛素基础胰岛素速效胰岛素符合基础及进餐需要，血糖控制好，餐时胰岛素吸收快,一天只注射两次，低血糖发生率低可以满足基础及进餐时胰岛素需要，大多数时间血糖可以控制可以控制餐间及夜间血糖，低血糖发生率低快速吸收，良好的餐后血糖控制午餐血糖没有基础-餐时治疗方案控制得好可溶性成份吸收慢，餐后血糖不理想，常有低血糖发生没有短效成份，餐后血糖控制不佳空腹血糖水平高，需要每天注射三次目前没有统一的起始治疗方案2型糖尿病:起始治疗43胰岛素补充治疗口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前中效或长效

空腹血糖↓满意后白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH联合口服降糖药改善晚餐后血糖(每日>2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂)44口服药失效后胰岛素的起始方案加用每日1次NPH或长效胰岛素类似物优点：方便，易于接受缺点：血糖控制不如２次注射预混胰岛素类似物；每日2次预混胰岛素类似物满足以上所有要求45随着病情的进展，大多数患者将需要通过胰岛素治疗来适时启用基础胰岛素可以简便地模拟生理胰岛素分泌，减少低血糖事件达到血糖控制目标并保持A1C达标中国糖尿病防治指南2004版DiabetesCare2006,29(8):1963-72

PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123946型糖尿病胰岛素补充治疗继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变

晚餐前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素NPH(如诺和灵®N)必要时早晚各一次中效诺和灵®

N(中效)(特充、瓶装,笔芯)2型糖尿病胰岛素补充治

疗-继续口服降糖药物治疗，原口服药剂量不变-从早餐前或晚餐前0.1-0.2u/公斤体重预混胰岛素(如诺和灵®30R、50R或诺和锐30)开始

482型糖尿病胰岛素补充治

疗

如果必要，每

3-4天增加剂量2-4u血糖控制空

腹血糖小于6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于8.0mmol/L

日胰岛素需要量

>30-36u，

停止口服降

糖药

，采用胰岛素替代。2型糖尿病的胰岛素替代治疗理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症50

替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:两次早晚餐前诺和锐30或预混胰岛素三次注射法R，R，R+N或诺和锐，诺和锐，诺和锐＋长效类似物四次注射法R，R，R，N或长效胰岛素泵治疗51胰岛素强化治疗初始剂量的确定按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位开始。国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重52胰岛素强化治疗一日量分配

早餐多

中餐少

晚餐中量

睡前小RI25~30%RI15~20%RI20~25%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射早餐前追加20%,

中餐前和晚餐前各15%

睡前10%(可少量进食)53胰岛素治疗方案的调整调整幅度：

每次调整2~4u，全日调整<10u增加睡前剂量时应考虑空腹与餐后的关系除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u54胰岛素给药方法皮下注射肌肉注射静脉输注胰岛素泵输注其他研究中的给药方式（粘膜吸收、肺吸入、口服等）55目前短效胰岛素治疗的问题皮下注射起效时间慢作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高餐前30分钟注射胰岛素依从性差临床需要起效更快的胰岛素制剂——速效胰岛素类似物56促泌剂继发性失效后：

胰岛素替代疗法两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法R，R，R+N/R，R，R

长效胰岛素类似物（早/晚）四次注射法R，R，R，N/R+N，R，R，N57两次早晚餐前预混胰岛素早餐午餐晚餐睡前（10：00）午餐上午

下午

夜间

30R30R58三次注射法：

R，R，R，早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRR

59三次注射法：R，R，R+N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐上午下午夜间RRR

NPH60三次注射法：R，R，R，长效胰岛素类似物早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间

R

RR

Glargine61四次注射法：

R，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRRNPH62四次注射法：

R+N，R，R，N早餐午餐晚餐睡前（10：00）早餐

上午下午夜间RRR

NP