机械通气的负面效应

第三只眼睛看机械通气

——机械通气的负面效应机械通气的目的（一）机械通气的生理目的1.支持或维护肺部的气体交换：①维持正常肺泡通气，使PaCO２和pH保持在正常范围。*例外:如降低颅内压可进行过度通气疗法。*急性或慢性呼衰时，可允许PaCO２升高(允许性高碳酸血症)。②维持正常动脉血氧合，使PaO２、SaO２和CaO２保持在能接受的范围，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。机械通气的目的2.增加肺容量：①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。②增加功能残气量（FRC）：ARDS时使用PEEP维持和达到FRC的增加。3.减少呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。机械通气的目的（二）机械通气的临床目的1.纠正低氧血症。2.治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复PaCO２至正常范围。3.缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群的疲劳。机械通气的目的（二）机械通气的临床目的5.手术麻醉过程中，ICU的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。机械通气的适应证（一）预防性通气治疗预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：1.发生呼吸衰竭高度危险性的患者①长时间休克；②严重的颅外伤；③严重的COPD患者腹部手术后；④术后严重的败血症；⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。2.减轻心血管系统负荷①心脏术后；②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后机械通气的适应证（二）治疗性通气治疗*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；*不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。负面效应人机对抗（1）患者呼吸中枢输出的敏感性增加增加化学感受器的刺激增加对通气的需求增加呼吸肌负荷疼痛、焦虑等精神因素与病人呼吸系统相关的异常人工气道故障气道痉挛分泌物增加或潴留并发气胸、肺水肿、肺栓塞或腹胀等。人机对抗（2）人机对抗（3）机械通气各环节出现异常脱机系统漏气通气回路故障供氧流量不足呼吸机本身支持不足（如通气激发、提供的吸气流速、潮气量、吸气压、呼吸机本身的通气阻力等）对气道和呼吸系统的影响气压伤\容积伤\萎陷伤\生物伤与气道相关的损伤通气过度\不足呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张气压伤气道压过高导致的张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体）平台压不宜超过30~40cmH2O肺泡和周围血管间隙的压力梯度增大，导致肺泡破裂，形成肺间质气肿气体沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周边间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔容积伤二十世纪90年代初，临床和实验研究均发现高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，因此认为气压伤实质上为容积性肺损伤，其形成主要与过大的吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮的过度牵拉有关常见表现气胸：肺大疱病人易出现纵隔气肿皮下气肿气腹腹膜后气肿动静脉气体栓塞萎陷伤ALI或ARDS时，呼气末肺容积明显减小，肺泡和终末气道的周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，由于此时肺组织病变的不均一性，在局部扩张的肺泡和萎陷的肺泡之间产生很强的剪切力也可引起严重的肺损伤。肺生物伤气压伤、容积伤、萎陷伤均可激发肺的炎性反应在ALI的发展中起作用气胸机械通气患者并发气胸的临床表现张力性气胸：临床症状：气道压力升高（突然、进行性）低氧血症低血压或循环衰竭、呼吸窘迫体征：呼吸音胸部X片特点：皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能呼吸机引起皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当气管切开引起皮下或纵膈气肿气道密闭不佳皮肤缝合过紧气管切开切口过低纵膈软组织受损气管和邻近组织损伤气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通诊断：X线造影，纤支镜＋临床表现喉损伤多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧过度通气诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析→PaCO2↓通气不足病人因素：分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位机械通气参数设置不合理诊断依据血气分析→PaCO2↑或PaO2↓氧中毒病因：长时间高浓度吸氧发病机制高浓度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质病理改变早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化病理生理：弥散障碍，肺不张→PaO2↓氧中毒的临床表现呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛肺部体征：无特殊血气分析：类似ARDS肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出呼吸机依赖定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不当导管或套管滑脱导管扭曲或被压扁气囊滑脱或脱垂皮下气肿误吸气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘肺不张分泌物或痰栓堵塞导管进入单侧支气管氧中毒肺泡表面活性物质减少N2被O2代替而导致吸收性肺不张呼吸机相关性肺炎呼吸道与全身防御机制受损“误吸”口咽部定植菌胃内容物的反流、胃和十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌气溶胶污染器械或不严格的无菌操作感染气道局部细菌生物被膜形成对其它方面的影响对循环系统的影响：低血压正压通气致胸腔压力升高静脉回流减少心脏前负荷降低心排出量降低血压下降气道平均压和PEEP过高可明显加重这一过程低血容量、心功能不全、麻醉镇静药物等亦与机械通气病人的血压下降有关对循环系统的影响：心律失常通气不良心肌缺血其它因素：

代谢紊乱

药物，如儿茶酚胺、茶碱

恐惧、焦虑、疼痛等心理因素

吸痰：刺激气道、血氧下降

对消化系统的影响：胃肠胀气原因气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸气囊封闭不严卧床不活动使肠蠕动减少临床表现：上腹部胀气对消化系统的影响：消化道出血原因应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血对消化系统的影响：肝功能损害原因膈肌下降腹压升高门脉淤血严重缺氧营养不良能量摄入不足胃肠消化吸收功能障碍能量消耗、分解代谢增加对肾功能影响