应激以及与应激相关的心理障碍

应激以及与应激相关的心理障碍第一页，共六十九页，2022年，8月28日HansSelye(1907–1982)1936年，加拿大学者塞里（Selye.H）首次提出应激学说，认为心理应激是“在任一时刻由生活所造成的身体损耗和破坏率”。第二页，共六十九页，2022年，8月28日什么是应激？坎农（Cannon，1925）：个体在暴露于恶劣环境是出现战斗与逃避反应，这时个体处于应激状态。塞里（Selye，1936）：机体受到内外环境刺激时，会发生一系列的非特异性生理改变，表现出特殊的症状群。20世纪50年代，Wolff提出社会生活的刺激，如生活方式或关系的改变、要求不能得到满足等也能引起应激反应。事件------个体的态度、认知水平、应对能力-------应激反应。R.S.Lazarus：20世纪80年代，实际或认识上的“要求——能力”不平衡----------身心紧张状态----------非特异性的生理或心理反应表现。就是说环境刺激威胁到一个人的重要需求和应对能力时,个体产生的一类特殊心理、生理反应。第三页，共六十九页，2022年，8月28日应激的概念stress:机体在各种内外环境因素刺激下出现的非特异性全身反应应激原（stressor）:各种内外环境因素分为三大类:外环境因素内环境因素心理社会因素第四页，共六十九页，2022年，8月28日特性(1)

普遍性与非特异性

躯体:过热\过冷\手术创伤等心理:紧张\恐惧\悲伤等

普遍性蓝斑-交感-肾上腺髓质系统为主的神经内分下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统泌改变及一系列功能代谢的改变非特异性第五页，共六十九页，2022年，8月28日特性(2)

防御性与损伤性并存，并可相互转化防御性:是机体适应变化,保护自身的重要组成部分,可提高机体的准备状态,有利于机体的fightorflight损伤性:过强or持续时间过长的应激原对机体有害,可导致应激性疾病第六页，共六十九页，2022年，8月28日特性(3)应激原需要有一定的强度与时间一种因素要成为应激原,必须要有

一定的强度和时间,但各人的强度和

时间可以有明显的不同第七页，共六十九页，2022年，8月28日应激原的分类按来源分按对个体的影响分外部物质环境挫折内环境冲突心理社会环境强制第八页，共六十九页，2022年，8月28日应激原强度的评估HolmesTH，RaheRH.TheSocialReadjustmentRatingScale.JournalofPsychosomaticResearch,1967,11(2):213-218.LCU（lifechangeunit）:生活变化单位研究生活事件和疾病间的关系生活应激和疾病关系的研究进入了有统计学基础的阶段第九页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/20239第十页，共六十九页，2022年，8月28日低于149分风险程度：一般大约有30%的机会罹患身心疾病。150~299分风险程度：中等大约有50%的机会罹患身心疾病。300分以上风险程度：较高大约有80%的机会罹患身心疾病。分数解释许多中介因素调节着两者之间的关系：包括个体对事件的评价、处理和应对事件、造成的心理应激的能力，社会支持的质与量、个体素质、潜在的疾病、遗传倾向与性格特点等第十一页，共六十九页，2022年，8月28日应激的生理反应第十二页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202312全身性适应综合征

（generaladaptationsyndrome,GAS）第一期：警觉阶段第二期：阻抗阶段第三期：衰竭阶段第十三页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202313第一期：警觉阶段表现为肾上腺活动增强，血压升高脉搏、呼吸加快心、脑、肺和骨骼肌血流量增加血糖增加第十四页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202314第二期：阻抗阶段表现为肾上腺皮质变小淋巴腺恢复正常激素水平恒定(应尽量缩短,去除应激原)第十五页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202315第三期：衰竭阶段表现为较高的皮质醇水平对循环、消化、免疫等系统产生影响机体出现各种疾病可出现应激相关疾病,导致休克\死亡等第十六页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202316应激时机体的功能代谢变化（一）中枢神经系统与应激相关的CNS部位：边缘系统的皮层、杏仁核、海马、下丘脑、蓝斑神经传导、神经递质、神经内分泌的变化蓝斑区：神经元激活，酪氨酸羟化酶活性升高，机体出现紧张、专注程度升高，过度焦虑、害怕、愤怒。HPA轴：适度兴奋有助于维持良好的认知学习能力和良好情绪；过度兴奋或不足可出现抑郁、厌食、自杀倾向第十七页，共六十九页，2022年，8月28日（二）免疫系统神经内分泌变化对免疫系统有调控作用，而免疫系统也对神经内分泌系统具有反向调节和影响。神经内分泌变化对免疫系统有调控作用：急性应激：外周血吞噬细胞数目增多，活性增强，C、CRP等非特异性抗感染的急性期蛋白升高。慢性应激：免疫功能抑制。免疫系统对神经内分泌的调控：病原微生物、抗原等刺激免疫系统激活

抗体、细胞因子、神经内分泌激素第十八页，共六十九页，2022年，8月28日（三）、心血管系统

HR↑CO↑BP↑

血流重分布保证心、脑、骨骼肌的血液供应情绪心理应激，特别是持续的负性情绪因素可促进高血压、冠心病的发生。机制：⑴交感肾（+）持续小动脉收缩BP↑⑵CRH促进交感肾的活性⑶GC持续↑血胆固醇↑⑷GC血管平滑肌C内钠水潴留使平滑肌C对生压素更敏感⑸情绪心理应激激活高血压的遗传易感因素第十九页，共六十九页，2022年，8月28日（四）、消化系统⑴慢性应激食欲减退诱发神经厌食症可能CRH的分泌增加有关⑵部分病人会出现进食增加，成为某些肥胖症的诱因可能与应激时内啡肽、单胺类介质在下丘脑水平升高有关

不同的应激原或同样的应激原作用于不同的机体，应激的反应形式有重要的区别和差异。应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋应激性溃疡儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适心理性应激溃疡性结肠炎第二十页，共六十九页，2022年，8月28日（五）、血液系统⑴急性应激

WBC↑、核左移、血小板↑、粘附力↑、纤维蛋白原↑、Ⅴ、Ⅷ、纤溶酶、AT-Ⅲ↑①非特异性抗感染能力和凝血能力增强②促进血栓和DIC的形成

⑵慢性应激贫血类似缺铁性贫血（单核吞噬细胞系统对RBC的破坏加速有关）第二十一页，共六十九页，2022年，8月28日（六）、泌尿系统⑴CA↑肾血流↓GFR↓尿量↓比重↑水钠排泄↓

RAAS兴奋

ADH↑⑵GRH分泌的规律性被扰乱月经紊乱、闭经第二十二页，共六十九页，2022年，8月28日血浆游离脂肪酸和酮体↑蛋白质分解↑糖异生作用↑葡萄糖利用↓糖原分解↑脂肪分解↑糖异生↑负氮平衡应激性高血糖应激性糖尿代谢率↑能量消耗↑应激原垂体肾上腺皮质激素分泌↑交感神经兴奋儿茶酚胺↑胰岛素分泌↓高血糖素分泌↑生长激素分泌↑

应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化第二十三页，共六十九页，2022年，8月28日应激的心理反应第二十四页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202324心理应激反应情绪反应行为反应焦虑逃避与回避恐惧敌对与攻击抑郁退化与依赖愤怒固着与僵化激情精神活性物质滥用第二十五页，共六十九页，2022年，8月28日2023/2/625

应激源应激中间(介)变量应激反应

社会支持生应对方式心理反应活健康事认知评价行为反应件疾病个性特征生理反应其他因素第二十六页，共六十九页，2022年，8月28日应激与健康的关系第二十七页，共六十九页，2022年，8月28日应激的转归第二十八页，共六十九页，2022年，8月28日影响应激强度的因素应激原应激主体（个体）环境因素强度需要自然环境可预测性认知评价社会环境可控制性人格特点数量和累计作用经历与适应性性质心理防御机制的应用和应对方式功能状态遗传基础第二十九页，共六十九页，2022年，8月28日应激的应对Coping：人们为应付心理压力或挫折，有意识地做出的认知性和行为性努力。功能：情绪指向性——急性期，着重在自身。问题指向性——重组期，着重在于人与环境的关系。第三十页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202330常见的应对方式投身社会公益事业积极参加与拓展业余爱好努力工作或发奋学习寻求外界支持迷信或参加宗教活动主动克制不良情绪反应使用烟、酒或镇静麻醉剂等精神活性物质性活动增加直接攻击或报复自罚、自伤与自杀企图或行为第三十一页，共六十九页，2022年，8月28日2/6/202331心理防御机制与应对策略的特点本身无好坏之分不断习得，强化运用和发展多混合使用因人、因事、因时、因地制宜适度原则第三十二页，共六十九页，2022年，8月28日2023/2/632提高应对技巧长期努力应激时努力积累经验，增强应对能力认知重建建立社会支持系统解决问题认知模式训练策略地混合与交替使用应对方式应对策略和防御方式训练随机应变培养健康的性格、信念、意志和世界观知己知彼培养良好的体魄和爱好及时求助第三十三页，共六十九页，2022年，8月28日应激是多成分构成的复杂过程StessorTransactionResistanceEnergyspentStrainSolutionorslide应激是各种刺激作用于个体，使其生理或心理的内稳态受到干扰时，个体在多因素作用下努力维持内稳态稳定的过程。第三十四页，共六十九页，2022年，8月28日应激相关障碍第三十五页，共六十九页，2022年，8月28日描述性定义指一组主要由心理、社会（环境）因素引起的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：

(1)生活事件和生活处境

(2)社会文化背景

(3)人格特点、教育程度、智力水平及生活态度及信念等

(4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍及各种非心因性精神病性障碍。第三十六页，共六十九页，2022年，8月28日应激相关障碍分类

41应激相关障碍

41.1急性应激障碍

41.11急性应激性精神病

41.2创伤后应激障碍

第三十七页，共六十九页，2022年，8月28日41.3适应障碍

41.31短期抑郁反应

41.32中期抑郁反应

41.33长期抑郁反应

41.34其它恶劣情绪为主的适应障碍

41.35混合性焦虑抑郁反应

41.36品行障碍为主的适应障碍

41.9其它或待分类的应激相关障碍第三十八页，共六十九页，2022年，8月28日国内12个地区精神疾病流行学调查(1982)反应性精神病总患病率为0．68‰现患病率为0.08‰以青壮年发病多见男女性别相近国外研究表明女性多于男性第三十九页，共六十九页，2022年，8月28日一、急性应激障碍（急性应激反应）急性应激障碍常在强烈的精神刺激之后数分钟至数小时起病，大多历时短暂，可在几天至一周内恢复，预后良好，一般在一个月内未缓解者，不做此诊断。第四十页，共六十九页，2022年，8月28日临床表现意识障碍定向障碍注意狭窄言语缺乏条理有自发言语动作杂乱无目的性对周围感知不真切人格和现实解体偶见冲动行为事后部分遗忘第四十一页，共六十九页，2022年，8月28日精神运动性兴奋与抑制表现为不协调的精神运动性兴奋激越，喊叫，过度乱动或情感爆发话多，内容常涉及心因与个人经历部分病人表现为运动性抑制，情感迟钝、麻木，行为退缩，少语少动，近亚木僵状态。第四十二页，共六十九页，2022年，8月28日创伤性经历常因想象、考虑、梦境、闪回(flash-back)、触景生情等多种途径引发个体反复重新体验，而个体则对能勾起痛苦回忆的刺激尽量回避。常伴有失眠、易激惹、注意集中困难，高度警觉和惊跳反应，运动不安等症状.幻觉妄想罕见。第四十三页，共六十九页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断有一个异乎寻常而严重的应激事件作诱因精神症状的发生与应激事件有时间上的紧密联系症状特点；病程一般在一周以内且缓解良好。短暂性精神障碍发作：如妄想阵发，旅途精神病等，此类病人病前常无重大心因，有其特殊的临床表现(如精神病性症状)。第四十四页，共六十九页，2022年，8月28日癔症：癔症常在心因下诱发，因此短期内常难于鉴别，不过癔症的表现更为多样化，带有夸张做作和表演性，暗示性强。结合病前的性格特征和多次发作的病程特点，不难鉴别。

第四十五页，共六十九页，2022年，8月28日典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢第四十六页，共六十九页，2022年，8月28日踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情绪行为恢复正常，但诉不敢晚间外出。诊断：急性心因性反应第四十七页，共六十九页，2022年，8月28日二、创伤后应激障碍(post-traumaticstressdisorder，PTSD)。此病又叫延迟性心因性反应由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。应激源往往具有异常惊恐或灾难性质；如残酷的战争、被强暴、地震、凶杀等，常引起个体极度恐惧、害怕、无助之感。人格特征、个人经历、社会支持、躯体心理素质等是影响病程迁延的因素。发病多数在遭受创伤后数日至半年内出现。第四十八页，共六十九页，2022年，8月28日大多数病人1年内恢复，少数病人持续多年不愈而成为持久的精神病态。社区调查居民终生患病率为1％-14％，高危人群中(战后复员军人，天灾人祸中的幸存人群)患病率则高达3％-58％一般认为女性较男性易患。

第四十九页，共六十九页，2022年，8月28日临床表现反复重现创伤性体验控制不住地回想受创伤的经历反复出现创伤性内容的噩梦反复发生错觉或幻觉或幻想形式的创伤性事件重演的生动体验(症状闪回，flashback)当面临类似情绪或目睹死者遗物，旧地重游，纪念日时，又产生“触景生情”式的精神痛苦第五十页，共六十九页，2022年，8月28日持续性的警觉性增高难于人睡或易惊醒注意集中困难激惹性增高过分的心惊肉跳，坐立不安遇到与创伤事件多少有些相似的场合或事件时，产生明显的生理反应，如心跳加快，出汗，面色苍白等。

第五十一页，共六十九页，2022年，8月28日持续回避表现为极力不去想有关创伤性经历的事避免参加或去能引起痛苦回忆的活动或场所对周围环境的普通刺激反应迟钝情感麻木，与人疏远，不亲切，对亲人情感变淡社会性退缩，兴趣爱好变窄对未来缺乏思考和计划，对创伤经历中的重要情节遗忘等。

第五十二页，共六十九页，2022年，8月28日诊断与鉴别诊断此病在早期常有诊断为急性应激性障碍，因两者症状有许多重叠之处，最大的差异是PTSD常无意识障碍。对近期内曾遭受过重大创伤的个体，其临床表现又符合以上所述的疾病特征者，应考虑PTSD的诊断。第五十三页，共六十九页，2022年，8月28日抑郁症，常无严重的创伤性应激事件，抑郁情绪常较重，常有自责、消极、自杀的言行，情绪有晨重夜轻的变化等而有别于PTSD病人的情绪回避行为。慢性焦虑症对自身健康过于忧虑，躯体主诉较多，甚至有疑病倾向，而常无严重精神创伤史。第五十四页，共六十九页，2022年，8月28日

灾祸反应的处理

PTSD心理社会干预没有现成的金标准或确定的治疗计划没有研究资料提供某种计划可预防PTSD可选择的范例重视健康人而不是病人重视恢复健康而不是治疗疾病第五十五页，共六十九页，2022年，8月28日PTSD

预防一级预防：营救人员参与和训练来自高层领导的支持自愿参与既往经历态度和信念第五十六页，共六十九页，2022年，8月28日PTSD

预防二级预防：危机时的即时反应灾祸现场和医院的活动应首先提供实际帮助维持秩序和安全气氛避免进一步暴露于创伤事件心理汇报（psychologicaldebriefing）第五十七页，共六十九页，2022年，8月28日PTSD

预防三级预防：危机后鼓励采用健康的应对策略早期识别和治疗疾病特别注意保护儿童残疾人精神病人老年人离异者灾害工作者第五十八页，共六十九页，2022年，8月28日PTSD

预防三级预防：危机后建立反馈和共享机制早期识别个案转到干预程序危机后数周到数月：重大精神问题出现应强调特别注意此时患者的需要第五十九页，共六十九页，2022年，8月28日三、适应障碍适应障碍(adiustmentdisorder)是指在可以辨认的日常生活中的应激性事件的影响下，由于易感个性，适应能力不良，个体对该应激源出现超出常态的反应性情绪障碍或适应不良行为，导致正常工作和人标交往受损。第六十页，共六十九页，2022年，8月28日这种障碍的程度一般较轻，持续时间不长(不超过6个月)，随应激事件的消除和应付能力的改善而恢复。病因与发病机制此病的发生是由于心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。个体存有性格缺陷，应付方式单调生硬，既往生活经历不足，个体遭受应激时处于生理功能相对虚弱期就易于产生。第六十一页，共六十九页，2022年，8月28日临床表现适应障碍主要表现为情绪障碍，也可出现一些适应不良行为和生理功能障碍。以抑郁心境为主者表现为情绪不高，对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，可伴睡眠障碍，食欲减退、体重减轻。其程度常较重性抑郁为轻，迟滞现象不明显，有激越性抑郁的特点。第六十二页，共六十九页，2022年，8月28日以焦虑为主症者表现为紧张不安，担心害怕，神经过敏，可有心慌、呼吸短促，窒息感，有的病人则表现为抑郁、焦虑的混合状态。以品行障碍为主症者常见于青少年，表现为一些品行障碍与社会适应不良行为，如逃学、斗殴、偷盗、说谎、物质滥用、离家出走，过早性行为等。也有的表现为情绪和品行障碍共同存在，或仅表现为躯体不适、社会退缩、工作和学习能力受抑制为主的形式。第六十三页，共六十九页，2022年，8月28日诊断有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位(如移民、出国、退休、