明尼苏达心力衰竭生活质量问卷附答案

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷[复制]以下问题是在最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。阅读完每个问题后,在结果的选项上划圈,表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您,在“无”上划圈。

在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响基本信息：[矩阵文本题]*姓名：________________________性别：________________________年龄:________________________住院号[填空题]_________________________________1.您的踝关节或腿出现肿胀？（如果是由于踝关节扭伤或其他原因,导致踝关节或腿出现肿胀，确信不是由于心衰引起,请选“无”。）[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多2.使您在白天被迫坐下或躺下休息？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多3.使您在步行或上楼梯困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多4.使您在家中或院子里工作困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多5.使您离开家出门困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多6.使您晚上睡眠状况困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多7.使您和您的朋友或家人一起做事困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多8.使您做获得收入的工作困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多9.使您娱乐、体育活动或爱好的事情困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多10.使您的性生活困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多11.使您对喜欢的食物也吃的很少？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多12.使您有呼吸困难？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多13.使您疲劳、乏力或没有精力？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多14.使您在医院住院？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多15.使您因就医花钱？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多16.使您因为治疗出现了副作用？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多17.使您觉得自己是朋友或家人的负担？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多18.使您觉得不能控制自己的生活？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多19.使得您焦虑？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对您生活的影响。○无○很少○较少○一般○较多○很多20.使您不能集中注意力或记忆力下降？[单选题]*针对最近一个月(4周)内,您的心力衰竭(心脏状况)对