常见临床危象

常见临床危象

危象不是独立的疾病，是某一疾病在病理过程中所表现的一组急性症候群。多数危象发生都是基础疾病在原有内环境变化急剧加重，诱发因素存在而导致的。一般来说，若能够及时发现，及时治疗，护理得当，危象是可以得到满意的控制的。危象过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术2Contents目录01020304超高热危象高血压危象高血糖危象低血糖危象301PARTONE超高热危象4CONTENTS超高热危象1234概述病因病情评估救治与护理5

1、概述超高热危象：

>41ºC，指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。超高热发热程度发热范围发热热型低热中等热高热超高热37.5~37.9ºC38.0~38.9ºC39.0~40.9ºC>41ºC稽留热弛张热间隙热不规则热6A、肺炎球菌肺炎B、败血症C、疟疾D、流行性感冒☆某些发热性疾病具有独特热型7体温上升期高热持续期退热期疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒甚至寒战大量出汗、皮肤潮湿（体温骤退：血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象）

面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力发热过程及表现超高热8①感染性发热2、病因超高热细菌立克次体全身性感染局部感染病毒寄生虫等如化脓性胆管炎肝脓肿骨髓炎隔下脓肿等9②非感染性发热超高热e、其他，如药物热a、结缔组织病，如系统性红斑狼疮d、热调节失调，如脑炎、中暑高热等b、癌症c、过敏性疾病103、病情评估超高热①病史收集重点是询问引起超高热的可能原因。了解发热的特点②体格检查监测T、R、P、BP的变化，测量时应保持同一测定部位③实验室检查常规、血液生化、微生物学、影像学找原因及诱因114、救治与护理超高热（1）严密观察病情注意观察生命体征、神志、末梢循环和出入量的变化，特别是体温变化观察降温治疗的效果，避免降温速度过快，体温↑39.0℃，应及时给予降温注意观察发热特点及伴随症状，病人大汗、退热时注意有无虚脱现象12超高热（2）降温迅速将体温降至38.5℃是治疗超高热危象的关键！物理降温冰水擦浴32~35℃温水擦浴30~50%酒精擦浴冰敷13超高热温水/乙醇拭浴准备：

温水：32~34℃乙醇：30℃，25~35%头部置冰袋防止头部充血而致头痛热水袋置足底促进血管扩张而减轻头部充血注意事项：1、擦浴过程中，注意观察局部皮肤情况和患者反应。2、胸前区、腹部、后颈、足底为拭浴的禁忌部位。新生儿和血液病高热患者禁用乙醇拭浴。3、以拍拭方式进行，避免摩擦方式，因摩擦易生热。14超高热擦拭顺序：1、双上肢：颈外侧→上臂外侧→手背侧胸→腋窝→上臂内侧→手心2、腰背部：患者取侧卧位，从颈下肩部→臀部3、双下肢：外侧：髂骨→大腿外侧→足背内侧：腹股沟→大腿内侧→内踝后侧：臀下→大腿后侧→腘窝→足跟时间：每侧3分钟15超高热药物降温必须与物理降温同时使用。16超高热（3）加强护理1．饮食护理由于超高热患者消耗大，补充营养、水分有利于机体抵抗力的恢复。给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。2．对症护理（1）物理降温的病人要及时更换敷布、冰袋、经常拭浴降温。（2）皮肤护理：降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止褥疮。（3）口腔护理：注意口腔护理，每日1～2次，保持口腔清洁、防止口腔感染及粘摸破溃。17超高热（4）烦躁、惊厥的病人，可根据医嘱使用镇静剂并注意安全，必要时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。（5）加强基础护理，病人卧床休息，病室保持安静、通风、温湿度适宜；保护心、脑、肾等重要器官的功能；呼吸困难者可给氧气吸入，必要时可气管切开，机械通气。3．心理护理患者体温过高、体力消耗大，易产生焦虑的情绪。这对稳定病情、减少体力消耗不利，应安慰患者、采取有效的降温措施，稳定患者情绪、使体温下降或恢复正常。18超高热（4）积极寻治病因明确细菌感染者，合理选用抗生素高度怀疑某疾病时，可做诊断性治疗对不明原因的高热，进一步评估病情1902PARTTWO高血压危象20CONTENTS高血压危象1234概述病因病情评估救治与护理21

1、概述高血压高血压危象（hypertensivecrisis）：是指高血压病人在某种诱因作用下，血压在短时间内突然急剧升高，收缩压可达260mmHg，舒张压在120mmHg以上，伴头痛、烦躁及神经功能障碍等表现。222、病因病因原发型高血压和继发型高血压，后者包括多种肾性高血压、内分泌性高血压、妊娠高血压综合症，其他如脑出血、头颅外伤等。常见诱因寒冷刺激、精神创伤、外界不良刺激、过度紧张、过度疲劳；应用拟交感神经药；突然停服某些降压药；内分泌失调高血压23病情评估病史：高血压史诱发因素症状与体征：突然性血压急剧升高有急性靶器官损伤表现病变有可逆性高血压3、病情评估24

高血压靶器官急性损害视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡头痛、恶心、呕吐、嗜睡、抽搐、昏迷25

4、救治与护理

监测BP、P、R、神志及心肾功能变化观察瞳孔大小及是否对称观察病情进展及治疗效果尿量<30ml/h，及时处理1、迅速降压降压幅度：血压控制在160-180/100-110㎜㎎

降压速度和降压药的选择：尽快；联合用药原则：尽快降低舒张压高血压2、严密观察病情26

常用药物高血压硝普钠(nitroprussidesodium)☆首选对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，由于扩张血管作用明显，能降低前后负荷和改善左心功能。适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜。过量可出现恶心，呕吐，肌颤，出汗、硫氰酸盐中毒、高铁血红蛋白血症、酸中毒、氰化物中毒；273、加强护理①体位与休息:床头抬高30°，绝对卧床②室内保持安静，光线暗淡③病情需要时吸氧④密切注意神志改变，定时测量血压、心率和呼吸，选择适当的降压药物⑤提供保护性措施，躁动者预防坠床⑥做好心理护理和生活护理，避免诱发因素高血压285、病因治疗去除各种诱发因素，针对病因治疗4、对症护理高血压脑病——降低颅内压，脱水、利尿脑水肿惊厥者——镇静剂注射或灌肠合并左心衰——强心、利尿及扩血管治疗合并氮质血症者——必要时血液透析治疗高血压2903PARTTHREE高血糖危象30又称糖尿病昏迷90%30%55%糖尿病高渗性非酮症昏迷高血糖危象高血糖糖尿病酮症酸中毒（DKA）一、二、31

高血糖DKA是指糖尿病人在应激状态下，由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素↑，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合症。糖尿病酮症酸中毒1PARTONE321型糖尿病病人有自发DKA倾向2型糖尿病病人在一定诱因作用下也可发生DKA

常见诱因：

高血糖1、诱因感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤手术、妊娠、分娩，有时可无明显诱因。332、病情评估高血糖意识障碍前随后出现进一步晚期多尿、烦渴多饮和乏力食欲减退、恶心呕吐，伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中烂苹果味严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷（1）临床表现34

实验室检查：①尿——尿糖、尿酮体强阳性②血——血糖↑，16.7~33.3mmol/L，有时可达55.5mmol/L血酮↑，>4.8mmol/L血气分析，pH↓，代谢性酸中毒，CO2结合力↓血K早期可正常或↓，少尿时可↑高血糖（2）辅助检查35高血糖3、救治与护理③准确记录24小时出入量②采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮①严密观察病情：T、P、R、BP、神志、心电监测020301（1）严密观察病情36高血糖03（2）补液抢救DKA首要关键措施意A议

B

C

①血压正常或偏低，血钠<150mmol/L→生理盐水②血压正常，血钠≥150mmol/L或伴有高渗状态→低渗液③血糖降至13.9mmol/L↓→5%葡萄糖液37高血糖（3）胰岛素应用

小剂量胰岛素治疗，根据血糖、尿糖调节剂量。优点—安全、有效，减少发生低血钾、脑水肿及后期低血糖（4）纠正电解质及酸碱失衡（5）处理诱因和并发症38

高血糖是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，也称高渗性昏迷。多见于老年人。约2/3病人发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。糖尿病高渗性非酮症昏迷2PARTTWO39高血糖1、诱因应激感染高糖摄入药物摄水不足40

临床表现：先有多尿、多饮、多食不明显，失水渐重；随后出现精神神经症状，表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲等；最后昏迷实验室检查：尿糖强阳性，但无酮体或较轻血糖>33.3mmol/L

血钠>155mmol/L

血浆渗透压>350mmol/L高血糖2、病情评估41

（1）严密观察病情：同DKA，还应加强以下观察如有咳嗽、呼吸困难、粉红色泡沫痰、烦躁不安、脉搏加快提示输液过量。与快速大量输液不当有关尿液变粉红提示发生溶血。与补充大量低渗溶液有关随时观察R、P、BP和神志变化，观察尿色和尿量，及时了解有无肺水肿、脑水肿、溶血、休克等症状高血糖3、救治与护理42

输入等渗盐水，快速扩张微循环，补充血容量，纠正血压，容量稳定后低渗盐水缓注。补液量视失水程度而定，滴速视全身及心、脑血管情况，尿量及血生化改变因素而定，防止输液过多、过速导致脑水肿、肺水肿高血糖(2)补液43高血糖（3）胰岛素应用

需要量相对DKA为少。BS降至13.9mmol/L时停止注射胰岛素，防止因血糖下降太快而发生脑水肿。（4）纠正电解质紊乱（5）积极治疗诱因及伴随症4404PARTFOUR低血糖危象45

1、概述低血糖低血糖危象又称低血糖症，是血糖浓度低于正常的临床综合症，病因较多，发病机制复杂。成人血糖<2.8mmol/L可认为血糖过低，但是否出现症状，个体差异较大。46

发病机制血糖降到<2.8mmol/L时，

1.交感神经兴奋—大量儿茶酚胺释放；

2.能量供应不足—大脑皮质功能抑制，皮质下功能异常

表现为中枢神经低糖症状和交感神经兴奋两组症状低血糖2、发病机制47低血糖临床表现的严重程度取决于：1、血糖降低的程度2、低血糖发生的速度及持续时间3、机体对低血糖的反应性4、患者的年龄及原发病等个体差异大缺乏特异性3、临床表现48

低血糖临床表现归纳为两类：交感神经过度兴奋症状：出汗、颤抖、心悸（心率加快）饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、肢凉震颤、血压轻度升高等神经性低血糖症状：精神不集中、头晕、迟钝、视物不清、步态不稳；也可有幻觉、躁动、行为怪异等精神失常表现。甚至张力性痉挛，乃至昏迷、血压下降。49

病情观察昏迷病人的护理抽搐者适量用镇静剂观察生命体征及神志观察尿、便，记录出入量观察治疗前后病情变化低血糖