单纯后路全脊椎整块切除术治疗L5椎体肿瘤阐述

单纯后路全脊椎整块切除术治疗L5椎体肿瘤阐述手术切除是脊柱肿瘤治疗的主要方法。脊柱解剖复杂，肿瘤边界多由重要结构构成，脊髓、神经根、大动脉和静脉等，且肿瘤常与周围重要脏器粘连紧密，这使得在治疗脊柱肿瘤时往往只能采用瘤内刮除或分块切除方式，难以实现肿瘤外科学中广泛切除，出现肿瘤局部污染和播散，极易导致复发和转移，严重影响预后和生存质量。随着脊柱外科新技术、新方法和新材料的不断发展，脊柱原发肿瘤外科分期系统确立，使脊柱肿瘤整块切除成为可能。全脊椎整块切除术已被应用于脊柱肿瘤外科治疗，尤其是针对原发侵袭性、恶性或孤立性转移瘤病灶。相比于分块切除或囊内刮除，TES可显著降低肿瘤局部复发率，并提高患者总体生存期。其中仅采用单纯后路进行TES通常被认为适用于治疗胸椎或上腰椎（L1-L3）椎体肿瘤；而针对下腰椎尤其是L5椎体的TES，由于邻近解剖的复杂和独特性，尤其位于腰椎前凸点时位置较深，很难实施该术式。术中旋出前方椎体的难度大，容易出现大血管、神经根损伤和硬膜囊撕裂，目前主要仍采用分块切除或后-前联合入路的整块切除方式。术前准备及手术方案所有患者均摄腰骶椎正侧位X线片，行髂总动脉或腹主动脉CTA检查或腰椎增强CT扫描三维重建和MRI，转移瘤患者行PET-CT检查。所有患者术前经影像学、病理学明确诊断，行血管造影及术前24h内肿瘤血管造影，确定肿瘤血供并进行术前栓塞。应用WBB分期及Tomita分区评估肿瘤分期并指导手术计划，多学科会诊讨论确认手术方案。手术方法（一）显露后方结构并置钉。全身麻醉后，患者取俯卧位，行L3-S2正中切口，使用自动撑开器将脊柱后方软组织向两侧牵开。选取6枚合适的椎弓根螺钉植入L3、L4、S1双侧椎弓根，并使用2枚骶髂螺钉植入S2骶髂关节，然后行减压手术。将钛棒弯曲至适当的曲度，固定在双侧螺钉上。两侧交替进行提拉，以恢复保持腰骶椎生理前凸曲度及恢复腰椎前凸曲度，相对减少髂骨翼手术操作阻挡和限制。（二）游离并切除病椎。术中采用超声骨刀切除L5后方附件结构和椎弓根。通过自主设计的弧形剥离器沿椎体侧壁向腹侧游离松解双侧腰大肌。在椎体前方与大血管之间填充若干纱布，以确保安全离断L4-5、L5S1椎间盘及前纵韧带，避免损伤前方大血管。当上下间隙椎间盘彻底离断、双侧腰大肌完全游离后，选择肿瘤骨破坏更严重的一侧旋出病椎，然后从对侧推动翻转L5椎体，适当牵拉开上下腰神经根，完整取出椎体（图1）。图1

单纯后路全脊椎整块切除术治疗L5椎体肿瘤示意图A行单纯后路enbloc术时显露腰椎后方结构，离断L5双侧椎弓根并切除后方结构，安装固定钛棒B患者在俯卧位时腰椎前凸曲度变大，通过钉棒提拉以恢复腰椎原有的前凸曲度C病椎上下椎间盘被完全离断后与上下椎体分离，同时进行钉棒提拉，以神经剥离子保护脊髓神经，用神经拉钩将L4、L5神经根往上下端充分游离，将肌肉往侧方牵拉、松解、剥离，同时行钉棒提拉，创造手术空间，缓慢旋转取出病椎D完整取出病椎后，用人工椎体或钛网重建前柱，上横联装置加固（三）前柱重建及处理。所有患者均采用钉-棒系统联合人工椎体或钛网（填充自体骨或人工植骨）重建脊柱稳定性，以保持脊柱整体稳定和平衡。上、下两端垫片角度的选择根据术前站立位腰椎前凸曲度确定。使用含顺铂的蒸馏水冲洗浸泡可能的肿瘤残留污染区域。放置引流管，仔细止血后常规闭合创面。五、术后处理及随访所有患者术后3~4周内卧床，随后在定制的腰椎支具保护下进行活动至少6个月。根据肿瘤病理诊断给予辅助治疗，如双膦酸盐、地诺单抗、化疗及放射治疗等。术后常规摄腰椎X线片以评估内固定位置及腰骶椎稳定性。术后2年内每6个月复查，如局部控制满意，后可每年门诊随访一次。复查时进行腰椎X线、增强CT和（或）增强MR检查，转移瘤患者需行PET-CT检查。六、评价标准（一）肿瘤学。L5肿瘤患者术前均行穿刺活检病理学检查以明确肿瘤病理类型。通过增强MRI判断肿瘤局部复发情况，转移瘤患者每年需要进行PET-CT检查，对全身情况进行评估。（二）影像学评价。术后通过复查时进行腰椎X线片、增强CT和（或）增强MR检查，评估内固定位置及腰骶椎稳定性、骨性融合和肿瘤局部控制情况。内植物移位的标准：测量过程中钛网或人工锥体下沉>3mm。记录测量患者腰椎前凸角（L1~S1，L4~S1）变化：L1~S1前凸角，L1上终板与S1上终板的夹角；L4~S1前凸角，L4上终板与S1上终板的夹角。（三）感觉及功能评价。根据JOAs评价术前和术后神经功能状态及腰腿痛情况。JOAs改善率计算公式：改善率通常采用的疗效判定标准：改善率为100%为治愈，改善率>60%为显效，25%~60%为有效，<25%为无效。肿瘤学结果一、单纯后路与后-前联合入路TES比较。相较于后-前联合入路，单纯后路L5椎体肿瘤TES术有一定难度。腰骶椎前凸程度较大，椎体位置较深，同时有髂骨翼的阻挡为暴露和切除椎体及椎旁肿块增加了难度。由于L5是最大的椎体，L4和L5神经根或硬脊膜在椎体肿瘤被剥离和旋出时很可能受损。单纯后路TES切除L5椎体肿瘤具有很大风险，后-前联合入路仍作为L5椎体肿瘤TES术首选。后-前联合入路L5椎体TES有其明显缺点。增加手术时间和出血量，其前路手术操作也可能对腹膜造成不必要损伤，可能导致腹部感染或肠道损伤等并发症。单纯后路L5肿瘤TES术可有效地避免联合入路术式引起上述并发症。L5椎体肿瘤单纯后路TES的技术要点。相较于其他位置，如胸椎与上腰椎（L1~L3）的TES术，俯卧位会显著增加腰椎前凸角度，无论是远端还是近端[20,21]。此外后路手术时伴随腰部肌肉与棘突、椎板和小关节突的分离使腰椎前凸进一步增加。在术中应用椎弓根螺钉和钛棒的适度提拉来恢复并保持腰椎前凸角度，可减少髂骨翼对手术的阻挡效应。恢复腰椎生理前凸还有利于人工椎体或钛网的放置，并有效防止其向前滑移。根据椎体大小，充分游离松解椎体肿瘤侧的L4、L5神经根，在牵拉神经根时获得二者之间更大的空间，足以使肿瘤旋出。骨巨细胞瘤相较于其他病理类型肿瘤常因侵蚀溶骨破坏而发生不同程度椎体压缩性骨折，椎体高度丢失从而更加容易分离与取出；女性患者因其骨盆构造的特殊性，其L5椎体位置相对双侧髂嵴较高，遮挡效应较小，更容易于L5椎体肿瘤取出。L5肿瘤单纯后路TES综合治疗。脊柱肿瘤的治疗应是在外科手术的基础上辅以包括化疗、放疗、靶