临床药物治疗学-精神病的药物治疗

临床药物治疗学——精神病的药物治疗、精神分裂症二、焦虑症三、情感性精神障碍一、精神分裂症【药物治疗原则】.药物选择原则.单一药物治疗原则.换药与合并用药原则.缓慢加减药物剂量与安全原则.个体化用药原则.早发现、早治疗原则.全程治疗原则【药物治疗机制】抗精神病药根据作用机制可分为第一代和第二代抗精神病药物。第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）第二代抗精神病药物（非典型抗精神病药物）第一代抗精神分裂症药物（典型抗精神病药物）第二代抗精神分裂症药物（非典型抗精神病药物）作用机制阻断中脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路多巴胺D2受体阻断脑内5-HT2受体和多巴胺D2受体代表药物氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、舒必利氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮作用特点以改善阳性症状和控制兴奋、躁动为主；不良反应较明显（锥体外系反应和催乳素水平升高等）对阴性症状的疗效更优；不良反应少；更适用于首发患者、阴性症状明显的患者以及特殊人群【治疗药物选择】幻觉、妄想等阳性症状者——一代或二代，疗效相当淡漠退缩、主动性缺乏等阴性症状者——首选第二代兴奋、激越一一一代或二代+苯二氮（甘卓）类伴有抑郁症状——二代或一代的舒必利、硫利达嗪，也可合用抗抑郁药物伴有躁狂症状——首选二代，或合用心境稳定剂（碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平）以紧张症状群（木僵状态）为主——首选舒必利复发患者——首选既往治疗反应最好的药物和有效剂量【药物常见副作用及处理】1.锥体外系反应（1）帕金森综合征：用苯海索对抗（2）急性肌张力障碍：用东莨菪碱、地西泮或异丙嗪对抗，缓解后加服苯海索。（3）静坐不能：用普萘洛尔对抗（4）迟发性运动障碍（持续用药几年后）：无有效治疗药物，关键在于预防。用抗胆碱药治疗反使之加重，抗DA药可使之减轻。.过度镇静和嗜睡一般不必处理.恶性综合征（矫枉过正）：一旦发现应立即停药，并给予对症治疗和支持治疗。溴隐亭、胞磷胆碱。.内分泌与代谢不良反应（1）催乳素分泌增加；（2）糖代谢障碍；（3）脂代谢障碍与体重增加。无相应治疗措施，可换药。.自主神经系统反应：抗胆碱能不良反应—-尿潴留—-可用新斯的明1mg肌内注射。抗肾上腺素能不良反应——体位性低血压、反射性窦性心动过速——用去甲肾上腺素、间羟胺等升压但禁用肾上腺素。二、焦虑症——轻性精神障碍【药物治疗原则】.以抗焦虑药物和抗抑郁药物治疗为主.个体化用药原则.小剂量开始用药、剂量逐步递增的原则.换药原则.合并用药原则.缓慢减量原则.全程治疗原则【药物治疗机制】抗焦虑药物是用于减轻或消除恐惧、紧张、忧虑等焦虑症状的药物。苯二氮（甘卓）类药物5-HT1A受体激动药：丁螺环酮有抗焦虑作用的抗抑郁药物B-受体阻断药【治疗药物的选择】1.苯二氮（甘卓）类药物起效快、抗焦虑作用强、对急性期焦虑患者短期使用，一般治疗时间不超过2〜3周，轻症病例可间断服用。苯二氮（H卓）类药物主要不良反应阿普唑仑劳拉西泮易产生耐药性；艾司唑仑长期应用产生依赖性；地西泮停药引起症状复发或戒断症状氯硝西泮2.5-HT1A受体激动药优点：镇静作用轻、较少引起运动障碍、无呼吸抑制、对认知功能影响小；缺点：起效慢，约2〜4周，个别需6〜7周，持续治疗可增加疗效。代表药：丁螺环酮、坦度螺酮3.有抗焦虑作用的抗抑郁药物对精神性焦虑和躯体性焦虑均有较好疗效，且无依赖性。目前有取代苯二氮（甘卓）类的趋势。惊恐障碍患者常伴抑郁症状，治疗时常首先使用抗抑郁药物。抗抑郁药物起效常需1〜2周，故常在治疗初期合用苯二氮（甘卓）类药物。40-受体阻断药对减轻焦虑症伴有的躯体症状如心悸、震颤等有较好疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。三、情感性精神障碍（心境障碍）【药物治疗原则】.个体化用药原则.单一药物治疗原则.小剂量开始用药、剂量逐步递增的原则.换药与合并用药原则.缓慢减量原则.早发现、早治疗原则.全程治疗原则.抗抑郁药治疗过程中应密切关注诱发躁狂或快速循环的可能，对双相障碍的抑郁发作应联合使用心境稳定剂。【发病机制及临床表现特点】主要特征：显著而持久地心境或情感改变临床表现：情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状如幻觉、妄想。发作症状：单相情感发作——抑郁发作或躁狂发作双相情感障碍——抑郁和躁狂交替发作【药物治疗机制】作用机制：增强中枢5-HT能神经和（或）NA能神经的功能。按化学结构分类：三环类抗抑郁药（TCAs）、四环类抗抑郁药、其他类抗抑郁药。根据作用机制分类：5-HT和NA再摄取抑制药（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀选择性NA再摄取抑制药（NRIs）：瑞波西汀选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明单胺氧化酶抑制药（MAOIs）：吗氯贝胺NA能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平【抑郁症治疗药物的选择】各种抗抑郁药物的疗效大体相当，有效率为60%〜80%,应综合考虑临床症状特点、药物作用特点、患者躯体状况和耐受性、既往用药史等选择合适的药物。.伴有明显激越者——可优先选用有镇静作用的抗抑郁药,如帕罗西汀、氟伏沙明、米塔扎平、曲唑酮、文拉法辛、阿米替林、氯米帕明。.伴有强迫症状者一一可优先选用SSRIs和氯米帕明。.伴有精神病性症状者——可优先选用阿莫沙平,不宜使用安非他酮,且往往需要在抗抑郁药的基础上合用舒必利、利培酮、奥氮平等抗精神病药。.伴有明显失眠和焦虑症状者一一宜选用TCAs,也可合用苯二氮（什卓）类。.伴有明显精神运动性迟滞者——选用丙咪嗪、吗氯贝胺为佳。.非典型抑郁者——可选用MAOIs、SSRIs。.伴有躯体疾病者和老年患者——可优先选用安全性高、不良反应少、耐受性好和药物相互作用少的抗抑郁药如SSRIs（但氟伏沙明的药物相互作用较多）、文拉法辛、吗氯贝胺。.既往用药史对复发患者的选药尤其重要：治疗曾经有效、后因减量或停药而导致复发者,用原药大多仍有效；曾经足量足疗程应用仍无效、或充分的维持治疗仍不能阻止复发者,应更换药物。躁狂发作的药物治疗【药物治疗原则】躁狂发作的药物治疗以心境稳定剂为主，必要时可合用抗精神病药或苯二氮（甘卓）类药。遵循个体化用药、小剂量开始用药、剂量逐步递增及全程治疗等原则。【治疗药物的分类】目前疗效比较肯定、临床广泛应用的心境稳定剂有：——锂盐（碳酸锂）——某些抗癫痫药（卡马西平、丙戊酸盐）。具有一定的心境稳定作用的药物：——某些第二代抗精神病药物（氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平）。——其他抗癫痫药（拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁）【治疗药物的选择】.锂盐：锂盐是治疗躁狂发作的首选药，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗，有效率约为80%。临床常用碳酸锂。碳酸锂起效较慢，需连续用药2〜3周才能显效。.抗癫痫药：当碳酸锂疗效不佳或不能耐受时可选用此类药物。目前临床主要使用卡马西平和丙戊酸盐（钠盐、镁盐）。治疗急性躁狂的起效时间约数日至2周，短期疗效与锂盐和抗精神病药相当，且耐受性好。.抗精神病药第一代抗精神病药对躁狂发作有效，对运动性激越的疗效优于锂盐。氯丙嗪和氟哌啶醇能较快地控制躁狂发作的精神运动性兴奋和精神病性症状，且效果较好。第二代抗精神病药中