安全监理用表格汇编(桂建安监理)

安全监理用表格汇编表格以广西地标表格为主，附加其他一些表格组成。监理用表说 明17一、检查记录用表.AL-01AL—10二、处理用表AL—13AL-15,改或停工整改的处理决定并通知整改。三、复查用表AL—12、AL-14和AL-16.以及监理单位的批复。四、安全隐患报告用表表AL-17。用于施工单位置监理单位作出的处理决定不顾继续冒险施工时，监理单位向当地安全监督机构报告.（监理用表） 桂建安监理AL-01建筑工程施工安全管理资料要点检查表工程名称施工单位（或分包单位)检查项目 检查内容项目经理、专职安全员经安全生产考核合格.

检查结果□管理人员持证上岗

专职安全员的配备符合附录一的要求. □项目经理、专职安全员有年度安全培训合格证。 □已建立安全生产责任制，并明确各部门各岗位的安全职责。 □安全生产 有安全生产责任制考核办法，并按规定期限考核.考核结果有记录。 责任制度 企业内部协议、总分包方协议中有安全生产具体指标和要求的条款。 项目的主要工种安全技术操作规程齐全. □安全管理 安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、消防安全制度等 □□制度 各项安全管理制度健全.□施工组织设计

危险性较大的工程（见附录二）编制了专项施工方案，并经具有法人资格的施工单位技术负责人和总监理工程师签字审批;挖工程、高大模板工程(见附录三）的专项方案经专家论证、审查。安全技术 各工序施工前必须进行安全技术交底，有具体的安全技术交底内容。 □交底记录 交底人、受交底人都履行签字（或按手印）手续。安全检查 有公司（分公司）对项目部的检查记录，检查频率符合制度规定。 □记录记录应急预案保险管理其它问题

有项目部定期检查记录，检查频率符合制度规定。 □检查出事故隐患已按要求发出整改通知书，做到定人、定时间、定措 □施整改,整改后有复查记录，整改记录与现场情况符合。新进场工人必须经三级安全教育，有具体的教育内.教育者、受教育 □者都履行签字（或按手印)手续.项目部制定有生产安全事故应急救援预案，有演练记录。 □实施项目总包的,由总包单位统一编制应急救援预案. □办理了意外伤害保险,有交费凭证。 □分包合同中明确了各自的安全生产方面的权利和义务. □总包单位对分包单位的检查有记录。 □检查结论

□1、通过

□2、改进

□3、整改

检查人员签名改进或整改内容如下:检查日期注：“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目,在“□”内,肯（监理用) 桂建安监理AL-02建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

年 月 日工程名称施工单位(或分包单位)深基坑（判断标准见注2)

有专项施有专项施□经施工单位技 □经总监理工工方案术负责人审查程师批准有施工 □有项目技术负 □经总监理工方案责人签字程师批准

人工挖孔桩 □是否需要编制专项施工方案（判断标方案 准见注3）深基坑有专家论证审查书面意见

是□否□□人工挖孔桩有方案

□责人签字

□□□经总监理工□程师批准变形监测 施工方案中有基坑支护变形监测方案

□ 有基坑支护变形监测记录 □井下检测其它问题

人工挖孔桩每日开工前检测井下有毒有害气体，并做好记录。 □现场检查

2m时，按规定搭设临边防护设施.基坑坡度值符合施工方案要求

人工挖孔桩施工时，地面上有专人监护。□不施工时，做好孔洞防护.基坑壁支护方式符合施工方案或施工图 □要求。排水措施

基坑排水措施符合施工方案要求 □坑边荷载

基坑边土方距坑边≥1.2m、土方高□度≤1。5m，坑边无堆放物。

人工挖孔桩挖出的土方距孔口＞1m □人工挖孔桩开挖深度＞人工挖孔桩开挖深度＞10m时有专门向井下送风的设备,≤10m时根据地质情况采取有效措施保证孔内空气符合施工条件。□孔内环境孔内有应急软爬梯，不使用麻绳和尼龙绳吊挂或脚踏井壁凸缘上下.各类电器严格做接零保护和使用漏电保护器(15mA×0.1s)。□孔上电缆架空高度＞2m。孔内照明采用安全矿灯或12伏以下的安全灯.□□其它问题检查人员签名□1、通过□2、改进□3、停用检查结论改进或停用范围如下：检查日期年月日、“方案”栏，先选择“是”或“否”（内打“√”），目“□”内,.(监理用) 桂建安监理AL-03建筑工程模板安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）立杆材质

□木□钢管

标准层高 m资料检查

高大模板（判断标准见注2）□有专项方案方案 有验算果

经施工单位技术负 责人审查

经总监理工程师批准

高大模板工程经专家论证,有书面审查报告（非□高大模板不填此栏)。拆模其它问题

有拆模申请 □

有混凝土试压报告 □现场检查立杆稳定 底部不垫砖及其它脆性材料水平拉结

□ 扣件式钢管立杆采用对接，木□材立杆无接长使用现象.剪刀撑□竖□整体稳定

有底座和垫木,并设置扫地杆。□满堂红模隔2m高设一道水平拉结 □

直 沿纵横两向布置，从边向内每隔4排立杆方 道.向水 高度大于4m的支架,周平 边向内每隔4排立杆,从□方 上向下每隔2步设一向 道。采用泵送混凝土时,有保证模板支撑系统整体稳定的措施. □荷载堆放拆模作业 设置警戒区其它问题

模板上荷载堆放均匀，未超过方案规定。 □□ 无未拆净的悬空模板 □高度≥2m的作业有可 □靠立足点□1、通过□

□2、改进□

□3、停用□

检查人员签名检查结论改进或停用范围如下：

检查日期年 月 日注:1内,（监理用表） 桂建安监理AL-04建筑工程高处作业安全要点检查表工程名称施工单位（或分包单位）

资料检查

分批次查验 □有生产许可证、产品合格证、检测报 □告有安全防护用品发放记录,签字手续完备。 □现场检查作业人员均按规定正确佩戴安全帽 □高处作业人员均按规定使用安全带 □安全网

□绑扎牢固、网面无明显破损。□

出入口、地面通道上部安装防护棚。防护棚为落地式双层结构。 □楼梯口和梯段边安装防护栏杆 未砌筑墙体的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆。 □阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，安装防护栏杆。物料提升机与建筑物之间的运输通道的两侧边，安装防护栏杆。 □水平边长＜50cm,可用竹、木等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动。□方向50cm≤边长＜150cm,采用混凝土板内的钢筋网作为防护网. □□洞口边长≥150cm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网。 竖直落地式竖直方向的洞口用固定栅门或防护栏杆防护下设挡脚板。方向□洞口 电梯井内每隔两层并最多隔10m设一道平网。绑扎圈梁、挑梁、挑檐、外墙、外柱等钢筋时搭设操作平台. □其它问题

浇注、砌筑离地2m以上的框架、过梁、雨篷、墙体时,应搭设操作平台。 □□□1、通过□检查人员签名2、改进□3、停用检查结论改进或停用范围如下：检查日期年月日注：1、“检查结论”栏仅选一项并在选项的“□”内打“√”;内,.(监理用) 桂建安监理AL-05建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表工程名称脚手架类型

□落地式□悬挑式 设计搭设高度H资料检查

施工单位搭设单位

m 已搭设高度 m落H＞地式

方案

经施工单位□ 技术负责人 审查经总监理工

H≤24m 有方案

经项目技术负责人审查 □经总监理工程结果方案有专项

□ 程师批准 □经施工单位

师批准 □经项目技术负悬挑式

方案

技术负责人 审查

卸料平台

有专项□

责人审查 □验收单

分段验收

有验算结果 □

经总监理工程师批准 □人员签名 □

方案量化内容

经总监理工程师批准 □□人员其它问题

登高架设作业人员人，持证上岗人。现场检落 基础平整、夯实、不积水。 □

悬挑梁安装符合设计要求 □立杆基础地有底座和垫木并符合要无悬空杆。 □式 有纵横向扫地杆并符合要求。 □

悬挑式

立杆底部固定牢固、支座稳固。□不固定在水平杆上。连墙件

24m≤H≤50m

采用刚性拉结三步三跨

□ □

三步三跨，柔性拉结须设顶撑 刚性拉结，二步三跨。 首层和作业层满铺脚手板 架体封闭12m10m设置一道安全平网。 两端设置且净间距≤

密目式安全网张挂高度高于作业面。2m □作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空隙已满辅脚手板 □剪刀撑

15m。

□ H＞24m,全高全长连续设置 □架体稳定 架体自成体系

模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架. 卸料平台自成受力系不与脚手架连接。 杆设置检查结论

在立杆与纵向水平杆交点处必须设置,并且无缺漏。□1、通过 □2、改进 □3、停改进或停用范围如下：

□检查人员签名检查日期检查日期年月日1,仅选一项并在选项的“□”内打“√"；其余栏目，在“□"内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。（监理用表） 桂建安监理AL-06建筑工程竹脚手架安全要点检查表工程名称施工单位

资料检查

设计搭设高度H

已搭设高m度方案验收单

有专项搭拆方案分段验收

经施工单位技术负责人审查 □人员签名 □

经总监理工程师批准 量化内容 人员 登高架设作业人员人，持证上岗人。其它问题材质

现场检查竹杆采用4年以上楠竹，不使用青嫩、枯黄□或者有裂纹、虫蛀竹杆。

立杆、纵向水平杆、剪刀撑斜杆有效部分□的小头直径≥75mm。对小头直径在60mm以上不足90mm的竹杆，横向水平杆有效部分的小头直径≥90mm。

□ □采取双杆合并使用的办法。立杆基础连墙件

设置纵、横向扫地杆。最大间距是三步三跨首层和施工作业层满铺脚手板

设有垫木。垫木宽200mm，厚50～60mm。 □无悬空杆 □采用柔性拉结时拉筋与顶撑配合使. □密目式安全网张挂高度高于作业面。2m □架体封闭 中间每隔12m满铺一层脚手板，或每隔设置一道安全平网。

作业层脚手架内侧与建筑物楼板之间的空□ □隙已满铺脚手板杆设置剪刀撑其它问题

在立杆与纵向水平杆交点处设置，并且无缺漏。 全高全长连续设置 不使用单排竹脚手架 □模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上。 □检查人员签名□1、通过 □2、改进 □3、停检查结论改进或停用范围如下：检查日期年 月 注：1、“检查结论”栏,仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目,在“□”内，肯定的打“√",否定的打“×”；缺项的留空不填。2、本表只限用于建筑高度低于20m的村镇工程。:《建筑安装工程安全技术规程（195652529次会议通过）(监理用表）桂建安监理AL—07建筑工程施工现场临时用电安全要点检查表工程名称总容量kW施工单位进线截面mm2资料检查方案 5台及以上设备或总容量在50kW □5台以下设备或总容量在□经过 □及以上有设计并符合规范要求 50kW以下有措施 审批验收单 人员签字 □ 内容量化 □测试报告接地电阻至少每月测试一次.工作接地≤4Ω，重复接地≤10Ω，防雷接地≤30Ω。□人员其它问题

电工人，持证上岗人.现场检查最小安全操作距离大于:1kV以下外电防护4m;1~10kV6m；35~110kV8m

达不到最小安全操作距离时，采取□有效防护措施并悬挂警告牌。□防护设施与外电线路之间的最小安全距离大于:10kV以下1。7m;35kV,2m.在施工现场专用的中性点直接接地的电□PE线由工作接地线、配电室或总漏□力线路中，采用TN-S接零保护系统。 电保护器电源侧零线引出。接零 电气设备不带电的金属外壳和配电箱体□PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线. □与接地

与PE线做电气连接.PEN线不混接

与电气设备连接线截面≥2.5mm2□ PE线不少于3次重复接地 □做防雷接地的设备，PE线应同时做重复接地,接地电阻值≤10Ω。 □使用总配电箱、分配电箱、开关 □总配电箱和开关箱装设漏电保护器且参□三级配电箱三级配电. 数匹配.二级保护

漏电保护器安装在配电箱、开关 □开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电 □箱隔离开关的负荷侧。 流≤30mA,额定漏电动作时间＜0.1S。□分配电箱与开关箱水平距离≤30m，开关□照明

制。动力、照明开关箱分设。 箱与固定式用电设备水平距离≤3m。配电箱内的电器安装在金属或非 □箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作并防雨. □木质阻燃绝缘板上 箱内分别设置N线和PE线端子板。熔断器的熔体符合规格,不用铝、铜等其它金属丝代替。 □规定的安全电压照明。隧道、高温、潮湿等特殊场所使用规范□电器、灯具的相线经过开关控制 □规定的安全电压照明。架空线路设在专用电杆上。线路设有短路保护和过载保护。 □电缆线路 采用五芯电缆，埋地或沿墙壁、电杆设置，用绝缘子固定，穿越建筑物加套管。 □其它问题

□ □ □ 检查人员签字1、通过 2、改进 3、停用检查结论改进或停用范围如下：

检查日期年 月 日1否定的打“×”；缺项的留空不填。2、依据标准:《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46—2005（监理用) 桂建安监理AL—08建筑工程物料提升机安全要点检查表工程名称提升机工程名称提升机□龙门架□井字架设计安装类型□高架机□低架机高度Hm 已安装高度 m资料检查产品 提升机有产品合格证，生产厂家有生产许可证. □方案 有拆装方案，并制定了安全施工措施。

□ 已审批签字 □验收单

人员签字 □低架机基础砼强度不低于C20 □

内容量化 □高架机分段验收 □资质 安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质。 □人员 安装作业人员人,持证上岗人。其它问题现场检查高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂 □□基础 使用要求□

司机人，持证上岗人排水良好,不积水。 □低 圆股钢丝绳直径

□ 高 使用附墙架 □架体□架 20m及以下，1组；21～30m，2组.□拉结机同一水平面对称设置，架体有横向缀件上极限限位器灵敏可靠，吊篮越程≥3m。 □安全 断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、 □

架 自由高度≤6m □机 不与脚手架连接 □高架机还需要有下极限□装置 上料口防护棚符合要求。停靠装置与吊篮安全门联

限位器、缓冲器、超载限□ 制器和通讯装置.传动 滑轮与架体、吊篮刚性连接系统 钢丝绳有过路保护装置楼层 独立搭设,不与脚手架连接

提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。 □钢丝绳未达到报废标准 □不使用倒顺开关 □通道 使用钢管搭设，不用木杆接长。 □其它问题

电气系统

接地电阻≤10Ω □□检查 1、通

□2、改进

□3、停用

检查人员签名结论 改进或停用范围如下：

检查日期年 月 日注：1、“提升机类型”栏，在选项的“□"内打“√”;“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。2、高架机指提升高度在31~150m的物料提升机。3、依据标准：《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88-92。（监理用) 桂建安监理AL-08建筑工程物料提升机安全要点检查表工程工程名称□龙门架□井字架施工单位安装单位设计安装m已安装高度m类型 □高架机 □低架机 高度H资料检查产品 提升机有产品合格证,生产厂家有生产许可证。 □方案 有拆装方案，并制定了安全施工措施。

□ 已审批签字 □验收单

人员签字 □低架机基础砼强度不低于C20 □

内容量化 □高架机分段验收 □资质 安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质。 □人员 安装作业人员人，持证上岗人。其它问题现场检查高架机的基础埋深与做法符合设计和出厂 □□基础 使用要求□

司机人，持证上岗人排水良好,不积水. □低 圆股钢丝绳直径≥9。

□ 高 使用附墙架 □架体□架 20m及以下，1组；21~30m，2组.□拉结机同一水平面对称设置，架体有横向缀件上极限限位器灵敏可靠,吊篮越程≥3m。 □安全 断绳保护装置、楼层安全门、吊篮安全门、 □

架 自由高度≤6m □机 不与脚手架连接 □高架机还需要有下极限□装置 上料口防护棚符合要求.停靠装置与吊篮安全门联

限位器、缓冲器、超载限□ 制器和通讯装置。传动 滑轮与架体、吊篮刚性连接系统 钢丝绳有过路保护装置楼层 独立搭设，不与脚手架连接

提升钢丝绳不接长使用并缠绕整齐。 □钢丝绳未达到报废标准 □不使用倒顺开关 □通道 使用钢管搭设，不用木杆接长。 □其它问题

电气系统

接地电阻≤10Ω □□检查 1、通

□2、改进

□3、停用

检查人员签名结论 改进或停用范围如下：

检查日期年 月 日栏,"2、高架机指提升高度在31～150m的物料提升机。3、依据标准《龙门架及井架物料提升机安全技术规范JGJ88—92(监理用表） 桂建安监理AL-09建筑工程塔式起重机安全要点检查表工程名称施工单位最大力矩 t·m 设计安装高度资料检查

安装单位m 已安装高度 m产品 塔式起重机有产品合格证，生产厂家有生产许可证。 □方案 有拆装方案,并制定了安全施工措施。 □ 已审批签字 □验收单

分段验收

□ 人员签字

内容量化

基础砼强度≥C35 □资质人员其

安装单位具有“起重设备安装工程专业承包资质。 □安装作业人员人,持证上岗人。 司机人，信号指挥人，持证上岗人现场检查基础 排水良好,不积水. □

按照出厂使用说明书规定超过m设置附墙架,应安装组， □已安装组。力矩限制器、超高限位器、变幅限位器、行走限位器动作准确。 吊钩保险装置、卷扬机圈筒保险装置灵活牢固。 □吊钩未见施焊,挂绳处断面磨损量未超过原高的10%。 塔吊重复接地电阻值≤10Ω。 □同一施工地点有两台以上的起重机时,保持两机间任何接近部位(包括吊重物)距 □离＞2m,并有防碰撞措施.其它问题□ □ □1、通过 2、改进 3、停用检查结论改进或停用范围如下：

检查人员签名检查日期年 月 日缺项的留空不填。2、依据标准：《塔式起重机安全规程》GB5144-94、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001。（监理用表） 桂建安监理AL-10建筑工程施工机具安全检查要点工程名称工程名称施工单位（检查项目检查内容平刨有护手装置。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器（30mA×0.1s).不使用倒顺开关或闸刀开关.不使用平刨、电锯合二为一的多功能木工机具。锯片无裂纹，锯齿无连续缺齿2个及以上。防护装置齐全有效。外露的机械传动部位有牢固、适用的防护罩。设备外壳有保护接零，开关箱内装设漏电保护器30mA01或闸刀开关。检查结果□□圆盘电锯□□□手持电动工具钢筋机械电焊机搅拌机气瓶

Ⅰ类、Ⅱ类手持电动工具金属外壳保护接零不少于2处。开关箱内设漏电保护器(15mA0.1。 □潮湿场所或在金属架上操作时，不使Ⅰ类工具。 □齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。 □冷拉场地设置警戒区、设置防护栏杆及警告标志。 设备外壳有保护接零开关箱内装设漏电保护(30mA×0.1s).不使用倒顺开关或闸刀开关。 □(30mA0。1。交流电焊机装配二次侧触电保护器。 □交流弧焊机变压器一次侧电源线长度＜5m；二次线选用防水橡皮护套铜芯软电缆，长度。 □操作棚符合防雨、防坠物打击的要. □料斗设有保险挂钩。在料斗下检修或清理料坑时，将料斗提升后用挂钩锁. 设备外壳应做保护接零，开关箱内应装设漏电保护器。 不同类的气瓶之间距离气瓶与明火距离。 乙炔气瓶使用和存放时不平. □设备外壳保护接零处开关箱内应装设漏电保护(15mA×0。1s)。 夯实机扶手绝.作业时，一人扶夯，一个传递电缆，以防止电缆线被夯击。设备外壳有保护接零。开关箱内装设漏电保护器15m×01。 潜水泵 水泵先装在篮筐内再放入水泵直立放. □水泵工作时周围30m内水面无人、畜进. □其它问题

□1、通过 □2、改进 、停用

检查人员签名检查结论 改进或停用范围如:检查日期年 月 日.2、依据标准：《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46—2005(监理用表） 桂建安监理AL-11建筑工程安全防护改进通知书工程名称工程名称:编号:〔〕进字号（)经检查发现,你施工现场安全防护存在以下问题：总监理工程师签名：施工单位接收人签名：（施工单位签收后交建设单位一份）发出日期：年月日签收日期：年月日注:1、本单一式三份,建设、监理、施工单位各一份。2、编号规则：年份+2005编号为〔20051号。（监理用表） 桂建安监理AL—12建筑工程安全防护改进复查申请、批复书工程名称： 编号:〔〕进复字号:(监理单位）/（监督机构）发出的《建筑工程安全防护改进通知书（号）要求改进完毕，请复查。改进情况如下：施工单位项目负责人签名：发出日: 年 月 日

监理单位接收人签名：签收日期： 年 月 日批复意见：（具体填写哪些问题已改进完毕,哪些仍未达标需要继续改进;或已复查合格）总监理工程师签: 施工单位接收人签名：（施工单位签收后交建设单位、监督机构各一份）发出日: 年 月 日 签收日期： 年 月 日监督机构接收人签名： 签收日期： 年 月 日注：1、若改进通知书是监理单位驻现场机构发出,本单一式三份，建设、监理、施工单位各抄送监督机构一份。2、编号规则:年份+2005批复书》编号为〔20051号。(监理用) 桂建安监理AL-13建筑工程安全隐患整改通知书工程名称：工程名称：（)经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：现通知你方必须自年月日时起，停止使用/施工如下设施/工作面：以上存在问题复查合格后方可恢复相关设施/工作面的使用/施工。总监理工程师签名：施工单位接收人签名:(施工单位签收后交建设单位一份）发出日期：年月日签收日期：年月日注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。2、编号规则:年份+流水号,如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患整改通知书》编号为〔2005〕改字1号.(监理用) 桂建安监理AL-14建筑工程安全隐患整改复查申请、批复书工程名: 编号〔〕改复字号（监理单位）本工程已按你单位现场监理机构发出的《建筑工程安全隐患整改通知书（）施工。整改情况如下：施工单位项目负责人签名：发出日期： 年 月 日

监理机构接收人签名：签收日: 年 月 日批复意见:（具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工，哪些未达标需要继续整改；或经复查合格可以恢复使用/施工）总监理工程师签名：（施工单位签收后交建设单位一份）

施工单位接收人签名：发出日期：发出日期：年月日签收日期：年月日注：1、本单一式三份,建设、监理、施工单位各一份.2+流水号,2005批复书》编号为〔20051号.（监理用表） 桂建安监理AL-15建筑工程安全隐患停工整改通知书工程名称工程名称:编号:〔〕停字号：(施工单位）经检查发现，施工现场存在下列重大安全隐患：毕后，填写《建筑工程复工申请、批复书》报我现场监理机构复查，复查合格后方可恢复施工。总监理工程师签名：施工单位接收人签名:（施工单位签收后交建设单位一份）发出日期：年月日签收日期：年月日注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。2、编号规则：年份+流水号,2005书》编号为〔20051号。(监理用表） 桂建安监理AL—16建筑工程复工申请、批复书工程名称：工程名称：（)本工程已按你单位现场监理机构发出的《建筑工程安全隐患停工整改通知书（）要求整改完毕,安全隐患已消除，已具备复工条件，请复查并准予复工.整改情况如下：施工单位项目负责人签名:监理机构接收人签名：发出日期：年月日签收日期：年月日批复意见:（具体填写哪些设施/批复意见:（具体填写哪些设施/工作面可以恢复使用/施工，哪些未达标需要继续整改；或经复查合格可以全面复工）总监理工程师签名:（施工单位签收后交建设单位一份)施工单位接收人签名：发出日期：年月日签收日期:年月日2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程复工申请、批复书》编号为〔2005〕停复字1号.（监理用) 桂建安监理AL—17建筑工程安全隐患报告书监理单位： 编号〔〕报字号（建设行政主管部门或施工安全监督机构）由施工的工程,存在下列重大安全事故隐患：我单位已于年月日时分发出《建筑工程安全隐患整改通知书》/《建筑工程安全隐患停工整改通知书》(编号：〔〕改字号/停工特此报告附件：《建筑工程安全隐患整改通知书》/《建筑工程安全隐患停工整改通知书》总监理工程师签名：监理单位盖公章：(监督机构签收后交建设、施工单位各一份）

监督机构接收人签名：发出日: 年 月 日 签收日: 年 月 日注:1、本单一式四份，建设、施工、监理、建设行政主管部门或施工安全监督机构各一份。2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全隐患报告书》编号为〔2005〕报字1号.施工单位用表此套表格由施工单位填写，按要求报监理部项目重大危险源识别汇总表项目重大危险源识别汇总表编号AQ—C1-3工程名称编号 危险源名称、场所 风险等级 控制措施要点制表人 技术负责人 年 月 注：本表由施工单位填写。建设单位、监理单位、施工单位各存一份。危险性较大的分部分项工程专家论证表危险性较大的分部分项工程专家论证表表AQ—C1—4 编号工程名称分包单位危险性较大分项工程名称

专家一览表

人人姓名 性别 年龄 工作单位 职务 职称 专业专家论证意见：年 月 日专家签名 组长（签字专家（签字项目经理部 (章)： 年 月 日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。危险性较大的分部分项工程汇总表表AQ—C1-5编号工程名称:危 1、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过含的险 2采;（、性3、模板工程 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混性凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。较4、起重吊装工程。a大型构件b大型设备或设施（ ）较大5、脚手架工程a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架;f、吊篮脚手架；g、卸料平台。(）大6、拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。工 7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工；b、预应力结构张拉施工c、隧道工程施d、桥梁工程施工（含架桥e、特种设备施工f程 网架和索膜结构施工；g、6m以上的边坡施工.( )8、大江、大河的导流、截流施工。( ）9、港口工程、航道工程。( )10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行许可，尚无技术标准的施工.（ ）应 1、深基坑工程 开挖深度超过5m(含5m）或地下室三层以上（含三层)，当2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况（)。当组3高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过或跨度超过组18m,施工总荷载大于10KN/m２，或集中线荷载大于1510KN/m的模板支织4、30m及以上的高空作业的工程（ ),专家论证情况（）.织5、大江、大河中的深水作业工程( ，专家论证情况（。专6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（（家组论证工程注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场安全事故登记表AQ-C1-19工程名称建设单位施工单位监理单位工程地址施工许可证号事故发生部位

编号建筑面积（负责人电话负责人电话负责人电话负责人电话结构类型（层数事故类别事故简要情况描述（包括事故经过、人员伤亡情况等)：事故原因及责任分析安全负责人（签： 项目经理（签字：注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。特种作业人员登记表特种作业人员登记表特种作业人员登记表AQ-C1—20编号工程名称：施工单位(租赁单位）：序号姓 名性别 身份证号工 种证件编发证机关发证日有效期号 期 至年月总包项目部审查意见：安全部门负责人(签字）: 年 月 监理单位复核意见：经复核，符合要求，同意上岗( ）经复核，不符合要求，不同意上岗(经复核，不符合要求，不同意上岗(）监理工程师（签字)：年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。钢管扣件式支撑体系验收表编号AQ—C5-1验收部位

分包单位高度 m安装日期序 检号 项安全施一工方案构造二要求

检查内容与要求模板支撑体系工程应有专项安全施工技术方案（或设计)，审批手续完备、有效。高度超过8m，或跨度超过18米，施工总荷载大于10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m的支撑体系，其专项方案应经过专家论证，并根据专家意见进行修改。支撑体系的材质应符合有关要求。施工前应有技术交底，交底应有针对性。须设置纵横向扫地杆。立杆与结构应有可靠拉接。立JGJ130立杆、横杆的间距必须按安全施工技术方案(计算书)要求搭设.可调丝杆的伸出长度应符合要求.

验收结果立杆最上端的自由端长度应符合方案的要求；采用满堂红支撑体系时,四边与中间每隔44剪三 两端与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设刀一道水平剪刀撑。撑剪刀撑应按规范要求设置其他四要求验收结论：年 月 日验收人签名总包单位分包单位监理单位意见：监理工程师(签字年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份.工具式脚手架安装验收表AQ—C5—3编号工程名称总包单位搭设（安装）单位负责人验收部位序号 检查项施工方案外挂脚手架吊篮脚3手架

检查内容 验收结果应有安全专项施工方案及设计计算书，审批手续齐全。埋设应符合设计要足要求；悬挂点强度必须满足要求。立的保险绳及锁绳器，绳径不小5mm;有详细的安装及使用说明附着式升降脚手架安装单位必须具备相应资质，安装应符合《说明书》要求；卸料平台应有安全专项方案；应有最大载荷标志；其搭设应卸料平台符合“一锚一绳”要求。脚手架外侧应使用密目网封闭;操作层应设防护栏杆及挡脚其它其他增加目

关要求。验收结论：验收 项目技术负责人 安装单位负责人 其他验收人人签名监理单位意见：监理工程师（签)： 年月 日注：本表由施工单位填报,监理单位、施工单位各存一份。特殊部位气体检测表特殊部位气体检测记录特殊部位气体检测记录AQ—C6-5编号工程名施工单位称检测时部 位

检测仪器

是气体的种类

检测人间 名规格型号称

和检测数值 超编号标注本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。AQ-C7-1编号工程名称总包单位临时用电工程 作业电工序号 检查项目 检查内容1 施工组织方 用电设备5台以上或设备总容量在50kw以上者，应编制临时用电施工组织案 设计.2 外电防护 小于安全距离时应有安全防护措施；防护措施应符合要求。

检查结论保护系统三级配电

应采用TN-S系统供电；重复接地符合要求，其电阻值应不大于10欧；各种零或接地保护。配电室的设置应符合要求;现场实行三级配电，总配电箱应装设电压表、总电流表、总电度表及其他仪表；总配电箱的电器应具备电源隔离,正常接通与分断电路，以及短路、过载、漏电保护功能.分配电箱应设总开关和分开关，总开关应采用自动空气开关（具有可见分断点开关并配备熔断器。开关箱内须安装断路器(具有可见分断点）或熔断器，以及漏电保护器。须实行两级漏电保护；严格实行一机、一闸、一漏、一箱";漏电保护装置应灵敏、有效，参数应匹配；在总、分配电箱上安装的漏电保护开关的漏电动50100mA,开关箱必须装漏电保护器，其额定漏电动作电流不30mA，额定漏电动作时间0。1S。配电箱安装位置应符合要求，箱体应采用铁板或优质绝缘材料制作，不得使用木质材料制作，箱体应牢固、防雨；箱内电器安装板应为绝缘材料；金属箱体等不带电的金属体必须作保护接零；进线口和出线口应设在箱体的下面，配电箱设置 并加护套保护；工作零线、保护零线应分设接线端子板，并通过端子板接线箱内接线应采用绝缘导线，接头不得松动，不得有带电体明露;闸具、容断器参数与设备容量应匹配，安装应符合要求;不得用其他导线替代熔丝；箱内应设有线路图。配电线路

电缆架设或埋设符合规定要求；须使用五芯线电缆,电缆完好，无老化、破皮现象。照明灯具金属外壳须作保护接零，使用行灯和低压照明灯具，其电源电压不其他 应超过36伏；行灯和低压灯的变压器应装设在电箱内,符合户外电气安装求；交流电焊机须装设专用防触电保护装置、电焊把线应双线到位、电缆线应绝缘无破损。910签名

验收项目总包单位 分包单位 作业队伍监理单位意见：监理工程师（签字)：年 月 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。电气线路绝缘强度测试记录电气线路绝缘强度测试记录电气线路绝缘强度测试记录编号AQ-C7-2工程名称计量单位兆欧）施工单位测试日期年月日C—A—B—C—NEEEAQ-C7-3编号仪表型号测试项目电压间天气情况相对零气温℃相相对地零对地测试内容A-B B-CC—AA-N B-NN-E测试结论参加人员签字项目负责人电气负责人安全员测试电工(二人)监理单位意见: 符合测试程序，同意使用（ ）不符合测试程序，重新组织验收( ）监理工程师（签字）:年月日2、本表适用于单相、单相三线、三相四线制、三相五线制的照明、动力线路及电缆线路、电机、设备电器等绝缘电阻的测试；3ABCN（中性线、E表接地线。计量单位

施工单位测试日期天气情况

年 月 日气温 ℃测试内容设计要求测试结论

≤ Ω

≤ Ω

重复接地 接地 接地≤ Ω ≤ Ω ≤ Ω签

项目

电

安全员

测试电工）施工机械检查验收表（电动吊篮）施工机械检查验收表（电动吊篮）AQ—C9—2编号工程名称设备型号总包单位项目负责人监理单位意见: 符合测试程序，同意使用（ ）不符合测试程序，重新组织验收( ）监理工程师（签字)： 年 月 日临时用电接地电阻测试记录表注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位各存一份。使用单位额定载荷租赁单位安全锁编号市建委统一编号提升机编号标定日期验收日期验收项目验收结果经过审批合格的安装技术方案出租单位营业执照、产品合格证齐全技术资料 安全锁的标定证书安装、使用维护保养说明书齐全安装人员的操作证件产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称)吊篮主构件有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀吊篮平台防护 吊蓝平台使用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度吊蓝平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊蓝平台底板是否有防滑措施，三面用密目网封闭提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置提升机构 提升机的连接螺母是否紧固电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效。上、下行程限位装置是否灵敏可靠安全装置 超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100mm，摆臂防倾3°-8°锁绳独立设置保险绳,直径不小于16mm的锦纶绳，锁绳器符合要求钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀，无沙砾、灰尘附着,符合吊蓝安全使用要求钢丝绳 钢丝绳的固定是否符合要求钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧配重应固定牢固,重量及块数＿（是否符合要求）悬挂机构 悬挂机构挑梁外伸长度＿＿＿（≤1。5M),两根挑梁之间的距离是＿＿＿，悬挂机构前高后低设置纤绳张紧度为前端上翘2—3cm,抗倾覆系数符合安全使用要求＿＿＿（＞2）行走轮用木方垫起脱离地面电动吊蓝专用箱必须达到一机、一闸、一漏配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧电气系统 电线、电缆有无破损，供电电压380±10%电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠电气元件是否灵敏可靠验收结论验收人签字监理单位验收：

总包单位

分包单位 租赁单位 安装单位注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、拆装单位各存一份。打桩（钻孔)机械验收记录表编号AQ-C9-3

序号 检查项目

验 收 内 灯光正常、仪表正常齐全有效

验收结果符合验收程序，同意使用（ ）符合验收程序，同意使用（ ）不符合验收程序，重新组织验( ）监理工程师(签字):年月日全车各部位无变形、驱动轮、托链轮、支重轮无变形、行走链条磨损符一外观验收合机械性能要求配重安装符合要求无任何部位的漏油、漏气、漏水、机容机况整洁水箱水位、电瓶水位正常二位检查油位水机油油位正常、液压油位正常方向机油油位正常、刹车制动油正常变速箱油位正常、各齿轮油位正常机油压力怠速时不少于1。5千克/平方厘米三部分发动机水温正常发动机运转正常无异响各辅助机构工作正常四部分传动液液压泵压力正常、液压油温无异常压支腿正常伸缩，无下滑拖滞现象、回转正常变幅油缸无下滑现象、钻斗提升油缸正常变速箱正常五部分底盘刹车系统正常、各操作控制机构正常动力头运转正常、钻杆无弯扭变形有产品质量合格证起重钢丝绳无断丝、断股，无乱绳，润滑良好，符合安全使用要求吊钩、卷筒、滑轮无裂纹，符合安全使用要求起升高度限位器的报警切断动力功能正常六安全防护部分水平仪的指示正常防过放绳装置的功能正常高压线附近作业，保证足够的安全距离设置专用配电箱，符合临电规范要求，电源线按要求架设或有保护措施操作工持证上岗,遵守操作规程驾驶室内挂设安全技术性能表和操作规程验收结论验收人签字

总包单位

分包单位

租赁单位 安装单位监理单位意见： 符合验收程序,同意使用（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ）施工机械安装验收表（混凝土搅拌机）AQ-C9-4编号施工机械安装验收表（混凝土搅拌机）AQ-C9-4编号

设备型号分包单位机具安装位置检查内容与要求 验收结果机体安装在有防雨、防砸、防噪音操作棚内安装牢固平稳，轮胎离地并做保护搅拌机离合器、制动器、传动部位有防护罩操作手柄有保险装置料斗保险挂钩齐全完好检钢丝绳使用符合规定要求查开关箱距设备距离不大于3米且电源线穿管保护项挂设安全操作规程牌目操作人员持证上岗按要求设置喷淋降尘装置验收结论验收人签 总包单位 分包单位 租赁单位字字监理单位意见：符合验收程序,同意使用（ ）不符合验收程序，重新组织验收（ ）监理工程师签字：年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。施工机械安装验收表（机动翻斗车)编号AQ—C9-5

检查检查内容与要求项目

验收结果冷却水充足，水箱浮子有效曲轴箱机油油面在油标尺上两条刻线中间机油指示器有效发动机 空气滤清器清洁，机油添加符合要减压装置灵敏有效不漏水，不漏油,不漏气放水嘴通畅

方向盘自由行程小于15°转向桥与车架连接可靠离合器踏板自由行程25—30mm离合器结合时不发抖、不打滑轮胎气压符合要求车辆制动灵敏有效脚制动踏板自由行程10-15mm传动三角皮带不的老化，张紧度符合要求3-4锁斗器、回斗器灵敏有效灯光、喇叭齐全有效蓄电池外观清洁，符合要其它 设备操作人员持证上岗操设备具有生产合格证书驾驶室内挂设设备操作规程整机清洁、防护齐全验收结论验收人签名

总包单位 分包单位 租赁单位符合验收程序，同意使用（ ）不符合验收程序，重新组织验收( ）监理工程师（签字)：年 月 日施工机械检查验收表(龙门吊）编号施工机械检查验收表(龙门吊）编号AQ—C9—6

分包单位安装单位验收项目

验收内容

验收结果施工方案

安全使用技术交底操作人员持证上岗250mm600mm50%轨道铺设 钢轨接头间隙不大于2—4mm，两轨顶高度差不大于2mm。鱼尾板安装合要求起升超高限位器操作室门连锁安全限位器安全装置 维修平台门连锁安全限位警示电铃完好有效吊钩保险装置齐全大车夹轨器,轨道终端1m处必须设置缓冲止挡器钢丝绳钢丝绳起重钢丝绳无断丝、断股,无乱绳，润滑良好，符合安全使用要求吊钩滑轮 吊钩、卷筒、滑轮无裂纹,符合安全使用要求架体架体稳固、焊缝无开裂、符合安装技术要求。设置专用配电箱,符合临电规范要求。用电卷线器、滑线器运转正常,电源线无破损，压接、固定牢固管理地线设置符合规范要求，地线接地电阻≦4Ω机械机构验收结论总包单位分包单位出租单位安装单位验收人签字监理单位意见：符合验收程序要求，同意使用（ )不符合验收程序要求,重新组织验收( ）监理工程师（签字）:年月日注：本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、租赁单位、拆装单位各存一份。施工机械检查验收表（汽车吊）

表AQ-C9-7灯光正常仪表正常,齐全有效轮胎螺丝紧固无缺少传动轴螺丝紧固无缺少方向机横竖拉杆无松动

设备型号分包单位验收日期验收内容

编号验收结果无任何部位的漏油、漏气、漏水全车各部位无变形水箱水位正常二 检查各油位 机油油位正常方向机油油位正常刹车制动油正常水位 变速箱油位正液压油位正常各齿轮油位正电瓶水位正常发动机 三分四分五 底盘部分安全防护部六分验收结论

机油压力怠速时不少于1.5kg/cm2水温正常各附属机构齐全正常液压泵压力正常支腿正常伸缩，无下滑拖滞现象变幅油缸无下滑现象回转正常。液压油温无异常变速箱正常刹车系统正常行走系统正常有产品合格证起重钢丝绳无断丝、断股,润滑良好，直径缩径不大于10%吊钩及滑轮无裂纹，危险断面磨损不大于原尺寸的10%起重量－幅度指示器正常.力矩限制器（安全载荷限制器）装置灵敏可靠起升高度限位器的报警切断动力功能正常水平仪的指示正常吊钩防脱装置工作可靠操作人员持证上岗驾驶室内挂设安全技术操作规程总包单位 分包单位 租赁单位监理单位意见：符合验收程序，同意使用( ） 不符合验收程序，重新组织验收（ )监理工程(签字）: 年 月 注:本表由施工单位填写，监理单位、施工单位、租赁单位各存一份.施工机械检查验收表（挖掘机)施工机械检查验收表（挖掘机)AQ-C9—8编号工程名称设备型号总包单位分包单位租赁单位验收日期序号检查项目验收内容验收结果一外观验收灯光正常仪表齐全有效驱动轮、托链轮、支重轮无变形行走链条磨损符合机械性能要求。配重安装正常无任何部位的漏油、漏气、漏水全车各部位无变形水箱水位正常机油油位正常二检查各油位水位变速箱油位正常液压油位正常各齿轮油位正常电瓶水位正常机油压力怠速时不少于1。5kg/cm2三发动机部分水温正常发动机运转正常无异响各辅助机构工作正常液压泵压力正常大臂油缸伸缩正常四液压传动部分小臂油缸伸缩正常转斗油缸伸缩正常回转正常液压油温无异常五底盘部分变速箱正常刹车系统正常各操控正常各操控正常行走系统正常具有产品质量合格证六安全防护操作人员持证上岗驾驶室内挂设安全技术操作规程验收结论验收人签字总包单位分包单位租赁单位监理单位意见：符合验收程序,同意使用（ ）不符合验收程序,重新组织验收（ ）监理工程师（签字)：年月日施工机械检查验收表（装载机施工机械检查验收表（装载机表AQ-C9—9编号工程名称设备型号总包单位分包单位租赁单位验收日期序号检查项目验收内容验收结果1。灯光正常2.仪表正常,齐全有效3.轮胎螺丝紧固无缺少一外观验收4.传动轴螺丝紧固无缺少5.方向机横竖拉杆无松动.6。无任何部位的漏油、漏气、漏水7.全车各部位无变形。水箱水位正常。机油油位正常3。方向机油油位正常检查 4.刹车机动油正常二各油二水位 5.