偏头痛的诊断与治疗

偏头痛的诊断与治疗佛山市中医院神经内科万赛英副主任医师偏头痛的流行病学•偏头痛的一年患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8-12%；日本：8%中国大陆：986/10万12％•男女患病比例为1:3•平均每月发作2~4天；10%的患者每周发作3天以上。•在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。偏头痛的分类及诊断标准1.1无先兆偏头痛的诊断标准无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型，约占80%。其诊断标准：至少5次发作符合标准B—D头痛发作持续4〜72小时（未治疗或治疗不成功）头痛至少具备以下特点中的2条：单侧搏动性疼痛程度为中度或重度日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）在头痛期间至少具备以下中的1条：恶心和/或呕吐畏光和畏声不归因于其他疾患1.2先兆性偏头痛的诊断标准至少2次发作符合标准B偏头痛先兆符合标准B和C,衍生形式 1.2.1〜1.2.6中一条不归因于其他疾患1.2.1有偏头痛头痛的典型先兆至少2次发作符合标准B~D先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）完全可恢复的言语困难至少符合以下2条：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2•至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现三5分钟每个症状±5分钟并且＜60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内 出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛不归因于其他疾患1.2.2无偏头痛头痛的典型先兆至少2次发作符合标准B~D先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1•完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）完全可恢复的言语障碍至少符合以下2条：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2•至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现三5分钟3.每个症状±5分钟并且＜60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛不归因于其他疾患无头痛的典型先兆至少2次发作符合标准B~D先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）至少符合以下2条：双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2•至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现±5分钟每个症状±5分钟并且＜60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛不归因于其他疾患1.2.4家族性偏瘫性偏头痛（FHM）至少2次发作符合标准B~C先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）完全可恢复的言语障碍至少符合以下2条：1•至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现±5分钟每个症状±5分钟并且＜24小时3•在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性不归因于其他疾患1.2.5散发性偏瘫性偏头痛至少2次发作符合标准B~C先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）完全可恢复的言语障碍至少符合以下2条：1•至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现±5分钟每个症状±5分钟并且＜24小时3•在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性不归因于其他疾患1.2.6基底型偏头痛至少2次发作符合标准B~D先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：构音障碍眩晕耳鸣听觉迟钝复视同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状共济失调意识水平的下降同时双侧感觉异常至少符合以下1条：1•至少一个先兆症状逐渐发展时间iY5分钟和/或不同的先兆症状接连出现三5分钟每个症状±5分钟并且＜60分钟在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛不归因于其他疾患可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐至少5次发作符合标准B和C周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时2次发作间期症状完全缓解不归因于其他疾患腹型偏头痛至少5次发作符合标准B-D腹部疼痛发作持续1—72小时（未治疗或治疗不成功）腹部疼痛具备以下所有特点：位于中线、脐周或难以定位性质为钝痛或i®justsorei程度为中度或重度腹痛期间有以下至少2项:食欲减退恶心呕吐苍白不能归于另一种疾病1.3.3儿童良性阵发性眩晕符合标准B至少发作5次以上无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到 数小时后自行缓解。发作间期神经系统检查和听力、前庭 功能正常脑电图正常视网膜性偏头痛A.符合标准B和C发作2以上B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）c.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并 在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D.发作间期眼科检查正常E.不能归于其它疾病1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，每月发作超过15天3个月以上不能归于其它疾病偏头痛持续状态无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。头痛有以下两个特点:持续＞72小时程度剧烈不能归于其它疾病1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。不能归于其它疾病偏头痛性脑梗塞先兆偏头痛患者当前发作除一种或更 多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶不能归于其它疾病偏头痛诱发型癫痫偏头痛符合1.2先兆偏头痛诊断标准癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。1.6可能偏头痛1.6.1可能的无先兆偏头痛发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部不能归于其它疾病1.6.2可能的先兆偏头痛A.发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部B.不能归于其它疾病可能的慢性偏头痛头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，iY15天/月3个月以上不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月偏头痛的诱发因素激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素：耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素有先兆偏头痛的临床表现

诊断与鉴别诊断i§阳性诊断：临床表现、家族史i§与器质性疾病鉴别诊断与鉴别诊断i§阳性诊断：临床表现、家族史i§与器质性疾病鉴别i§与其他原发性头痛鉴别下列三项症状有其中两项或以上-头痛伴隨恶心-头痛時觉得光线刺眼-头痛造成失能（须休息）敏感性81%,特异性75%阳性预测率=93.3%快速诊断偏头痛发病机制皮层扩散抑制（CSD）学说遗传因素三叉神经神经血管学说5-HT能神经元异常学说离子学说遗传因素60％的偏头痛患者有家族史❖其一级亲属患病风险是一般人群的2~4倍❖双生子研究显示单卵双胎发生偏头痛的危险度为0.28~0.34，高于双卵双胎（0.12~0.18）,提示遗传因素参与偏头痛的发病。❖尚未发现一致的孟德尔遗传模式，反映了不同外显率及多基因遗传特性。偏头痛与卒中45岁以下女性偏头痛患者（尤其是有先兆偏头痛患者）缺血性卒中的风险增加•合并其他的血管危险因素时卒中风险增加•曲坦类药物不增加卒中风险（麦角类药物则增加卒中风险）•偏头痛性脑梗死：-偏头痛先兆持续时间＞60分钟-相关脑区的缺血性梗死-对此概念仍有争议（脑梗死导致偏头痛或反之？）偏头痛的治疗首先应加强教育,使患者对偏头痛的发病机制,临床表现及治疗过程有所了解,解除不必要的忧虑,提高治疗的顺应性,鼓励患者做头痛日记偏头痛防治的基本原则确立科学的正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并避免各种诱因充分利用非药物干预手段（按摩,理疗,生物反馈,认知行为治疗和针灸等）药物干预包括急性期治疗和预防治疗偏头痛急性期治疗•目的:缓解疼痛,消除伴随症状,恢复功能•药物:-非特异性治疗：NSAIDs;巴比妥类;阿片类-特异性治疗：麦角类；曲坦类•选用方法：-分层法-阶梯法•使用时机：尽早•止吐和促进胃动力药•使用频率：不宜多,避免药物滥用偏头痛预防性治疗•目的：-减少发作频率-减轻头痛程度-减少功能损害-增加对急性期治疗的反应偏头痛预防推荐・如果发作频繁，应予以预防干预(A)・首选预防治疗药物：B阻断剂:普奈洛尔和美托洛尔(A);钙离子拮抗剂:氟桂利嗪(A);抗惊厥剂:丙戊酸(A)和托吡脂(A)・次选药物：B阻断剂(B);奈普生(B)；阿司匹林(C);镁(C);阿米替林(B)等・药物治疗必须与非药物干预:行为治疗(A)和有氧锻炼(B)结合・发作非常频繁(每月超过3次)且生命质量有相当降低者应予以心理治疗(A)良好的预防措施合理的非药物干预措施药物预防-选择有疗效证据和针对疾病机制的药物-有效剂量保持2-3月-用客观的头痛日记评估疗效难治性者可联合用药在传统疗效评估基础上加入对社会心理影响的评估不用或尽量少用可导致疾病加重的药物:阿片类，巴比妥类和咖啡因药物过量性头痛过量应用止痛药物是引起偏头痛向慢性天天头痛转化的主要原因之一，这种由偏头痛转变而来的慢性天天头痛又称转化型头痛(transformedheadache)，具有偏头痛和紧张型头痛的特征。过量应用止痛药物引起的转化型头痛又称为药过量性头痛(medicationoverusedheadache)。引起药物反跳性头痛最常见的药物：呆 含有咖啡因的非处方类药物杲 含有巴比妥盐和咖啡因处方类止痛药物药物反跳性头痛的表现每天应用止痛药物使头痛对治疗效果反应更差，其头痛也更加持久停用这些药物可以改善头痛发作频率，使头痛对预防性治疗有更好的反应性偏头痛的中医治疗辩证论治口服汤药是最有效的方法，根据病人的寒热虚实。开针对性的中药处方，诊疗个体化，是中药的长处，因此对反复发作的病人可以选择口服中药汤药治疗。中医一般从肝风、痰浊、血瘀方面辩证论治偏头痛的分证论治1、风寒头痛主症：全头痛＋外感风寒表现舌脉：舌淡红苔薄白，脉浮紧治法：疏风散寒方药：川芎茶调散（麻黄附子细辛汤）2、风热头痛主症：胀痛＋外感风热表现舌脉：舌边尖红、苔薄黄，脉浮数治法：祛风清热方药：芎芷石膏汤3、风湿头痛主症：头痛如裹＋外感风湿表现舌脉：舌淡红苔白腻脉滑治法：祛风散湿方药：羌活胜湿汤4、肝阳头痛主症：胀痛、头痛多为两侧舌脉：舌红、苔薄黄、脉弦数或弦细数治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮5、气虚头痛主症：隐痛，遇劳加重＋气虚症状舌脉：舌淡胖，边有齿印，苔薄白，脉弱治法：益气升清方药：顺气和中汤6、血虚头痛主症：隐痛，缠绵不休＋血虚症状舌脉：舌淡苔薄白，脉细治法：滋阴养血方药：加味四物汤7、肾虚头痛主症：头痛而空舌脉：舌淡胖苔薄白或舌红少苔治法：补肾填精方药：大补元煎8、痰浊头痛主症：头痛昏蒙重坠＋脾虚有痰症状舌脉：舌淡苔白腻治法：燥湿化痰、降逆化痰方药：半夏白术天麻汤9、瘀血头痛主症：刺痛、固定舌脉：舌暗红，舌边尖瘀斑瘀点，舌下静脉充盈、脉细涩治法：活血化瘀，行气止痛方药：通窍活血汤偏头痛患者应注意的生活细节1、生活节奏规律化2、保持心情愉快，学会减负3、避免不良食物和药物刺激，注意科学饮食。饮食中要尽量忌食巧克力、咖啡、可可、冷可乐和冰淇淋等冷的食品，适当补镁。4、加强耐力锻炼,适当的运动也可解除身心紧张、预防或减少头痛的发作5、办公室勤开窗6、远离香烟，不要贪酒7、防止用眼过度8、保持正确的睡眠姿势神经内科简介：神经内科是广东省中西医结合重点专科建设单位，开设8个专科专病门诊，拥有固定床位65张和神经康复治疗中心，医护技人员31人，其中高级职称5人，硕士研究生导师2人，博士1人，在读博士1人，2005年开始已招收6名硕士研究生。神经内科以中西医结合诊疗为特色，专科有十多种中药制剂，医院能提供各种专科性检查，如CT、MR等，并拥有听、视觉诱发电位、肌电图、脑电图、双能彩超TCD、流式细胞仪、微粒子酶免、病理组化、中央心电监护等先进设备，为各类神经系统疾病的早期诊断提供依据。主讲专家简介：万赛英，副主任医师，广东省中西医结合学会神经内科分会委员，中医诊断学会、康复学会委员。从事神经内