急性胰腺炎病人的护理

病例

【病史】患者，女，37岁。因饱餐后上腹痛、恶心、呕吐2天，加重2小时于2014年5月20日入院。患者2天前暴饮暴食后出现上腹部疼痛，并出现恶心呕吐，就诊与社区诊所，给予静点654-Ⅱ、头孢氨苄，补液等治疗，疗效不理想，2小时前腹痛加重，难以忍受，就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无心脑血管病史，无糖尿病、高血压病史，无肝、胆、胰、脾病史。【体格检查】查体：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP90/55mmHg。神清、急性痛苦面容，体型偏胖，心、肺(-)。腹胀，全腹肌紧张，未触及包块，上腹压痛(+)，反跳痛(+)，腹部叩诊鼓音，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。脊柱四肢无畸形，活动自如。【辅助检查】

血常规WBC23×10９/L，血淀粉酶1600u/L，血糖15.3mmol/L，血钙1.7mmol/L。腹部B超示肝、胆、脾正常，胰腺肿大，胰周有液体积聚。腹部X线片：左侧膈肌抬高，肠胀气明显。胰腺CT（增强）：胰腺弥漫性肿大，质地不均，有液化低密度区。【医学诊断】重症急性胰腺炎腹部疾病病人的护理急性胰腺炎病人的护理解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要胰腺功能分泌

外分泌：胰液，750-1500ml/d，内含各种消化酶原、水、碳酸氢盐。内分泌：来源于胰岛。整个胰腺约有100万个胰岛，主要分布于胰体尾。内含多种细胞，以B细胞为主，分泌胰岛素。其次是A细胞，分泌胰高糖素。概述㈠定义急性胰腺炎是胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。㈡病因胆道疾病：胆结石、胆道蛔虫、炎症或手术致十二指肠乳头水肿引起。过量饮酒：直接损伤胰腺、引起Oddi括约肌痉挛。十二指肠液反流：穿透性DU，等引起十二指肠压力增高。创伤：上腹部钝器伤，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜经vater壶腹胆管取石术。胰腺血运循环障碍其他因素（三）发病机理胰酶提前激活“自身消化”组织、细胞坏死多器官功能障碍（四）病理分类1.急性水肿型胰腺炎：病变轻，胰腺肿胀变硬，腹水为淡黄色。2.急性出血坏死性胰腺炎：以胰腺实质出血、坏死为特征，胰腺肿胀，呈暗紫色。腹水咖啡或暗红色。（五）临床表现1.症状①腹痛为本病的主要表现。多数突然发作，常在胆石症发作、大量饮酒或饱餐后不久起病；疼痛部位多位于上腹中部，疼痛性质为持续性剧烈疼痛，阵发性加剧，常向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝体位可减轻疼痛，进食则可使疼痛加剧。水肿型3—5天后缓解，出血坏死型者病情发展迅速，腹痛持续时间较长，发生腹膜炎时可有全腹痛。②恶心、呕吐③腹胀可由反射性肠麻痹或麻痹性肠梗阻所导致。④发热大部分水肿型病人有中度发热，不伴寒战，一般持续3—5天；出血坏死型胰腺炎发热较高，且持续不退。⑤休克一般仅见于出血坏死型胰腺炎。⑥水、电解质及酸碱平衡紊乱可出现脱水及代谢性碱中毒。出血坏死型者可出现严重脱水和代谢性酸中毒，常伴有低血钾、低血钙。㈡体征急性水肿型胰腺炎者，上腹部压痛但无肌紧张和反跳痛，可有不同程度腹胀。出血坏死型胰腺炎者，出现腹膜炎时，全腹显著压痛与腹肌紧张，出现麻痹性肠梗阻时，明显腹胀，肠鸣音减弱或消失。重症胰腺炎可出现Grey-Turner征（左侧腹青紫斑）和Cullen征（脐周青紫斑）。继发于胆管疾病时可出现黄疸。（六）辅助检查1.实验室检查⑴血清淀粉酶血清淀粉酶大于500U/dl（正常值40—80U/dl，苏氏法），即提示本病。但其高低并不反映急性胰腺炎的严重程度。数小时升高，24小时达高峰，4-5天后正常。⑵尿淀粉酶尿淀粉酶明显升高（正常值80—300U/dl，苏氏法），具有诊断意义，24小时开始升高、48小时达高峰，1-2周恢复正常。适用于就诊较迟的病例。⑶血清脂肪酶明显升高（正常值23—300U/L），适用于就诊较迟的病例。⑷血清钙能反映病情的严重性和预后。当降至1.75mmol/L以下时，病人死亡率较高。2.影像学检查⑴B型超声波检查：首选。可发现胰腺肿大和胰周积液。还可检查胆道有无结石，胆管有无扩张。⑵腹部X线平片⑶腹部CT检查：鉴别水肿性和出血坏死性。此外，对其并发症如胰腺脓肿和假性囊肿等也有诊断价值。3.腹腔穿刺穿刺液外观呈血性混浊，可见脂肪小滴，并发感染时呈脓性。血性腹水的颜色深浅常能反映胰腺炎的严重程度。穿刺液中淀粉酶含量高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎严重。（七）治疗原则1.非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克镇痛、解禁：禁用吗啡，以免引起odd括约肌痉挛。抑制胰腺分泌：H2受体抑制剂间接抑制；生长抑素直接抑制。抗生素：用于重症。营养支持：禁食期完全肠外营养（TPN）中药2.手术治疗适应症：不能排除其他急腹症；胰腺或胰周组织继发感染；非手术治疗病情恶化；爆发性胰腺炎短期（24小时）非手术治疗多器官功能衰竭不能纠正。胆总管下段梗阻或胆道感染合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿方式清除坏死组织，灌洗引流，三造瘘（胃造瘘、空肠造瘘、胆囊造瘘）。护理诊断1.疼痛与胰腺化学性炎症及腹膜炎有关2.有体液不足的危险与呕吐、禁食、出血有关3.潜在并发症休克，感染多器官功能障碍综合征护理措施㈠非手术治疗护理执行急性化脓性腹膜炎的一般护理。㈡围手术期护理执行急性化脓性腹膜炎的手术前和手术后的一般护理。【护理】

（一）手术前护理1.焦虑

与疼痛等身体不适，对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度等有关。

（1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。（2）护理措施1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好胃管，保持输液通畅，使病人有安全感。2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。（3）护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。2.有病情变化的可能

与病人经非手术治疗无效，疾病及加重有关。（1）护理目标：及时发现病情变化，采取积极的治疗措施。（2）护理措施1）观察记录胃肠引流液的色、质、量，注意有无血性液体出现。2）倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。4)及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果5）经静脉补充营养，维持水、电解质平衡。（3）护理评价：病人生命体征基本平稳，腹痛未缓解，根据腹部B超和CT结果，必须采取手术治疗，各项检查无手术禁忌证。3.知识缺乏

与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。（1）护理目标：病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。（2）护理措施1）讲解手术的必要性，取得病人的理解。2）做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，取下义齿，更换清洁衣裤等。3）介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。（3）护理评价：病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准备，于入院后6小时进行手术。

（二）手术后护理1.健康维护能力下降

与手术创伤、术后留置静脉插管、胃管、导尿管有关。（1）护理目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱。（2）护理措施1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。2）密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。3）观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热，避免不必要的紧张。4）准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。6）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。（3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗血。病人能自动改变体位，皮肤完整。各引流管固定妥当。

2.体液不足的危险

与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体液有关。

（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围（2）护理措施1）保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。2）准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。3）监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。4）正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。（3）护理评价：病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。

3.有引流失效的可能

与胃管堵塞、扭曲有关。（1）护理目标：病人胃肠减压引流通畅，无恶心、呕吐，腹胀减轻或消失。（2）护理措施1）经常巡视病房，保持胃管通畅和减压装置的有效负压。2）妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。4）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。（3）护理评价：病人置胃管期间引流通畅，无恶心、呕吐。术后第10d肠蠕动恢复，拔除胃管。4.低效性呼吸型态

与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。（1）护理目标：病人能进行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平稳，呼吸道通畅。（2）护理措施1）床头抬高30°，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。2）鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛。3）每日给予雾化吸入2次，协助病人翻身拍背，使痰液松动易于咳出，保持呼吸道通畅。（3）护理评价：病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。5.舒适状态改变

与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。（1）护理目标：病人咽喉部无疼痛，伤口疼痛减轻，腹胀缓解，休息睡眠正常。（2）护理措施1）每日给予雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和咽喉部的刺激。2）应用止痛泵，使病人有充分的休息恢复体力。观察止痛剂的效果和可能发生的副作用。3）做好晨晚间护理，为病人创造安静、舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力。4）鼓励病人早期下床活动。（3）护理评价：经上述护理措施后，病人无明显咽喉部疼痛，伤口疼痛减轻。术后第7d起能下床活动，腹胀缓解。6.有感染的危险

与腹部伤口、留置尿管有关。（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。（3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第8d拆线，伤口愈合好。

7.康复知识缺乏

与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。

（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施

1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，