门诊统筹学习课件

门诊统筹课件职工---退休

---在职（6个月等待期除外）(含享受失业金的)居民---成年居民（一档、二档）---少年儿童

---大学生

门诊统筹覆盖人群（全覆盖）政策依据：1、xx市社会医疗保险办法（市政府第235号）2、关于进一步完善xx市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知（x人社办发〔2014〕16号）3、关于调整2018年度我市居民社会医疗保险有关政策的通知（x人社字〔2017〕36号）4、门诊统筹用药范围文件门诊统筹基本政策门诊统筹实行定点签约管理。一、门诊统筹签约

全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方可享受门诊统筹待遇。参保人选择街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同时到其一体化管理的村卫生室(一家)签约，享受门诊统筹待遇。一、门诊统筹签约

长期居住在农村的参保人，携带本人社会保障卡在村卫生室即可办理门诊统筹签约，签约村卫生室的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约，毋需专门到街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心办理签约。一、门诊统筹签约

少年儿童签约门诊统筹按照上述办法办理。大学生由所属学校大学生门诊定点机构统一签约。（不能单独签约）一、门诊统筹签约

一、门诊统筹签约

1、每名家庭医生可以签约3000人（不含少年儿童）。2、鼓励儿科医生到定点社区执业，儿科医生可以多点执业。允许儿科医生签约少年儿童。儿科医生和家庭医生签约少年儿童没有人数限制。一、门诊统筹签约

无正当理由不得拒绝签约

---14岁以上儿童/成人

---凡配备全科医生、中医科医生、儿科医生的社区不得以任何理由拒绝少年儿童签约。拒绝签约的，一经查实，将从重严肃处理，按照《社区定点医疗机构服务协议》约定，暂停新增门诊统筹业务。情节严重的，将取消或不予续签《社区定点医疗机构服务协议》。正当理由：本机构在医保处罚期内，不能办理新增门诊统筹签约业务、本机构家庭医生执业类别均是内科专业且本机构没有有全科证或中医资质的医保医师，其他正当理由。二、门诊统筹筹资门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。1、门诊统筹不设起付线。2、2018年：职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销400元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。3、参保人在实行基本药物的政府办定点社区（含一体化村卫生室）签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

三、门诊统筹待遇三、门诊统筹待遇

参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其统筹金支付限额。三、门诊统筹待遇

未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，补缴后亦不补报。参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。门诊统筹支付范围电子版、挂图、小册子门诊统筹报销范围按照xx市有关规定执行。包括475种西药（以通用名计）和338种中成药，中草药按xx市基本医疗保险药品目录执行。另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。门诊统筹支付范围

---管理要点药品按通用名管理优先★使用基本药物，优先★使用国产品种中医类药品与中医类诊疗项目健康查体门诊统筹管理要求

（一）定点社区应制定切实可行的普通门诊管理制度、措施，保障普通门诊管理工作规范、有序。基础管理基础管理（二）定点社区要制定规范的普通门诊签约、就医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的就医、费用报销登记簿。就医流程、待遇标准、管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人自行购药后要求补报费用的现象发生。（要求定点社区在显要处公示我局印制的门诊统筹报销范围和门诊统筹就诊须知）

基础管理（三）定点社区对签约的参保人要及时进行健康查体，并建立健康档案。家庭医生要根据参保人具体情况制定个性化的健康管理方案，为参保人提供健康咨询和普通门诊医疗服务。参保人要求变更家庭医生的，定点社区应积极协助办理。基础管理（四）定点社区要规范管理普通门诊病历档案等资料。普通门诊病历资料（含病历、处方、检查检验报告单等）由社区集中保存，时间不少于两年。（处方为定点社区自用的单处方）基础管理（五）定点社区应保证门诊统筹支付范围内常用药品供应。应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供基础医疗服务。不得开大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗；定点社区要合理控制费用，不得单纯为控制费用，限制参保人的正常医疗需求。不得将普通门诊包干管理标准分解到个人或将年度最高限额分解到月份。

基础管理（六）签约参保人应自觉遵守有关政策规定，配合医生进行诊疗，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务人员有权拒绝，并做好解释工作。签约管理1、定点社区应将符合家庭医生条件的医师在显要位置予以公示，方便参保人签约时选择。参保人（或代理人）在服务协议文本上签字，并留存一份（一式两份）。定点社区要及时将签约信息上传医保网络系统，并加强对协议文本及网络信息的管理和维护,及时为参保人办理续签或变更★手续。定点社区无正当理由不得拒绝参保人签约。2、参保人签订《协议》时应提供本人社保卡签约管理3、普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日.

参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《门诊统筹协议》终止日均为本医疗年度的终止日，即12月31日。签约管理—中途变更每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。需变更定点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请。定点社区应及时按规定为其变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。

在规定期限内不提出变更申请的，则视为同意在原签约社区续签下一年度门诊统筹服务协议。

次年1月1日零时，我局信息系统中心端统一进行新年度全市门诊统筹网络续签操作，各定点社区应做好网络信息同步工作。

签约管理—中途变更对符合条件的变更定点申请，原签约社区应及时为其办理网络“变更”并出具“《门诊统筹协议定点变更表》”，新签约社区要及时与之签订文本协议，并做网络“调入”。

《门诊统筹协议》有效期内，参保人可以按规定变更社区，但不允许终止门诊统筹签约。签约管理定点社区应将签约信息及时录入医保信息管理系统。在协议签订后20个工作日内为签约人免费进行一次基础健康体检，建立健康档案，进行慢病干预。签约管理---其他注意事项

每个家庭医生签约服务人数不得超过3000人（含退休、在职职工以及一档、二档成年居民）。已核准的家庭医生一个自然年度内变更执业地点的，应先将其名下的签约人转到本社区其他家庭医生名下。当年度不得在新执业社区申请家庭医生资质。特别注意：被签约、签约送礼、无正当理由拒绝签约或不予变更

就医管理与双向转诊(一)就医管理1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人社保卡。2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身份证或社保卡照片确认是否为本人就诊，定点社区应认真做好身份确认，避免冒名就医的现象发生。就医管理与双向转诊

3、接诊医师应做好就诊登记，即时为就诊者建立门诊病历，即时、真实、规范地书写门诊病历，原则上要使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目，确需使用范围外药品时应征得患者同意，并在病历上签字确认。社区医师的诊治应符合医疗常规，病历、医嘱、处方三者应一致。4、普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖尿病等慢性病不超过一个月，急诊不超过3天，静脉用药原则上不超过5天，且只能在定点社区使用。

对开大处方、重复用药、超常规用量的定点社区，医保经办机构将重点审核和抽查，发现违规行为严格按规定处罚。就医管理与双向转诊5、高龄、重病、行动不便的参保人患病需治疗、用药时，必须经过社区医师床边诊查。门诊统筹不允许家属代取药。就医管理与双向转诊6、定点社区应遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，为参保人提供基本医疗服务，定点社区不得设定限额，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。要严格抗生素、糖皮质激素等药品的使用指征，严格静脉用药指征。就医管理与双向转诊7、参保人应自觉遵守社区医保的各项政策规定，严格执行社区首诊制，患病应首先在本人定点社区就诊，服从社区医生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。就医管理与双向转诊（二）双向转诊1、正确认识双向转诊的重要意义★2、双向转诊办理流程签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首先选择在定点社区就诊；病情确因危重、疑难需转诊到上一级定点医院住院的，须经签约家庭医生审核，对符合转诊条件的填写《双向转诊记录单》，由参保人携带就诊；定点社区应及时将转诊参保人的基本信息、疾病名称、入院时间、转诊医院和转诊意见等内容录入医保网络系统备案★；市医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，参保人的住院费用方可按医保相关规定在定点医院结算。双向转诊特别提示

郊区区市参保人办理转诊的，必须由街道（镇）卫生院办理转诊，村卫生室不承办转诊工作。卫生院应在显要位置公示转诊流程。参保职工如从定点社区办理转诊，请定点社区和上级医院继续受理，虽然起付线减半没有了（实际是已将起付线优惠做实），但我们应该继续配合卫生部门做好分级诊疗和转诊工作。各定点社区要做好转诊政策宣传工作，培养参保人分级诊疗意识。各定点社区不要为职工补办转诊。学生儿童、大学生不转诊。双向转诊应注意的问题

1、规范转诊流程，建立每日转诊单与网络上传信息复核制度，确保为病人及时、准确办理转诊手续，上传转诊信息。2、严格按规定时限转诊，即医生开具双向转诊单后，定点社区必须在病人住院7日之内（双休日、节假日不顺延）通过网络系统上传转诊信息。转诊后，必须通过网络上查询（网址http:\\），确认转诊成功。3、遇微机、网络出现故障时，及时联系网络工程师进行维护。如果当天不能解决的，要及时通知社区处备案，电话：85763090。4、不论通过医保网络上传转诊信息的日期是哪天，病人转诊的日期必须与其入住院日期一致。转诊前可通过网络查询病人住院登记时间及医院名称，以免上传信息错误。查询网址：http:\\。病人在同一家医院两次入院日期在7日之内（含双休日、节假日）不必重复转诊。双向转诊应注意的问题5、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\6、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。8、如转诊中遇到问题，应由定点社区及时与医保中心护理保险处沟通解决，不允许推诿病号。（如果转诊问题责任在社区的，病人的相关费用由定点社区承担，造成病人上访、投诉的同时纳入年度考核。）（一）与个人结算★1、参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。

参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。结算管理2、普通门诊费用须即时报销，不得定期集中报销。因网络故障等特殊原因无法即时结算的，应及时报告分局，并尽快解决、尽快结算，并定点社区在季度上报的费用审核材料中应附具体的情况说明。结算管理结算管理

定点社区不得将支付范围外的费用纳入门诊统筹支付，不得将应由门诊统筹支付的费用让参保人自负，不得对参保人设定月度报销限额或将门诊统筹包干标准及一般诊疗费包干标准分解到参保人个人。结算管理（二）与医保结算1、社保经办机构对参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费（含一般诊疗费），按照签约人员类别，实行限额包干结算。社保经办机构根据上年度基金运行、签约人员构成以及费用结算情况，每年年初下达包干结算标准。定点社区可调剂使用各类参保人群的年度包干额度。大学生门诊统筹实行单独管理，不得与其他参保人群包干额度调剂使用。2018年度六区包干额度按以下标准执行：退休职工每人每年420元，在职职工每人每年260元，一档缴费居民每人每年150元，二档缴费居民、少年儿童每人每年70元，大学生每人每年50元。四市可结合当地实际适当调整。

结算管理一般诊疗费实行专项管理，纳入参保人个人基本医疗保险门诊统筹医疗费年度最高限额管理，实行即时结算。各区市对定点社区一般诊疗费支付的标准暂定不超过签约参保人人均每年2.5次，分月结算。一般诊疗费在支付标准之内的，社会保险经办机构据实支付，结余额度纳入门诊统筹限额包干总量额度内调剂；超过支付标准的，不予支付。结算管理2.每月10日前，定点社区应将上月门诊统筹医疗费用及一般诊疗费一并汇总后，报所在区（市）社保经办机构结算，在包干额度以内的据实拨付，结余部分可结转下月使用；超过包干额度部分暂不