夯实医学基本功 提升临床思维能力

主讲：宋敏教授夯实医学基本功提升临床思维能力一.医学及基本功医被认为是人类的崇高事业,故医者首先应该是道德的师表。医学作为一门医人的科学，掺不得半点虚假。医学工作者扮演的都是治病救人的角色，必须遵循《新世纪的医师专业精神——医师宣言》所倡导的3项基本原则以及一系列明确的职业责任，即要对患者负责，也要对社会负责。一.医学及基本功临床医学的特点是以个别人为对象进行研究分析，以达到为其服务的目的。一个临床医生在面对其服务对象时，需要作出判断：健康的人：可因缺乏某些医学知识或疑病而前来咨询。亚健康状态的人：需辩清是生理或心理或社会适应能力方面的问题。一.医学及基本功病人：①是何系统，何器官出现了异常；②是何性质的问题，功能性的或器官性的；③可能的病因？严重程度？发展趋势？④有无生命危险？是否需要某种紧急处理；⑤是否同时存在两种或两种以上的疾病，其相互关系是什么？主次矛盾又是什么？⑥应该做些什么来证实或否定你的判断；证实了该如何处理；如果否定了，下一步该做什么。一.医学及基本功以上这一系列的问题，在接诊后10-15分钟内需做出回答，做出相关的诊治处理。是否熟练正确，是否疗效肯定显著。是人们（患者）判断一个医生是否有经验？基本功是否扎实？这取决于其临床思维能力的高低。吴阶平院士说：“医生要把知识变成能力，重要的是要提高临床思维能力，要学习辩证法”。一.医学及基本功基本功应该包含基本知识，基本理论和基本技能。高等医学院校是临床医师的摇篮，提高医学生乃至医师的“三基”能历，是教学的总目标，也是为病人服务的硬件水平。一.医学及基本功基本知识：文、史、哲，政、经、法，数、理、化，天、地、生等多方面的知识，具备之可为良好的承担职业责任奠定基础。基本理论：医预阶段基础医学阶段临床医学阶段基本技能：对临床医生来说就是应用基础知识和基本理论解决实际问题的方法和手段。它包括：①临床医学中的调查研究方法②科学的临床思维二、临床思维能力思维是人类理性活动的基本方式，思维能力是最具人类特色的能力。临床思维能力的培养是高等医学教育的一项重要任务，然而又常为人们所忽视的问题。如何培养成为符合现代医学发展要求的合格医学人才？达到全球医学教学最低基本要求（GMER）——世界各地医学院校培养的医生都必须具备的基本素质，这主要体现在临床技能、临床思维和临床态度等三个方面。二、临床思维能力临床思维是在诊治过程中从患者主诉、体征、检查出的问题，根据经验联系的医学知识，或从患者以往的资料考虑，推断患者的身体状态（称为临床推断）、确定诊疗计划等的临床能力，侧重于临床思考。换言之，既是医生对疾病理性认识的过程。诊断过程称为诊断思维；治疗方案的选择，决策称为治疗思维。二、临床思维能力临床思维的任务：在于把握临床实践中的特殊矛盾和特殊本质。临床思维的对象：是患有疾病的患者临床思维的基本形式：包括临床概念、临床判断、临床推理、临床假说、临床经验、临床直觉、临床想象、临床灵感、临床机遇等九种。且都是临床医生经常运用和必须掌握的内容，其间存在这内在联系。二、临床思维能力临床思维规律：按照普通思维的规律，围绕着有可能的“这个病”去推测病因、判断病所、评估器官功能。按照对立统一的规律，作为指导去具体分析“这个病”在“这个人”身上属于哪一型、处于哪一期，发生了什么并发症，存在什么伴发病，心理上有什么变化，工作、生活上有什么影响。此或称临床思维的特殊规律。总之临床思维是一个整体，是抽象思维、形象思维、具体思维、灵感思维等形式协同作用和自然综合的整体。二、临床思维能力临床思维方法：是临床思维形式的活的灵魂，是临床思维规律的具体运用，是临床思维过程中最积极主动的环节。临床思维的特殊方法，有筛选排除法、试治证伪法、取象比类法等。二、临床思维能力一个医生驾驭临床的能力如何，能否成材，主要取决于思维能力。良好的思维方法是医生成才的重要因素之一。《医界名家从医感悟》一书值得我们拜读。在相关的误诊病例总结中，73％与思维方法不当有关，许多医学界根据自己的实践表明：正确的思维可促使正确诊断的确立，而不当的思维易导致诊断治疗的偏离，出现不良的后果。二、临床思维能力医生的临床思维能力：是在临床实践中不断积累、感悟、总结而获得的。思维能力的提高，一是需要医生有关注的意识，投入一定的注意力；二是要有一定的理论知识，掌握其理性认识的规律性；三是要在临床上不断地感悟和总结。二、临床思维能力思维也是一门科学：从上所论已显见其重要性和深远意义，目前已有院校在本科第四年加开《临床思维学》课程，向学生讲授临床思维学地基本知识。但我们也应该看到，临床医生多数没有接受过专门学习，对此只要学会应用其核心地理论知识，并结核临床不断应用其方法是十分必要的。临床医学中的调查研究方法了解病人的就诊目的、确定调查方向全面查体是正确诊断的关键积极学习、合理选用实验诊断和影像技术，以提高诊断正确率、缩短诊断过程科学的临床思维分析资料，找出主要矛盾，得出初步诊断，确定治疗方案，追踪疗效。两个以上矛盾同时存在，要找出主要矛盾，注意矛盾转化违背科学规律，盲目处理病人，后果不堪设想正确处理三个关系

努力提高临床医学水平诊断与治疗正确的诊断来源于周密的调查研究和缜密的分析思考，是正确治疗的前提条件，也是临床医生必须遵守的一项准则。为使临床诊断能及时而准确地反映疾病地本质，必须遵守早期诊断、动态诊断、综合诊断、具体诊断等四项原则正确处理三个关系

努力提高临床医学水平战士和武器医生是捍卫健康和生命地战士，“武器”是医生用来诊断、检查、治疗疾病地医学器械设备及药物等。如果针对病情，科学、合理地选择和使用武器，需追求GMER所言地临床态度，切忌武器指挥战士，倡导诊疗过程中的医患沟通与必要的健康教育。正确处理三个关系

努力提高临床医学水平“常规武器”和“尖端武器”近20年来，医疗诊断的方法和手段，药物和治疗方法可谓日新月异，层出不穷，使医生们如虎添翼，救危、急、重症及疑难杂症于沉疴之中；面对临床医学分科越来越细，专科技术越来越专，学科间的渗透和较差越来越普遍，面对这前所未有的机遇和挑战、这不可阻挡趋势和潮流，每位临床医生务须正确认识继承传统和发展未来之间的关系。正确处理三个关系

努力提高临床医学水平常规武器：中医之四诊八纲、理法方药西医之视、触、叩、听尖端武器：显微镜（300年前）、X线与心电图（100年前）医用超声仪器、CT、MRI、ECT、医用内镜（近20年）＋各科治疗新技术正确处理三个关系

努力提高临床医学水平目前存在的问题是：①有人盲目追求高技术、滥用尖端武器、浪费医疗资源，造成看病贵、看病难。②有人鄙视基本技术，或自身又不具备医学基本诊疗技能。正确处理三个关系

努力提高临床医学水平正确的作为是：①注重加强基本功的训练，达到熟练应用的程度。②积极学习新技术，了解其基本原理和方法，适应证和禁忌症，做到合理选用。③做“手艺人”与“机器人”的有机结合，练就为患者服务，不断提高医疗质量的硬本领。三、中医骨伤科学的诊治思维理念学习的关键在理解，理解的前提是熟悉和了解创造这些知识的人们的思维特点、规律和当时的文化环境。中医在宏观战略上，重视人的特殊性，强调人的整体性，主张标本兼治，关注人体同心理、同社会、同环境的统一和谐。故中医诊治思维的优势、特色就在于：整体观念、辨证施治、综合疗法。三、中医骨伤科学的诊治思维理念中医骨伤科学的治疗原则（16字原则）——动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。中医骨伤科学的治疗方法（16字治法）手法整复、夹板固定、内外用药、功能锻炼。三、中医骨伤科学的诊治思维理念中医骨伤科学的诊治思维理念——（1）注重整体观念、辨证施治。讲究同病异治、异病同治，此与WHO组织所言“个体化选择性治疗”观点相一致。（2）倡导综合疗法的应用。其目的为：提高疗效、缩短疗程、加速康复。再者为：以人为本、奠定地位、增进效益。三、中医骨伤科学的诊治思维理念作为现阶段的中西医结合骨伤科——应在全面掌握中、西医两个学科基础理论的前提下，立足于临床的结合，即“两个基础、一个临床”，以提高临床疗效作为宗旨，针对不同部位，不同类型的疾病，探索操作简便，病苦轻、愈合快、并发症少、费用低的治疗方法，结合中西医各自的优势，采用择优、互补、综合等方法，有机地灵活选择使用，在此基础上不断改进提高。三、中医骨伤科学的诊治思维理念择优运用法：根据具体伤病，合理科学确定治疗方案，力争最佳疗效。能保守的切不可保守以免丧失最佳治疗时机。优势互补法：是指将中西医治疗方法的长处有机的结合应用，克服单一方法的不足，达到提高临床疗效的目的。此点尤在骨伤科内治方法上，要在疾病诊断上“病证结合”、在疗效判断上“中西互参”，做到深化认识、拓宽思路，提高诊疗水平。三、中医骨伤科学的诊治思维理念综合诊疗法：是指同时运用中、西医能