临床输血过程的决策

临床输血过程的决策中南大学湘雅二医院输血科王勇军现代输血是在1900年奥地利维也纳血清学家Landsteiner（当时维也纳大学的助教）发现ABO血型以后才得以发展。Acrrel和Otternberg亦有贡献抗凝剂、保存技术的发展，才得以比较顺利的进行输血。输血作为一种特殊的治疗方法，在临床各科的应用越来越广，它不仅用于严重外伤和失血性休可克的抢救，手术休克的预防；各类贫血、各种因血小板及各种凝血因子异常引起的出、凝血疾病治疗等传统的适应症，还在改善肾移植的存活率，治疗特发性（ITP）和血栓性（TTP）血小板减少性紫癜、溶血性尿毒综合征（HUS）和原因不明的习惯流产等诸多方面，也显示了良好的应用前景，有的已成为标准的治疗方法。

综上所述，输血在临床上已显示其重要性，它的许多作用是其它治疗方法所不能替代的。临床用血的常见误区误用安全输血概念过度输血不需要的输血搭配输血安慰性输血营养性输血扩大急诊输血范围扰乱了用血计划破坏了临床用血规范和程序使临床用血更加紧张,引发一些矛盾和纠纷缺乏用血评价用血前评价用血中评价用血后评估输血带来难以预计的风险一、输血相关传染病现代输血是历史上最安全的时期但输血从来就不是安全的。输血相关传染病病毒：肝炎病毒：A、B、C、D、E、G、SENV。其他：HIV、HTLV、EBV、B19、HHV-8等。细菌：在采血皮肤穿刺时细菌仍有可能污染血液。献血者献血时处于菌血症状态。血小板制品需在室温保存，细菌污染的危险相对较高。螺旋体：主要是梅毒螺旋体。原虫：主要是疟原虫。目前没有常规的血液筛选检测方法，主要通过排除流行区人群的方法预防输血传播疟疾。窗口期NAT/PCR窗口期血清学窗口期数量时间感染的时间病毒核酸PCR可检测病毒血清学试验可检测抗体PCR检测可缩短窗口期血源传播性疾病

中国感染艾滋病毒的人数ZhangFeng.ChinaDaily,Dec1st,2005.2009年全球艾滋病流行报告

由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生

二、输血不良反应定义：是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的新的症状和体征。最常见的是输血免疫反应。国外综合报告输血反应的发生率为2%-10%（不含输血传染播疾病）。国内报导不一，希望大家观察、收集。常见输血不良反应1）急性溶血性输血反应2）迟发性溶血性输血反应3）非溶血性发热输血反应4）过敏反应5）细菌污染6）输血后紫癜7）输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）8）非免疫性的输血并发症1）急性溶血性输血反应在输血过程中或输血后病人出现寒战、高热、腰部疼痛、面色发红、胸闷、头胀，尿呈酱油色或葡萄酒色，在全麻状况下，手术视野过度渗血或出血不止、发生原因不明的血压下降均应考虑急性溶血性输血反应的可能。多由ABO血型不合引起（IgM抗体）。处理：立即停止输血，密切观察血压、脉搏、呼吸、心跳、体温，防止肾衰及DIC。2）迟发性溶血性输血反应在输血后的24小时至7天内，出现无法解释的发热及Hb下降，应高度重视。如有黄疸、血浆游离胆红素升高、血涂片发现大量球形红细胞、直抗阳性可确诊。原因：多由不规则抗体引起（IgG），溶血程度与抗体效价和输入的红细胞量成正比，多数人有输血史、孕产史。3）非溶血性发热输血反应较常见，一般表现为畏寒、发热、寒战、出汗，体温可达38-41度，与输血开始后15分至2小时发生，有些病人可有恶心、呕吐、面红、心悸等症状，持续30分至数小时结束。一般不会引起血压的变化。通常由白细胞抗体或热原引起，多次输血或孕产史都可产生白细胞抗体。预防：采、输血器具和制剂应无致热原；采血和输血应无菌操作。输用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞；多次输血或孕产史病人输血使用白细胞过滤器输血。4）过敏反应输血中或输血后病人出现皮肤瘙痒或荨麻疹是过敏反应。轻度：皮肤痕痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）及关节痛。重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。主要由血浆抗体引起（IgA、IgE）。预防：使用洗涤红细胞。5）细菌污染在输少量血后病人立即出现寒战、高热、面色发红、呼吸困难等症状，在全麻状况下可能只有创面渗血、血压下降等表现。亦可出现血红蛋白尿，与急性溶血性输血反应相似。多由G—菌、嗜冷菌（假单胞菌）引起。预防：取血、输注前血液不可在室温放置太久。输血前仔细检查血袋包装有无破损、血液外观有无颜色异常及气泡、溶血。处理：立即停止输血，给患者使用大剂量、强效、广谱抗菌素（至少2-3种联合），确定菌种后，再用相应抗菌素，同时防止肾衰及DIC。6）输血后紫癜输血后约一周发生全身性紫癜和血小板减少。由血小板抗体引起。多为妇女发生，可能为妊娠及以前输血免疫所致。本病为自限性疾病，发病5～10天后恢复。7）输血相关移植物抗宿主病

（TA-GVHD）一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关

TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍*。7）输血相关移植物抗宿主病TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率>90％。

1987年国外才首次确诊。症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。预防：应用血液辐照仪（器）发射出的r-射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。8）非免疫性的输血并发症少量输血，由于血液稀释作用，对人体影响较小，但一次性大量输血可引起一系列并发症。8）非免疫性的输血并发症（1）循环超负荷：短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原来有心肺疾患、年迈体弱或儿童。临床表现：输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。治疗：立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧（氧气通过30％～50％乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨茶碱；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。5～10分钟轮流放松止血带。8）非免疫性的输血并发症（2）肺微血管栓塞，血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。症状：在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。预防：1、采用微孔滤器（20～40μm）除去微聚物；

2、选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；

3、选用成分输血，如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。。8）非免疫性的输血并发症（3）电解质紊乱输用库血可引起高血钾。枸橼酸盐中毒可引起低血钙。库血PH较低，大量输用可引起一过性酸中毒。大量枸橼酸盐代谢生成碳酸氢钠可引起碱中毒。处理：血气分析，补钙、补钾，纠正酸碱失衡。8）非免疫性的输血并发症（4）出血倾向患者创面出血，皮肤紫癜。原因：库血凝血因子损失及患者本身出血消耗引起。预防：输用近期血液，补充凝血因子。8）非免疫性的输血并发症（5）低温反应快速输入大量低温血液，可使受血者体温降低，可引起静脉痉挛及心室停博。原因：冷血从4度升到37度要消耗大量热量和氧。预防：血液加温。8）非免疫性的输血并发症（6）氨中毒随着血液贮存时间延长，血氨的浓度将逐渐增加，到3周时的血氨浓度是新鲜血的8-9倍。症状：神经毒性，如嗜睡、昏迷临床输血的决策避免不必要的输血科学用血合理用血避免不必要输血的理论基础1、人体血库和耐受力人体血液是体重的7-8%参与血液循环的血液占总量的70-80%满足组织的氧需求只需血液携氧的25%例：60Kg体重的健康成人，Hb120g/L总血容量4500ml有效循环血量3375ml人体备用血库1125ml丢失备用血库后Hb92g/L失血量与临床表现的关系血容量减少15%，无需输血血容量减少15%—30%，输晶体液或胶体液血容量减少30%—40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容判断失血量的指标Hb与Hct

只适用于慢性失血SI（休克指数）=脉搏/收缩压（mmHg）SI在0.5-0.7之间，血容量正常SI=1轻度休克，失血量达总血容量20-30%SI>1.5中度休克，失血达总血容量30-50%SI>2重度休克，失血超过总血容量50%中心静脉压CVP2、人体精妙的反馈调节能力神经系统使静脉血容量血管收缩，增大回心血量和心输出量容量、压力、化学感受器参与体液调节肾素-血管紧张素-醛固酮加强水的吸收，转移组织液到血液儿茶酚胺大量释放，加快心率，增强心肌收缩EPO促进造血干细胞分化，加速幼红细胞的分裂增殖及血红蛋白合成3、人体强大的功能储备肺的功能储备心的功能储备2，3-DPG使氧离曲线右移，促使红细胞释氧。（Hb90-100g/L时启动）科学用血一、传统输血观念传统的全血输注观出的全血就应该输注全血传统的血浆输注观血浆是用于扩容、止血、增加营养、提高免疫力的首选二、现代医学对传统输血观的否定对传统全血输注观的否定全血并不全在全血保存环境下白细胞8h失活凝血因子Ⅴ、Ⅷ24h失活50%血小板24h全部丧失功能对传统血浆输注观的否定现代制药可选择的扩容剂产品极多血浆中的白蛋白并不能提供人体所需的必须氨基酸血浆中的免疫球蛋白浓度太低三、成分输血全血所得到的是活细胞与死细胞、有效成分与无效成分并存的混合物成分血以全血为原料，通过物理或化学的方法分离有临床意义的血液成分，在合适的条件下加以保存。既保持了血液成分的有效性，又提高了纯度，减少输注体积。全血究竟还能不能用？

“只有当患者红细胞和血容量同时存在严重不足，又缺乏适当的红细胞和血浆代用品时才考虑输注全血”新生儿大量输血腺嘌呤甘露醇重组血液与搭配血大量输血投放方案合理用血一、血液保护是指通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，有计划地管理好利用好这一天然资源，减少同种异体输血，保障患者的安全。血液保护的输血管理措施血源安全措施临床合理用血减少失血的措施自体输血技术药物替代措施二、输血技能输血技能是科学合理用血的重要基础纠正血液容量的技术、纠正血液组成成分的技术、自身输血技术、减少出血的各种技术红细胞血小板血浆制品红细胞输血指南输血目的：提高血液的携氧能力，改善组织的氧供情况。判断依据：临床表现实验室检测数据红细胞悬液介绍■从400ml全血中提取的红细胞悬液为2单位，含150-200ml红细胞和少量血浆，另加入110ml的红细胞营养液，总量约250-300ml■红细胞压积50%-70%；Hb约15g/100ml，不低于45g/2单位指南手术及创伤输血指南■Hb<70g/L；应考虑输注■Hb＞100g/L，可以不输■70g/L<Hb<100g/L,根据患者贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定，常常会发生不合理用血■比较危重患者采取限制性输血（维持患者Hb70-90g/l）和非限制性输血（维持患者Hb100-120g/l），限制性输血组比非限制性输血组急性病患的死亡率明显降低。内科输血指南■患者Hb<60g/l或HCT<0．2可考虑输注用量注意■成人输注2单位通常提高Hb10g/L左右，HCT提高3-4%；儿童4ml/kg体重通常提高Hb10g/L左右血小板输血指南输血目的：止血血小板功能正常，数量过少：再障、血液病、放化疗、ITP、血液稀释输血依据：血小板计数及创面止血血小板功能异常：血小板型血管性血友病、血小板无力症、巨大血小板综合症输血依据：出血时间BT血小板指南手术及创伤输血指南■Plt>100×109/L,可以不输■Plt<50×109/L,应考虑输■Plt：50-100×9/L之间，根据是否有自发出血或伤口渗血决定。■如果术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制■不适用于一般的外科病人的预防出血■经阴道分娩或手诊疗性操作出血少，血小板计数小于50×109/L的病人也可以进行内科输血指南■Plt＞50×109/L，一般不需输注■Plt10-50×109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注■Plt<5×109/L,应立即输注防止出血■预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效■如血小板减少症是由于血小板破坏增加（如肝素诱发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜，以及血栓性血小板减少性紫癜），预防性输注血小板不仅无效也没有指征。血浆制品输血指南输血目的：止血，纠正凝血因子缺乏引起的凝血功能障碍输血依据：PTAPTT纤维蛋白原新鲜冰冻血浆手术及创伤输血指南■PT、APTT正常不是输注FFP的指征，其使用主要针对大量微血管出血（即凝血障碍）和凝血因子缺乏■PT或APTT＞正常的1.5倍，创面弥漫性渗血■输入超过人体一个血容量的血液（约75ml/kg），为纠正患者继发的凝血因子缺乏时■纠正已知的凝血因子缺乏■紧急对抗华法令的抗凝血作用内科输血指南■用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子II、V、VII、IX、X、XI或抗凝血酶III缺乏，并伴有出血表现时输注用量注意■每100ml使成人增加2%-3%的凝血因子，常规剂量为10-15ml/kg体重，紧急拮抗华法令5-8ml/kg即可■FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥用FFP扩容■融化后不稳定因子将迅速破坏：在融化后4小时内输注■急性变态反应常见，特别在快速输注时会发生冷沉淀■富含因子Ⅷ和纤维蛋白原，因子Ⅷ：80-100单位/袋，纤维蛋白原150-300mg/袋指南■主要用于补充纤维蛋白原：—

纤维蛋白原高于150mg/dl不必输注—

纤维蛋白原在100-150mg/dl,应视出血情况的风险而定—

有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80-100mg/dl—

先天性纤维蛋白原缺乏的病人■作为浓缩凝血因子Ⅷ制品的替代品治疗遗传性凝血因子缺乏：—VW因子（血管性血友病）—

因子Ⅷ(血友病甲)—

因子XIII剂量■常规剂量为1-1.5单位/10kg体重输注■融化后应尽快输注冷沉淀在治疗感染时的作用稳定红细胞膜，加强其在体内的免疫功能补充内源性凝血因子，纠正凝血功能紊乱补充和调节Slit2蛋白分泌，稳定溶酶体膜促进内环境的平衡和稳定，有利于抗感染药物发挥作用纤维蛋白原的作用维持血管的完整性调节补体系统减少局部细胞因子增强网状内皮系统功能冷沉淀可以改善感染病人的临床症状减轻炎症反应减少细胞因子分泌大量失血的概念

24h内失血量超过患者的自身容量3h内失血量超过患者的自身容量的一半每分钟失血量大于150ml大量失血的后果特点1、血容量锐减，导致组织灌注不足及低体温2、组织缺氧，导致酸中毒3、凝血功能障碍，进一步加重出血大失血处理指南大量输血的本质就是：尽快恢复血容量（及时足量的补充液体），纠正组织缺氧（输注红细胞），改善凝血功能（输注血小板、血浆制品）大失血抢救要点维持组织灌注与氧供（第一要务）急性失血初期补液：晶/胶比2(3):1,晶体液选用平衡盐液控制出血，维持平均动脉压65mmHg保持体温血液成分治疗，MTP方案RBC、FFP、Pt比例为1：1：1大失血抢救过程注意事项监测中心静脉压保持体温，输血速度＞50ml/kg/h时，应使用血液加温和快速输血设备在获得检测结果前，可能需要开始输血重视发现隐匿性失血可在10分钟内建立血液回收技术应经常测定Hb和Hct，Hb维持在80-100g/L急性失血时Hb不能很好反应失血量，但当Hb＞100g/L，极少需要输红细胞；但Hb＜60g/L时，几乎总是需要输红细胞血型鉴定耗时不到10分钟，因此不应输注大量的O型红细胞输注库存时间长的血液对氧供有影响应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测输注2体积血容量血液后，估计血小板计数将