慢性心衰患者的治疗新选择-CRT

心脏再同步治疗

慢性心力衰竭患者的治疗新选择心衰是全球性的心血管挑战400,0005.0million250,000每年新发病例心衰患病总数580,0006.5million300,000年死亡率美国欧洲Congestiveheartfailureworldwidemarkets,clinicalstatusandproductdevelopmentopportunities.NewMedicine,Inc.1997:1-40.

WilkersonGroupSurvey,1998.

心衰是全球性的心血管挑战中国成人患病率为0.9%在西方国家，心衰患病率在1.5％-2%之间估计中国心衰总人数约为400万男性0.7%；

女性1.0%北中国1.4%；南中国0.5%城市人口1.1%；农村人口0.8%中华心血管病杂志200331(1):3-6心衰患者生活质量极差364555484852565870纽约心功能IV级

纽约心功能III级纽约心功能II级慢性支气管炎症状性瓣膜疾病有症状的AF心绞痛抑郁普通人群健康状态的综合感受HobbsFDR,etal.EurHeartJ2002;23:1867-1876心衰患者死亡率高11009080706050403020100生存率%男性(n=237)女性(n=230)024681080%男性和70%女性会在8年内死亡2有症状的进展性心衰患者一年的死亡率可以高达45%31FraminghamHeartStudy(1948–1988)inAtlasofHeartDiseases.2AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.3.NewEnglandJournalofMedicine2002导致心衰病理生理链的危险因素危险因子(血脂,血压,糖尿病等)粥样硬化左室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心肌梗死心律失常和心肌缺失心脏结构重塑心室扩大心脏病终末阶段猝死非显性心绞痛心肌冬眠心力衰竭心衰：公共卫生危机50%的患者合并3种或以上疾病平均服用6种药物78%每年至少住院两次在美国，每年用于心衰治疗医疗花费200-400亿美元心衰患者心室内传导阻滞充血性心力衰竭患者心脏非同步表现房室不同步室间不同步室内不同步Cazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143充血性心力衰竭患者心脏非同步表现正常心脏扩张性心肌病心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心功能衰竭进行性加重近5-6年来，CRT治疗充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径心脏再同步治疗（CRT）充血性心力衰竭CRT治疗前CRT治疗后CRT治疗的主要机制1.左室内再同步2.左右心室间再同步3.房室同步4.优化瓣膜关闭时间1234左心室电极导线植入技术冠状静脉窦逆行造影左心室电极导线和三腔起搏器左室导线1258T左心室电极导线植入

–PTCA导丝引导技术房室结消融+双心室起搏患者有慢性房颤行房室结消融+双室起搏充血性心力衰竭患者CRT治疗是否有效?CRT治疗随机临床试验CRT治疗随机临床试验入选标准InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103131453841634NYHAIII/IVIIIIII/IVII/III/IVII/III/IVLVEF<35%<35%<35%<35%<35%QRS>150ms>150ms>130ms>130ms-6M-W<450m<450m<450m--所有病人均采用ACEI/ARB治疗InSync研究第一个经静脉心脏再同步系统的研究（112例）结论：特殊电极导线经静脉到达LV，成功率为88%一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟步行距离，并保持到12个月基线成功植入CRT

中期随访12个月随访6分钟行走距离增加纽约心功能改善*p<0.001****MIRACLE研究第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究1998–2002年入选标准NYHA分级IIIIV级伴有心室内传导阻滞，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%研究入选及随访完成6M随访(n=201)完成6M随访(n=215)16死亡122心脏移植01感染/取出156M失随访0对照组(n=225)CRT(n=228)随机6-MonthProtocol(n=453)

AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT改善NYHA020406080100120患者数目提高2级或更高

提高1级没有改变恶化对照组CRT6%32%59%4%16%52%30%2%P<0.001AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853CRT总体有效率39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%改善无改变恶化比例对照组N=225CRTN=228P<0.001Chi-squaretestAbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853住院时间77%Controln=34CRTn=18AbrahamWT,FisherWG,SmithAL,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853左心室电极导线植入成功率

患者数

成功率

MUSTIC 131 93% MIRACLE 587 93%

CONTAKCD581 87% 左心室电极导线植入相关并发症CS夹层： 2%感染： 3%电极导线脱位：5-7%隔神经刺激：3%CRT治疗是否能降低死亡率？CRT治疗是否能降低死亡率？资料来源：

MEDLINE(1966-2002)EMBASE(1980-2002)theCochraneControlledTrialsRegisterTheNationalInstitutesofHeaithClinicalTdatabaseFDAWebsitereportspresentedatscientificmeetings(1994-2002)分析：4个随机临床(CONTAKCD,InSynICD,MUSTIC,MIRACLE)1634位患者结论：心脏再同步治疗能减少左室功能失调引起的进行性伴症状性心衰病人的死亡率达51%JAMA2003Meta分析CAREHF研究国际多中心、随机试验82个欧洲中心，入选813例，所有患者书面知情同意2001年1月入选患者，2003年3月入选完成2004年9月试验结束，2005年2月总结递交<NewEnglandJournalofMedicine>2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效2005年3月ACC报告，同步《新英格兰医学杂志》发表入选标准>＝18岁NYHAIII/IV,心衰至少持续6周已接受标准药物治疗LVEF=<35%LVEDD>=30mm/m（除以身高参数)QRS>=120ms二级研究终点（所有原因死亡率）心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%心脏再同步治疗适应证2002年ACC/AHA/NASPE关于CRT适应证IIa类充血性心力衰竭患者，NYHA分级IIIIV级伴有心室内传导阻滞，QRS>130msLVEDD>55mmLVEF<35%ACC/AHA成人心力衰竭诊断与治疗指南

（2005更新版）I类凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：LVEF<=35%窦性节律尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能III级或不必卧床的IV级症状心脏不同步目前QRS波群宽于0.12秒（证据水平A）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS时限≥120ms窦性心律应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南IIa类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者符合LVEF≤35%QRS时限≥120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）2008ACC/AHA/HRS年心脏节律异常装置治疗指南IIa类最佳药物治疗基础上LVEF≤35%NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者若长期依赖心室起搏接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）充血性心力衰竭是否还需要ICD?充血性心力衰竭患者猝死发生率心脏性猝死心脏性猝死NYHAII级=103NYHAIII级=232NYHAIV级=27心脏性猝死MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-2007.

MADIT-II试验2002年3月MADIT-II试验发表MADIT-II试验为多中心、随机、前瞻性埋藏式自动除颤器临床试验试验目的为观察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全的患者的总死亡率试验于1998年1月开始，由美国71个医学中心，欧洲5个医学中心参加，2001年11月提前结束MADIT-II试验入选患者1200位入选标准AMI>4周心功能不全，LVEF<30%患者无室性心动过速病史试验方法试验随机分为两组一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组观察ICD与对照组二者的总死亡率MADIT-II试验结果(probabilityofsurvival)0.780.690.69P=0.007总死亡率减少31%SCD-HeFT试验本研究共收入2,521名患者最大规模的ICD临床试验1/3的患者接受了ICD1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗1/3患者接受安慰剂治疗SCD-HeFT试验结果COMPANION试验–2004NEJM平行、随机临床试验OPTCRT+2OPTCRT-D+2OPT1随机分组N=1520目的：判断CRT-D是否降低心衰患者的住院和全因死亡率；降低心源性死亡；增加总生存率；改善运动能力COMPANION试验结果与最佳药物治疗相比，CRT和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率无终点事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天COMPANION试验结果与最佳药物治疗相比，CRTD可有效降低患者总死亡率01202403604806007208409601080100806040200天无终点事件患者比例%COMPANION试验结论QRS波增宽伴LVEF<35%的中重度心衰（NYHAIII-IV级）患者，与最佳药物治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率CRT-D（2005ESCCHF诊断和治疗指南

）植入ICD合并双心室起搏（CRT-D）可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率NYHAIII-IV级，伴LVEF<=35%和QRS>120ms（IIa类，证据水平B）ICD治疗被推荐用于改善下述患者生存率：心脏骤停后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（I类，证据水平A）对于以下经过选择的有症状的患者植入ICD以减少心脏性猝死是合理的：LVEF<30-35%，非心肌梗塞后40天内，经最优化的药物治疗（包括适当的ACEI、ARB、β-受体阻滞剂和必要时醛固酮受体拮抗剂）（I类，证据水平A）2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南

ICD/CRT治疗建议ICDCRT缺血性心肌病非缺血性心肌病LVDysfunction(<30-35%)(<35%)NYHA(II-III)(III-IV)QRS>120ms轻度心衰患者是否也能从CRT中获益？REVERSE试验旨在评价CRT能否为NYHAI或II级伴有宽QRS波患者带来的益处610例入选标准：NYHAII或I级患者QRS≥120msLVEF≤40%LindCetal.JAmCollCardiol.2008;52(23):1834-43REVERSE试验结果CRT降低心衰住院率（危险比率0.47，p=0.03）和改善心室结构和功能在第12个月随访时，与CRT关闭相比，CRT治疗患者之心衰发生率明显下降（21%vs16%，p=0.10）LV收缩末期容积指数（-18.4±29.5ml/m2vs-1.3±23.4ml/m2，p<0.0001）及其他重塑指标明显改善LindCetal.JAmCollCardiol2008;52(23):1834-43Cardiac-ResynchronizationTherapyforthePreventionofHeart-FailureEvents（MADIT-CRT)心脏再同步化治疗预防心衰事件October1,2009vol.361no.14MADIT-CRT试验方法在4.5年的时间里入选并随访了1820例LVEF≤30%QRS波宽度≥130msNYHAI级或II级的缺血性或非缺血性心肌病患者所有患者按3:2的比例随机分为CRT+（ICD）组（1089例）或单纯的ICD组（731例）MADIT-CRT试验方法主要研究终点全因死亡或非致死性心衰事件（以首发事件为准）心衰事件先由了解患者治疗入组情况的医生做出诊断，再由不了解患者治疗入组情况的独立委员会做出最终裁定MADIT-CRT试验结果–主要终点N=1820p<0.001731(1.00)621(0.89)379(0.78)173(0.71)43(0.63)1089(1.00)965(0.92)651(0.86)279(0.80)58(0.73)ICDCRT-D1.00.60.0HeartFailureFreeSurvivalProbability01234YearsfromRandomizationCRT-DICD-onlyMossAJ,HallWJ,CannomDS,etal.[serialonline].NEJM.Sept2009.Inpress.MADIT-CRT试验结果CRT-ICD组主要研究终点的下降源自于CRT治疗减少了41%的心衰事件，这一结果主要是在针对QRS波宽度≥150ms患者的亚组分析中得到的CRT能明显降低左心室容积，改善左室射血分数。两组患者在全因死亡率方面没有明显的差别，年死亡率均为3%左右。两组的严重不良事件发生率都很低MADIT-CRT试验结论对于临床症状相对较轻（NYHAI-II级）的低射血分数、宽QRS波患者，CRT联合ICD治疗（CRT-D）能显著降低心衰事件的发生风险2010年ESC心力衰竭治疗指南EuropeanHeartJournalAdvancedAccesspublishedAugust27,20102010年ESC心力衰竭治疗指南建议患者人群适应证分类证据水平推荐植入CRT-D优先于CRT-P，可降低发病率或预防疾病恶化NHYAII级LVEF<0.35QRS>150ms窦性心