慢性病综合示范区创建培训

慢病综合示范区创建辽宁省疾病预防控制中心提纲示范区创建的目的和意义具体指标概述示范区创建的现状1、为什么要推行慢病示范区创建/建设？2023/2/642023/2/652023/2/66中国人慢性病的流行特点同全球趋势相同，慢性病占国人总死亡的比例越来越大，1973-1975年为53%，2011年>85%；综合考虑死亡和患病，使用残疾调整健康生命年测量（DALY），已占72%。慢性病患病和死亡人数巨大，医疗负担巨大，导致我国劳动力严重损失。几种重要慢性病标化死亡率的上升，表明慢病危险因素是导致慢性病上升的重要原因；未来30年，其患病率和死亡率会持续增加。人口老龄化将进一步放大慢性病的负担，其增加的患病和死亡人数十分巨大。农村和城市人群一样，慢性病也呈现逐上升趋势2023/2/672011年我国城乡居民主要死因构成城市农村疾病死亡率（1/10万）构成（%）疾病死亡率（1/10万）构成（%）1恶性肿瘤172.3327.79恶性肿瘤150.8323.622心脏病132.0421.30脑血管疾病138.6821.723脑血管疾病125.3720.22呼吸系统疾病123.6919.374呼吸系统疾病65.4710.56心脏病84.9713.315损伤和中毒33.935.47损伤和中毒56.508.85合计85.3486.872023/2/68资料来源：国家统计局中国超速步入了老年型社会根据联合国人口老龄化的标准，一个国家60

及以上的老年人口占人口总数的比例超过10%，或65岁及以上的老年人口占总人口的比例高于7%，这个国家就进入老年型社会。主要慢性病患病率均呈明显上升趋势2023/2/69数据来源：国家行为危险因素监测2023/2/610慢性病防治问题的原因分析慢性病的控制政策和策略，受多个部门的制约。很多公共政策和医疗卫生服务的规定都不利于危险因素的防治，慢性病防治是一个复杂的系统，公共卫生系统、社区卫生服务、医院在慢性病防治中都有重要的作用，但是目前对各部门的职责定位不清，各部门的的人员在数量和质量上与目前慢性病要求的服务模式不相适应。慢性病监测体系不完备，以及公共卫生部门慢性病控制职能定位不清晰，对于慢性病及其危险因素的流行形势分析、效果评估基本缺位。2023/2/611公共政策没有考虑人群的健康烟草控制框架公约要求履约国警示烟草危害，各年龄组、性别和不同地区的人群对烟草使用的健康风险应有高度认识，并使所有人了解，烟草使用的结局只有痛苦、残疾和过早死亡。为了发展烟草，忽视烟草对健康的危害；回溯至60年代，

美国也曾经历心血管病节节攀升的时期美国心血管事件发展图死亡率1/10万NHLBIChartbook2007拐点4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年波兰也从预防中尝到了甜头死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年从1991年开始，波兰出现了心血管事件的“拐点”，分析原因，主要归因于重视预防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–174中国的慢病患病与死亡以及危险因素的“拐点”迄今尚未出现，怎样才能使其早日出现呢？2023/2/615我国慢病防控工作进程1、监测和调查1959年：全国第一次高血压流行病学调查，1979和1991年又完成两次全国调查；1979、1984和1996年完成三次糖尿病调查，患病率分别为0.67、2.51和3.21%；1973、1990、2006年完成了以癌症为主的全死因回顾调查2004、2007、2010年、2011、2012、2013分别完成六次慢病行为危险因素调查；2023/2/616我国慢病防控工作进程2、我国慢病社区综合防治发展历史1969年中国医科院心血管研究所在首钢建立了第一个人群防治基地；1970年在河北正定农村建立了我国农村的心血管病防治点，标志我国慢病社区防治的开始；1984年我国在天津开展了以高血压为主的“四病”社区防治规划，1995年调查发现，干预和非干预区相比，居民脑卒中发病下降1/4，死亡率降低了近1/2，病死率降低了近1/3，平均发病年龄推迟了7.6岁。1986年开展了“中国7城市脑卒中危险因素干预试验”1995年，世行贷款项目，应用了先进“健康促进理论”1997年，在包括辽宁的17个省开展了社区慢性病综合防治示范点2007年，全民健康生活方式；2011年，慢病示范区创建2、示范区创建指标概述慢病示范区创建需要做什么？政府主导，多部门参与：让领导知道慢病防控的重要性和可行性；社区诊断、死因监测、肿瘤发病报告、心脑血管发病报告，锻炼疾控队伍，积累基础数据，也是示范区创建的基础；示范单元创建、健康教育、健康促进：惠及百姓；慢病患者管理：深化基本公共卫生服务均等化惠及百姓是根本；政府主导是关键！创建依据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》

《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》《国家慢性病综合防控示范区考核评价方案》《2012修订后示范区考核工作手册（试行）》考核内容（7大项，24类，71个指标）内容基本分附加分合计%保障措施2504029022.7政府责任社区诊断500503.9CDC为主46.9%监测155015512.1健康教育和健康促进1604020015.6全民健康生活方式行动1356019515.2高危人群发现和干5政府+社区30.5%患者规范化管理1202014010.9合计10002801280100.0地区总分基本分附加分核心分东部≥850分≥650分≥200分≥180分中部≥800分≥650分≥150分≥180分西部≥750分≥650分≥100分≥180分国家级示范区考评标准省级示范区总分≥700分一、保障措施CDC慢病业务经费>10%慢病科独立且≥3人对基层培训与指导每年≥4次社区培训记录每年≥4次二、社区诊断CDC调查行为危险因素监测死因、肿瘤、心脑血管汇总社区诊断报告社区现场调查真实报卡漏报、准确……三、监测（一）死因监测（二）慢性病及危险因素监测（三）肿瘤登记报告（四）心脑血管事件报告（一）死因监测（45分）具体任务

建立医疗机构死因网络登记报告系统，收集示范区辖区范围内死亡的所有个案及死亡原因相关信息，每年分析数据并撰写监测报告；至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查。考评指标县级及以上医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率95%以上。居民粗死亡率原则上不低于6‰，不明原因疾病死亡构成5%以下，ICD-10编码错误率5%以下。至少每年开展1次覆盖示范区所有街道或乡/镇的漏报调查，出具漏报调查报告至少应当涵盖漏报死亡病例信息等相关重要内容。每年度开展监测综合分析及报告，出具分析报告至少应涵盖监测背景、目的、方法、内容、质控与评价、统计方法、监测结果、主要发现和建议等内容。（二）慢性病及危险因素监测工作要求：1、每年一次的慢性病及危险因素的监测（20分）2、每三年一次的抽样调查（15分）3、监测报告（10分）（三）肿瘤发病报告收集辖区内所有有肿瘤诊断能力的医疗机构报告的肿瘤事件

——所有有肿瘤诊断能力的医疗机构及相关部门

——肿瘤事件（发病、死亡、生存）

每年分析监测数据并撰写报告考核内容和指标覆盖率未达到100%，不得分覆盖率达到100%，但主要指标一项不达标得20分，两项不达标得15分，三项不达标得10分，四项均不达标得5分。干预人群重点癌症早诊率≥50%，得20分（四）心脑血管疾病发病报告对辖区内居民的急性心肌梗死和心脏性猝死（冠心病猝死）、脑卒中（包括原发性脑出血、脑梗死〈脑血栓形成、脑栓塞〉、蛛网膜下腔出血、未分类等）病例进行报告，为分析评价疾病发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。考评内容和指标医疗机构报告覆盖率100%

医疗机构报告覆盖率=开展心脑血管事件报告的医疗机构数/辖区医疗机构总数在事件发生报告率不低于死亡率的前提下：—覆盖率100%10分—覆盖率90-99%8分—覆盖率80-89%6分—覆盖率<80%0分第三大类（监测）项目材料准备大类项目考评指标材料准备现场走访打分点三一1填写死亡报告卡看报告卡数据库调阅病案漏报编码根本死因2取消不明死因卡二1社区诊断报告实施方案调查表数据库社区诊断报告调查设计现场组织调查项目分析方法1肿瘤发病报告肿瘤发病报告卡漏报编码四1心脑血管报告心脑血管报告卡四、健康教育与健康促进CDC社区媒体宣传宣传资料社区支持性环境宣传日活动共15条，160分，CDC和社区涉及其中13条，135分（一）媒体宣传－分值及评分标准考评指标分值评分标准1制定传播计划5无：0分有：5分2在当地主流大众媒体设置宣传专栏*(此为核心指标)10+20附加分1个专栏：10分≥2个：附加20分3每半年在电视台宣传1次及以上10无：0分1次：10分4每年在公众场所设置户外广告牌2块及以上10无:0分1块:5分≥2块：10分（二）宣传资料技术支持－分值及评分标准考评指标分值评分标准1提供印刷品和宣传栏模板8种及以上101－3种：3分4－7种：6分≥8种：10分2提供公众健康咨询核心信息6次及以上101－2次：4分3－5次：7分≥6次：10分3提供音像资料模板3种及以上101－2种：5分≥3种：10分4提供健康讲座核心信息和参考教案8次及以上101－3次：3分4－7次：6分≥8次：10分（三）社区宣传和支持性环境－分值及评分标准考评指标分值评分标准1健身场所和健康教育活动室覆盖率90%及以上10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分2社区每年开展健康讲座4次及以上，每次不少于50人100次：0分＜4次：每次2.5分≥4次且每次≥50人：10分3宣传栏社区覆盖率90%以上，至少2个月更新1次10＜50%：0分50－90%：5分≥90%：10分4社区卫生服务中心提供至少12种宣传资料，每周播放视频至少3次10无：0分＜12种（其中慢病＜6种），每周播放＜3次：5分≥12种（其中慢病≥6种），每周播放≥3次：10分（四）宣传日活动－分值及评分标准考评指标分值评分标准1每年开展慢病宣传日活动至少3场，每场不少于300人20+20附加分＜3场，每场＜300人：0分3场，每场≥300人：10分≥4场，每场≥300人：附加20分四、健康教育与健康促进（社区）大类项目考评指标材料准备现场走访打分点四社区宣传与支持性环境1-4所有指标的文件记录、登记、照片、场所宣传材料、影音、印刷材料走访社区卫生服务中心，看材料现场观摩讲座材料真实使用情况宣传日1计划、活动记录、照片、音像等资料无烟医疗机构100%，每年2-5家其他单位行为危险因素监测示范社区、单位、食堂和餐厅每年2-5家CDC五、全民健康生活方式调查：成年人运动、营养标签知晓、食盐摄入、吸烟率控烟项目示范机构创建宣传群众性自发形成的健身团体参照示范单位创建标准社区五、全民健康生活方式辖区内建立≥3个活动团体普及食品营养标签知晓率创建示范社区（一）群众社区健身活动－分值及评分标准考评指标分值评分标准1每年至少开展1次多部门的集体性健身活动50次：0分1次（非多部门合作）：3分1次（多部门合作）：5分2辖区至少有3个以上群众性健身活动团体，每月至少开展活动1次100个：0分1-2个：5分≥3个：10分3每日运动量6000步以上的成年人比例达到35%及以上10<5%：0分5-14%：3分15-34%：7分≥35%：10分（二）平衡膳食－分值及评分标准考评指标分值评分标准1人群食品营养标签知晓率达到30%及以上10＜10%：0分10－29%：6分≥30%：10分2利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克，利用10年降至8克。10无评审年度基线调查数据：0分有评审年度基线调查数据：10分（三）烟草控制－分值及评分标准考评指标分值评分标准11年内示范区无烟医疗卫生机构覆盖率100%10＜100%：0分100%：10分2每年新创建2家卫生系统外的无烟单位10+20附加分0家：0分1家：5分2家：10分≥5家：附加20分32015年示范区成年男性吸烟率下降5%10无评审年度基线调查数据：0分有评审年度基线调查数据：10分（四）示范创建－分值及评分标准考评指标分值评分标准1每年完成各类示范创建不少于2家*(此为核心指标)40+20附加分未创建：0分每创建1家：5分完成4类，每类2家的创建：40分每类完成创建5家及以上：附加20分六、高危人群发现与干预高危人群发现70分，附加80分35岁首诊测血压（20分）*机关企事业单位职工体检（20分，附加40分）主动筛查高危人群（附加20分干预人群重点癌症早诊（附加20分）健康指标自助检测点（30分）具体任务各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度。在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作。机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理。社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。评分标准（1）各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90%及以上得20分，75%-89%得15分，60%-74%得10分，60%以下不得分。（2）每2年为机关、企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%及以上得20分，40%-49%得15分，30%-39%得10分，30%以下不得分。覆盖率达到80%及以上的附加20分，发现高危人群且实施管理的附加20分（建立档案且有随访管理记录）。（3）在社区、医疗卫生机构、公共场所等设立健康指标自助检测点，1年内建立至少10个，且逐年递增得30分。自助点可提供身高、体重、腰围、血压、血糖等测量。每个自助检测点2分，提供全部5种自助检测服务得1分。（4）实施社区主动筛查高危人群附加20分。社区主动筛查覆盖率80%及以上得20分，70%-79%得15分，60%-69%得10分，50%-59%得5分，50%以下不得分。开展高危人群生活方式干预工作。为慢性病高危人群建立健康档案。强化对慢性病高危人群标准的宣传。6-21、慢性病高危人群干预考核指标（1）与基线调查相比，高危人群标准知晓率逐年递增30%。（2）人群体重知晓率达到70%及以上。（3）人群腰围知晓率达到70%及以上。（4）人群血压知晓率达到70%及以上。（5）人群血糖知晓率达到30%及以上。6-21、考评方式及材料准备（1）、现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率，要求至少为上报年度的基线数据。

逐年递增的考核标准要求提供上报年度后相关的监测结果并进行比较。（2）、现场拦截10名社区居民，要求是入户或在居民社区中进行快速问卷评估，计算高危人群标准知晓率，人群体重、腰围、血压、血糖知晓率。快速问卷评估结果展示：按社区诊断要求书写，要求其中含：调查时间、样本量分布、指标定义、指标分值、计算公式（分子与分母）等指标；佐证材料（原始调查表等）6-21、考评方式及材料准备

6-22、口腔卫生

考核内容口腔卫生（附加40分）（1）对以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率应在2012年基础上，逐年增加30%（20分）（2）符合适应症儿童窝沟封闭率达到50%以上（20分）（一）龋齿充填率评分标准：

1、以学校或托幼机构为单位，儿童龋齿充填机构覆盖率每年递增1%-9%得5分，10%-19%得10分，20%-29%得15分，30%及以上得20分。2、机构覆盖率达到60%及以上的区，可直接得20分。

（二）窝沟封闭率窝沟封闭工作记录完整的示范区，可以根据工作记录或报表中数字进行计算。示例：某区共有适龄儿童10000人，进行口腔检查人数为5000人，检出窝沟封闭适应证牙数为6000颗，实际进行窝沟封闭3600颗。则符合适应症儿童窝沟封闭率为（3600/6000）×（5000/10000）×100%=30%。二、材料准备（四）第六大类（高危人群发现和干预）项目大类项目考评指标材料准备现场走访打分点六二十1首诊测血压：文件、方案看内科门诊病例、与医生交谈体检登记体检分析漏测态度不明确无资料存留2机关、企事业单位体