麻醉与肝脏精

关于麻醉与肝脏精第一页，共四十五页，2022年，8月28日教学目的

掌握肝的血流、调节及神经支配、肝胆的主要功能，掌握肝功的评估，掌握麻醉和手术对肝功的影响。第二页，共四十五页，2022年，8月28日目录肝功能的评估课后思考题肝胆组织解剖生理学麻醉和手术对肝功能的影响第三页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构（一）肝的组织结构1、肝细胞：为肝的实质细胞，多为单核。

肝细胞的功能面：肝血窦面、胆小管面和肝细胞连接面第四页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构1）线粒体：是肝脏能量产生和贮存的场所第五页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构2）内质网：分粗面内质网和滑面内质网第六页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构3）高尔基复合体：参与蛋白质的加工和贮存第七页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构4）溶酶体（lysome)第八页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构5)微体：肝细胞内最小的细胞器第九页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构2、肝小叶：肝的基本结构与功能单位，由中央静脉、肝板、肝血窦、窦周间隙和胆小管组成。第十页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构枯否细胞（Kupffercell)：存在于肝血窦腔内的肝巨噬细胞，有很强的吞噬能力。在免疫反应中它也有重大作用，如产生促炎细胞因子白介素一1、白介素一6、肿瘤坏死因子。第十一页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构3、门管区：肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压，可造成门脉高压。第十二页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构肝腺泡学说：以门管区的小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管为中轴，两端以邻近的中央静脉为界。第十三页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构胆汁十二指肠胆囊管胆囊胆总管肝总管左右肝管小叶间胆管胆小管黑林管汇合胆汁的排出途径第十四页，共四十五页，2022年，8月28日肝与胆囊的组织结构（二）胆囊的组织结构：皱璧上皮常形成窦状凹陷，窦内易存留细菌或异物，引起炎症。第十五页，共四十五页，2022年，8月28日肝的血流肝动脉肝静脉肝门静脉肝２５％～３０％７０％～７５％二者供应肝的氧量几乎相等正常人的肝可贮存约500ml血；肝动脉是高压（即100mmHg)、高阻血管，其血压几乎与主动脉压相近第十六页，共四十五页，2022年，8月28日肝血流量的调节交感神经对肝动脉的调节交感神经对肝门静脉的调节中央静脉的自身调节肝动脉与门静脉的血流互补体液因素的调节第十七页，共四十五页，2022年，8月28日肝的神经支配肝的神经来自双侧T7～10交感神经，迷走神经左、右支及右膈神经。肝血管仅由交感神经支配控制其收缩肝的传入（感觉）神经是右隔神经，

肝与胆囊病变引起的右肩部放射性疼痛由其传入。第十八页，共四十五页，2022年，8月28日肝、胆的主要功能（一）肝的主要功能①贮存和滤过血流；②分泌胆汁参与消化功能；③参与物质代谢，包括分解、合成、转化、贮存；④屏障和吞噬功能；⑤生物转化（解毒）等功能。第十九页，共四十五页，2022年，8月28日肝、胆的主要功能1、胆红素代谢衰老红细胞的Hb肾间接胆红素直接胆红素含血红素的酶类肝未成熟红细胞肝门静脉肠粪便第二十页，共四十五页，2022年，8月28日肝、胆的主要功能2、蛋白质代谢在肝中，氨基酸合成血浆中的蛋白质,与麻醉药结合，使其失去药理活性部分，因此血浆蛋白浓度与药效之间有着重要关系。合成白蛋白减少，可出现药物敏感现象甚至中毒；球蛋白增高可使敏感性降低。第二十一页，共四十五页，2022年，8月28日肝、胆的主要功能3、凝血和纤维蛋白溶解作用肝能合成多种凝血因子，产生蛋白质C，灭活已被激活的凝血因子，在维持正常凝血和纤维蛋白溶解过程中起重要作用。当肝有严重损害如急性肝坏死时体内凝血和纤维蛋白溶解作用发生严重紊乱，会促使弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)。第二十二页，共四十五页，2022年，8月28日肝、胆的主要功能4、生物转化功能①大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需要在肝内经I相反应和II相反应转化后排出体外。②酶诱导（酶促）与酶抑现象第二十三页，共四十五页，2022年，8月28日肝、胆的主要功能（二）胆囊的功能①有贮存、浓缩胆汁以及胆囊收缩促使胆汁排放等功能。②胆囊的分泌、吸收和收缩排空功能受神经与体液调节。第二十四页，共四十五页，2022年，8月28日肝功能的评估目前尚无一种试验能反映肝的全部功能。单凭一种试验结果作出肝病判断易犯错误，应作若干种试验，必要时反复检查，且需配合临床表现或其他辅助项目检查，全面考虑后作出判断。第二十五页，共四十五页，2022年，8月28日与蛋白质有关的肝功能试验1、血清总蛋白：正常值为60～80g/L，白蛋白35～50g/L,球蛋白20～30g/L，白／球比值为1.5～2.5。血清总蛋白减少至60g/L以下，表明预后不良有肝坏死的可能。白蛋白浓度＜20g/L，表明预后不良。第二十六页，共四十五页，2022年，8月28日与蛋白质有关的肝功能试验2、氨基酸与血氨的测定：⑴血浆游离氨基酸测定：肝病时血浆游离氨基酸变化仅见于严重肝损害病例。⑵血氨的测定：测定血氨主要用于估计肝损害程度及其预后。在重症肝病患者血氨可显著增加。第二十七页，共四十五页，2022年，8月28日与蛋白质有关的肝功能试验3、血清酶的测定⑴转氨酶：以丙氨酸转氨酶（也称谷丙转氨酶(ALT,GPT))和门冬氨酸转氨酶（也称谷草转氨酶(AST,GOT))最为重要。⑵乳酸脱氢酶：⑶血清胆碱酯酶同工酶：诊断肝硬化.⑷碱性磷酸酶：升高的程度为胆汁淤积＞肝癌＞肝细胞损伤第二十八页，共四十五页，2022年，8月28日第二十九页，共四十五页，2022年，8月28日胆红素代谢试验1、血清总胆红素测定：正常值＜17.1μmol/L,＞34.2～51.3μmol/L肉眼可见黄疸，但对鉴别黄疽类型价值不大。2、尿胆红素测定：正常人尿中无胆红素。3、尿内尿胆原测定：正常值每日约0.2～3.5mg。第三十页，共四十五页，2022年，8月28日胆红素代谢试验4、血清直接胆红素测定：通常≤3.4μmol/L，一般认为＞4.5μmol/L才有诊断意义。在阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸直接胆红素增高。在溶血性黄疸与肝细胞性黄疸间接胆红素均增高。第三十一页，共四十五页，2022年，8月28日凝血酶原时间测定﹙PT﹚测定凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和X活性，缺乏任一因子可使PT延长，正常12～16s，延长3s以上为异常。肝病时PT检查有助于明确出血原因及鉴别肝细胞性黄疽和阻塞性黄疽，可判断肝细胞损害程度及作为肝病预后指标之一。第三十二页，共四十五页，2022年，8月28日脂质和脂蛋白代谢试验1、血清胆固醇测定：正常值为3.3～5.9mmol/L,胆道阻塞,血清胆固醇增多;肝硬化、严重肝实质疾患,血清胆固醇减少;急性肝坏死时胆固醇醋减少甚至消失。第三十三页，共四十五页，2022年，8月28日脂质和脂蛋白代谢试验2、血清磷脂含量测定：正常含量为1.4～2.7mmol/L；肝细胞损害时，磷脂合成减少，血清磷脂含量下降；胆道梗阻时血清磷脂明显升高第三十四页，共四十五页，2022年，8月28日脂质和脂蛋白代谢试验3、血清甘油三酯测定：正常人血清浓度为0.56～1.46mmol/L，各种肝病时血清甘油三酯升高。4、血清游离脂肪酸测定：正常人血清脂肪酸为768±421μmol/L，各种肝病时血清游离脂肪均升高。第三十五页，共四十五页，2022年，8月28日脂质和脂蛋白代谢试验5、血清脂蛋白：急性病毒性肝炎患者起病＜10天血清a脂蛋白减少与病情无关，在病程20-30天若仍处于低值或消失则提示预后差，若此时或稍后再现，则为预后良好的标志。脂蛋白X(LP-X)，又称为阻塞性脂蛋白。第三十六页，共四十五页，2022年，8月28日肝病时糖代谢障碍肝功能异常可干扰葡萄糖的产生或利用，引起低血糖或高血糖；空腹低血糖国外报道多发生在急性肝损伤，国内报道多见于原发性肝癌及慢性肝炎；空腹高血糖者多见于黄疽型病毒性肝炎。第三十七页，共四十五页，2022年，8月28日麻醉和手术对肝功能的影响

麻醉和手术对肝功能的影响是由多方面因素引起的，其对肝功能的影响一般是可逆的。麻醉与手术对肝功的影响麻醉药物麻醉方式不良反射手术第三十八页，共四十五页，2022年，8月28日麻醉药物对肝功能的影响Ⅰ、吸入麻醉药Ⅱ、静脉麻醉药与麻醉性镇痛药Ⅲ、局麻药Ⅳ、肌松药第三十九页，共四十五页，2022年，8月28日麻醉方法、手术对肝功能的影响①麻醉和手术主要是通过改变肝血流量而影响肝功能。②肝血流量与肝灌注压成正比，而与肝血流阻力成反比。③肝血流量减少，会引起肝细胞供氧不足，慢性缺氧会造成肝细胞的脂肪变性，甚至坏死。第四十页，共四十五页，2022年，8月28日引起肝血流减少的因素㈠①继发于缺氧时的肾上腺素能α－受体兴奋。②继发于应用β－受体阻滞药后使α－受体的作用占优势。③某些麻醉用药使肝血流量减少。④酸碱平衡失调。第四十一页，共四十五页，2022年，8月28日引起肝血流减少的因素㈡⑤正压通气。⑥右心衰竭。⑦脊麻与硬膜外隙阻滞可使动脉压降低，而致肝血流量下降。⑧手术创伤对肝脏的影响与手术部位、性质、范围和时间有关。第四十二页，共四十五页，2022年，8月28日麻醉和手术引起的反射

对肝的影响胆囊、胆管区域有丰富的迷走神经，牵拉后可反射性引起心率减慢