核医学消化系统

消化系统一.肝显像（一）原理：常用显像剂为99mTc-植酸盐，即99mTc-PHY。当99mTc-PHY静脉注入后，与血液中的钙离子螯合形成99mTc-植酸钙胶体，大约90%被肝脏Kuffer(星状细胞）细胞吞噬，所以可使肝实质明显显影。（二）方法：静脉注射99mTc-PHY5mci左右，20分钟后仰卧位显像。使用低能高分辨或通用型准直器，一般采集三个体位，即前位、右侧位和后位，如怀疑有占位可增加斜位。二.肝血池显像肝脏含血总量约250-300ml，其浓度约15-20ml/100g,仅低于心腔大血管和脾脏，故能将限制在血循环内的放射性药物较多地分布在肝血池内而使之显影。最常用显像剂是99mTc-RBC。三种标记方法：体内法、半体内法和体外标记法。

三.肝肿瘤显像67Ga显像：在肝实质影像上放射性减低或缺损区有67Ga填充，其放射性高于或等于临近正常肝组织者为阳性结果。99mTc-GH显像：局部99mTc-GH提示恶性肿物，炎症很少摄取。111In、123I、131I或99mTc抗AFP抗体放射免疫显像，正常肝组织不摄取，给药后肝内局部放射性增加，表明该部位有肝细胞肝癌存在，特异性较高。99mTc-PMT显像（肝胆显像剂延迟显像）：肝细胞肝癌的发生源于幼稚的肝细胞，分化较好者可以有限量地摄取99mTc-PMT，但缺乏有效的胆管系统将其排出，故在静脉注药后5min采集的早期影像上表现为放射性分布减低区，而在2h和以后的延迟影像上转变为局部放射性接近或超过临近正常肝组织，这种表现特异性较高。四.各种肝显像的临床应用肝内占位性病变的探测：据文献报道，肝平面显像的灵敏度为80%，如肿块低于2cm时，灵敏度还要下降，一般认为肝断层显像对占位性病变的探测率可以提高5-10%。肝内占位性病变的性质鉴别：肝血管瘤是肝良性病变中最多见的一种，多无临床症状和体征，大多数是保健体检由超声检查发现肝血管瘤血池影像特点静脉注入99mTc-RBC后经过一定时间与血窦中原有血液混匀，即可显示放射性明显高于周围正常肝组织的血管瘤体影像，这种表现称为“过度填充”。“过度填充”影像对肝血管瘤具有相当高的特异性，以次作为诊断肝血管瘤的指标，假阳性很少肝恶性肿瘤的诊断：67Ga显像对肝细胞肝癌的阳性率为70-90%，但本法的问题是对肝内炎症病变的阳性率也很高，所以，只有当阳性而临床上可除外肝内炎症时，对诊断肝恶性肿瘤才有价值。五.肝断层显像（见表）从表中可以看出，肝内较大的血管在肝实质矢状断层影像上常表现为点片状放射性缺损区，在横断层和冠状层影像上则常改变为条状放射性减淡区。在肝血池断层影像上，上述各种减淡区则显示为放射性浓聚区。细致地对照分析肝实质和肝血池各方向的层面影像，十分有助于识别正常结构，减少假阳性。另外，需要注意的是，显像条件对正常结构及其特点的显示有很大的影响，例如，采集矩镇阵为64*64，会使肝内血管结构模糊，不易分辨，使用较大矩阵采集可以使肝内结构较为清晰，以上所述是基于矩阵128*128影像分析，当用不同大小的矩阵或其他采集和影像重建条件明显改变时，应另行建立正常影像的识别标准。肝胆显像：凡是被肝细胞从血液中清除又分泌到毛细血管与胆汁一起经胆道系统排至肠内的放射性药物都可以作为胆汁的示踪物而使胆道系统显影。用于肝胆动态显像的常用放射性药物：依替菲宁（99mTc-EHIDA），甲溴菲宁（99mTc-mebrofeim)，该显像剂具有良好的拮抗胆红素的能力，血清胆红素在30mg/dl以上仍能显现肝胆，现最常用。正常影像：99mTc-甲溴菲宁静脉注射后，迅速被肝细胞摄取，3-5分钟心影即消失，仅见肝影清晰显示，在肝影随即逐渐消退的同时，10分钟以后左右肝胆管、总胆管、十二指肠和小肠相继很快显影，除肠影越来越浓外，皆又陆续消退。胆囊一般在15-30分钟开始显影，影像逐渐变浓，增大，可维持数小时缓慢消退，在正常情况下，胆囊和肠道显影均不迟于60分钟。也可将肝胆影像分四个时相：血流灌注相，肝实质相，胆管分泌和肠道排泄相。临床应用：1.急性胆囊炎的诊断：肝胆显像特点是肝脏吸收示踪剂良好，总胆管及十二指肠正常显影，但胆囊不显影，胆囊一小时内不显影对急性胆囊炎的诊断灵敏度是97%。2.新生儿胆道疾病的鉴别诊断：新生儿黄疸70%左右为先天性胆道闭锁和肝炎。静脉注射示踪剂后，若肝聚集放射性良好，追踪至24小时仍不见放射性出现在肠道内，则对胆道闭锁的诊断正确性可达95%左右。如肠道内有放射性，则可排除本病而为新生儿肝炎。3.胆管先天性囊状扩张症：图象上表现为胆总管扩张部分的放射性滞留，形成椭圆形或梭形。4.胆总管梗阻：常有超声作出诊断，但有两个例外情况下常使用肝胆显像，（1）发生梗阻前24小时胆总管扩张已经发生，这时超声检查正常。（2）先前有胆总管扩张史或外科手术史病人，动态显像仍可通过是否存在示踪从胆道的运转来鉴别诊断梗阻性或非梗阻性扩张。5.不完全性胆总管梗阻：可以通过示踪剂自胆道至肠道的转移延迟这一特征性表现来诊断或至少提示不完全胆总管梗阻。6.移植肝监测7.十二指肠胃返流的诊断：示踪剂正常时不进入胃内，若胃区逐渐出现放射性则可诊断此病，这是一种无创性检查方法，对胃炎的病因诊断和观察胃肠吻合术后综合症有实用价值。8.慢性胆囊炎：85-90%的慢性胆囊炎病人胆囊显影正常，胆囊在延迟显像1-4小时显影，是大部分慢性胆囊炎的明显特征。胃肠道显像胃肠道出血显像：静脉注射99mTc-RBC，正常时腹部仅有大血管和血床丰富的脏器显影，若肠壁有出血灶，99mTc-RBC标记的红细胞将从血管破裂处进入肠道，形成异常的放射性浓聚，据此可对胃肠道出血作出诊断，并可大致定位。出血定位的要点是捕捉到最早出现异常放射性浓聚的部位，并且可见此部位的下游部位陆续显影（肠影）。此检查可检出最小出血量是0.2-0.4ml/min。胃食道返流显像；口服含有99mTc-硫胶体或99mTc-DTPA的酸性试餐（因为这类示踪剂不为食道和胃粘膜所吸收），可由胃和食道部位连续动态显像观察在放射性进入胃以后贲门上方有无放射性出现，若出现可诊断GER。受检者禁食4小时以上，检查时在腹部缚上可充气的腹带，口服上述试剂，再服10-15ml清水，10-15分钟后仰卧探头下，在腹部逐渐加压，得一系列图象，选择胃和食道为感兴趣区，按公式计算GER指数，大于4%示有GER存在。胃排空功能测定：受检者至少空腹6小时，坐位口服显像剂（99mTc-DTPA1mci混入5%GS中）后再饮水至总量500ml，坐位或卧位用SPECT对胃部进行显像，每15分钟采集一帧，两小时若放射性尚未下降50%，可继续延迟观察时间，在胃ROI取值，绘出时间——放射性曲线，计算胃排空时间或按公式计算各时相胃排空率，正常参考值：37.25-15.7分钟。梅克尔憩室检查方法：静脉注射新鲜的99mTcO-410-15mci(检查前需禁食4-6小时），图象采集以注射后5min一帧，总采集时间为2小时，探头视野应包括整个腹部，当腹部放射性减低区可见局部局限性放射性浓聚灶时，可考虑为憩室显影，常位于右下腹，位置相对固定。甲胎蛋白的测定和临床意义AFP为哺乳动物发育过程中最早在血清中出现的蛋白。病理状态下如肝癌、睾丸和卵巢畸胎瘤可见AFP增高，故血AFP检测可作为诊断肝癌的基础。临床应用：1.原发性肝细胞癌的诊断和肝癌与肝病间的鉴别诊断。AFP为肝细胞癌的特异产物，因此作为早期诊断的特异方法，具有较高的灵敏度和特异性正常人血清AFP是〈10ng/ml，多次检测AFP〉200ng/ml，一般可诊断为原发性肝癌，但应与肝病相鉴别，肝病的AFP系一过性增高，肝癌病人呈持续高水平（高于200ng/ml)，肝病者则呈一过性低水平（小于200ng/ml）或下降趋势，可借此加以鉴别。2.原发性肝癌的疗效监测：动态检测AFP可判断预后和疗效监测，AFP明显和持续增高者表示肿瘤较大和病情进展快，提示预后不良。手术切除后AFP应在2个月内降至正常，如不见下降表示切除不彻底，如下降后又有增高表示复发，此外也可监测化疗、放疗的疗效。3.其他肿瘤的诊断；先天性恶性畸胎瘤者如睾丸、卵巢、骶尾部及后腹膜恶性畸胎瘤的阳性率在30%左右。4.肝癌高发区和健康人群中的应用：由于放免法有较高的灵敏度和特异性，近年来，在健康人群中应用AFP放免法早期检出肝癌病人已普遍采用。5.妇产科疾病中的应用：孕妇有血清AFP的轻度升高，若妊娠后AFP不增高，表示有葡萄胎或绒癌，若高于正常孕妇水平为死胎，明显增高为先天性畸胎瘤。癌胚抗原测定意义1.最早用CEA检测结直肠癌，明显增高者往往表示已有转移，此外，胰腺、食道、肝胆、肺、乳房癌阳性率也较高。2.慢性炎症如结肠息肉、溃疡性结肠炎等有轻度升高，3.联合应用CEA和AFP测定有助于鉴别原发还是继发肝癌，一般认为原发肝癌AFP阳性率较高，而转移性肝癌CEA阳性率较高4.癌肿病人的预后判断5.疗效观察和残留病灶的检出6.鉴别肿瘤复发7.体液中的CEA测定：可测定胃液、胸水和脑脊液中的CEA。Ca-50的测定意义1.肿瘤诊断：对结肠癌、直肠癌、胃癌、肺癌的诊断阳性率较高，AFP阴性的原发性肝癌患者80%Ca–50阳性，可补充AFP放免法的不足。甘胆酸测定意义1.肝病的肝功能估价。急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌患者空腹胆酸较正常对照组明显升高，其中急性黄疸性肝炎的阳性率为100%。2.鉴别慢性迁移性和