理赔基础知识

理赔基础知识泰安中支运管部（2015年8月）理赔基础知识理赔中需注意的事项理赔案例课程目录赔付或拒赔严格按照合同规定赔付拒赔情况：违反告知义务、保险欺诈、故意行为、2年内自杀、犯罪等，责任免除项目规定的等。

酒后驾驶、无证驾驶、驾驶无牌照机动车先天性疾病等业务员、内勤注意事项1、如实反映案情2、不要在不明白的情况下答复：赔与不赔3、协助公司调查、提醒客户准备材料4、为客户资料保密5、提醒客户出险后及时报案，尽快申请理赔。

案例一被保险人王某，男性，购买了我公司的医疗险，因患急性胃炎准备住院治疗。一、作为公司优秀的代理人，您应当做什么？二、在完成第一个环节后，下一步怎么做？三、出院后又该做什么？理赔基础知识解答：第一步，首先你应该跟被保险人了解情况，并进行慰问，其次将您所了解的情况，及时的反馈到理赔服务人员手中。理赔人员会根据你所描述的情况，进行综合分析，并对您进行温馨提示：例如：提示一、请您及时提醒被保险人，入住合同条款规定的定点医院。提示二、请您提醒被保险人，使用国家规定的医保用药、检查和诊疗项目。第二步：业务代表需将理赔人员反馈的信息，及时的、准确的反馈给被保险人或者家属，以便被保险人顺利申请理赔。第三步：

被保险人出院了，您该为被保险人申请理赔了，那申请理赔的材料有哪些？1.门、急诊病历、住院病历2.住院诊断书（出院证明）3.医疗费用结算收据原件（发票）4.医疗费用清单医院材料：1、保险合同（保单）2、理赔申请书3、受益人或法定监护人的银行存折受益人或法定监护人的身份证明4、被保险人身份证明；5、授权委托书及受托人身份证明申请基本材料：总结：您作为客户与公司之间的纽带，在理赔环节中，所扮演的角色极其重要。如果您在理赔中出现了疑问，理赔人员第一时间为您服务。案例二被保险人孟先生，购买我公司意外伤害、意外医疗保险。孟先生下班途中，不慎被机动车撞伤，在医院抢救途中，家属及时与我公司业务代表小张联系，并将情况与小张进行详细描述。小张的处理：一、小张通过被保险人家属描述及时的将信息反馈给理赔人员。二、理赔人员将理赔注意事项提示给小张。并告知申请理赔的材料有哪些？三、当被保险人出院后联系小张，小张将申请理赔的材料提交公司，被保险人很快获得赔付。申请基本材料：1、保险合同（保单）2、理赔申请书3、受益人或法定监护人的身份证、银行存折4、被保险人身份证明5、授权委托书及受托人身份证明1.事故证明。比如：交通事故证明、工伤证明。2.诊治资料。3.相关检查检验报告4.如必要时，需提供残疾鉴定报告意外材料有他处报销或保险的关键是发票的问题。复印件+报销证明（结算单）——要有盖章例如——社会医疗保险的：复印件+结算单交警的：复印件+调解书原件单位的：复印件+单位财务证明其他保险公司的：复印件+赔付单原件

理赔流程出险报案理赔申请受理审批理赔结案温馨提示：在任何时候，都不要对理赔结果做出承诺。报案方式电话95581全国通用24小时开通；传真、上门、业务员转达报案内容报案客户名、是否配偶？子女？保单号何时？何地？何事？到哪医院就诊、科室、床号、意外的是否经过交警、或者派出所、或者法医报案人姓名、电话、客户电话及时报案提高理赔时效，有利于客户尽快获得保障；及时收集资料，避免事故资料证据材料的丢失；有利于客户得到公司的积极配合从而使损失最小化。

(公司在接到报案后会提醒被保险人到公司定点医院继续治疗并注意相关费用范围）提前开展理赔关怀，体现公司的关爱，提高客户满意度而实现保险的价值。

报案及时报案的重要意义延迟报案的负面后果不利于索赔材料的及时收集，造成客户的理赔困难；可能会造成重要证明资料的丢失，导致客户不想得到的理赔决定；根据条款约定，因延迟报案可能增加的查勘费用需客户承担；事故性质认定的困难而使客户不能得到应得的保障。申请资格：须受益人申请申请申请材料：须提交齐全

申请申请时效：须按保险法规定

申请超过申请时效，客户申请权利将消灭。保险法第二十六条规定：

人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。理赔程序申请时效（最长时效：事故2年，死亡5年）流程：报案立案初审调查理算复核审批结案归档案例三被保险人王某，2009年7月投保我公司意外保险，2010年1月被保险人感冒住院治疗，后因工作原因一直未申请理赔，于2013年5月与业务代表小刘进行联系，申请理赔。小刘按照理赔申请材料，提交到理赔部门，请问该案件是否赔付？理赔中需注意的事项分析：

该案件经过机构理赔人员耐心的解答及业务代表积极的配合，被保险人表示理解，公司决定歉难给付保险金。案例四：

2011年6月客户孙某为其父投保鸿康重疾保额10万，2011年10月25日被保险人因肝癌身故，2011年10月29日代理人向公司报案，称孙某之父已身故并火化。经调查走访2011年4月被保险人确诊为肝癌，在投保时由孙某为其父投保，投保单签名为其儿子代签。分析一：《保险法》第十六条：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。温馨提示：代理人要担负起第一核保员的任务，杜绝恶意投保。代理人要信守职业道德、规范展业。为客户代理业务时要及时、准确、专业。时刻提醒自己保持头脑清醒，不要被眼前利益所引诱。八要要人性关爱要诚实守信要上传下达要细心谨慎要前后一致要表里如一要尽心尽力要真心实意

八不要不要随意承诺不要冒名顶替不要欺上瞒下不要丢三落四不要前恭后倨不要暗中唆使不要随性处置不要虚情假意代理人理赔准则分析二《保险法》第三十三条：投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制。但是，因被保险人死亡给付的保险金额之和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。山东公司理赔服务-2015年上半年案件量机构代码分公司给付拒付件数（件）金额（万元）件数（件）金额（万元)8611北京20192.33279.738613河北2351174.8412260.018614山西109264.16932.138621辽宁73214.391140.408623黑龙江18.5800.008630苏州255.7300.008632江苏78206.07313.348633浙江3964.65110.008634安徽170222.46867.588635福建106217.95716.438637山东13041161.932398.048638宁波20142.3700.008639厦门13.6200.008641河南127127.45612.388642湖北173358.111133.988643湖南365671.312186.728644广东323.7110.008651四川167690.1521133.788661陕西188516.391117.51合计31816316.21147902.02案例信守承诺，一言九鼎----威海中支理赔服务再获好评

近日，客户韩某的家属将一面印有“信守承诺，一言九鼎”八个烫金大字的大红锦旗送到文登营销服务部工作人员手中，以表示对我公司的感激之情。山东文登客户韩某于2011年12月为自己投保了我公司财智天下终身寿险（万能险），保额12万元。2014年12月被保险人因肝癌在医院病逝，威海中支理赔人员接到报案后第一时间赶赴客户家中代表公司表示慰问，同时告知需要提供的理赔申请材料。2015年3月9日，客户家属提交理赔申请，经公司理赔人员审核，事故属实，属于保险责任，并于当天结案。依据财智天下保险条款规定，共赔付人民币131758.54元。农银人寿威海中支再一次用实际行动诠释了“以客户为中心”的经营理念，为客户提供快速贴心的理赔服务，赢得了客户的一致好评。案例理赔及时，诚信服务——菏泽中支理赔快速获赞誉

2015年5月8日，菏泽曹县支公司客户崔先生将一面印有“理赔及时，诚信服务”的锦旗送到公司工作人员的手中。

2015年2月29日，曹县支公司客户崔先生骑电车因路滑不慎摔倒，在曹县县立医院门诊治疗，随后电话咨询公司服务人员理赔所需要的资料。客户资料准备齐全后于2015年4月10日把材料交至公司柜面。

经查询，客户2015年2月16日购买公司万世鸿福，附加重疾和意外医疗A款，客户本次意外出现属于保险责任范围之内，按照合同约定，赔付意外医疗理赔金。2015年4月10日当天通知客户，客户知道理赔结果后非常激动。对我公司专业理赔服务和及时快速理赔表示感谢！

案例临沂中支大额理赔纪实

山东临沂兰陵县投保人李某某以自己为被保险人于2014年2月、2015年2月先后投保万世鸿福、爱自由保险，保额达到230万元。

李某某2015年3月28日驾驶微型面包车不慎坠入河中死亡。接到报案后公司及时赶往现场进行事故情况调查，后经多家保险公司及当地公安机关调查，认定被保险人自己驾驶机动车意外死亡事故属实。2