-acs非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识-陈韵岱

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗

——中国专家共识2009

陈韵岱教授

中国人民解放军总医院背景急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。GRACE研究显示大约40%ACS患者没有进行导管检查，NSTEACS仅32.5%接受了PCI治疗，STEMI介入治疗比例也仅53.7%。GRACE研究中国亚组分析提示所有ACS患者接受介入治疗的比例不足50%。多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。ACS——具有冠脉高度不稳定性的疾病051015202530012345%除罪犯病变外的斑块数目RioufolG,etal.Circulation2002;106;804-808;79%ACS患者存在>1处的破裂斑块60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)稳定性心绞痛(n=113)斑块破裂数目患者数

AMI患者在任一处冠脉中≥1处斑块破裂显著高于稳定性心绞痛患者HongMK,etal.Circulation.2004;110:928-933.UA患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者ChenL,etal.JAmCollCardiol,1996;28:597-603UA的冠脉病变进展和临床冠脉事件显著高于稳定性心绞痛“低危”ACS患者仍有危险症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常28%进行负荷试验35%进行超声心动

51%行冠脉造影六个月随访时:16.6%再次住院8.7%血管重建2.2%死亡0.2%心梗

“低危”≠“无危险”ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率血小板活化后一系列级联反应是导致

炎症发生、血栓形成的重要机制CardiovascularResearch61(2004)：498–511延缓早期动脉粥样硬化进展的作用：

氯吡格雷>阿司匹林>阿托伐他汀LiM.etal.Atherosclerosis,2007(194):348-356在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周的疗效髂动脉内膜（H&E染色，放大×200):氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善内膜超微结构（电镜分析）：氯吡格雷组内膜结构与阴性对照相同，而其他治疗组无改善延缓早期动脉粥样硬化炎症因子表达的作用：

氯吡格雷>阿司匹林>阿托伐他汀在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周的疗效治疗6周后三个治疗组炎症因子表达均得以改善，尤其氯吡格雷治疗组已趋正常氯吡格雷75mg+ASA长期治疗可在他汀基础上使ACS患者进一步获益——促进斑块愈合氯吡格雷+ASA+他汀治疗ACS患者，随访22个月后IVUS检测，50%斑块愈合，并其余斑块也未出现进展。IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访19月证实斑块愈合IVUS检测右冠脉第二节段对比，随访21月斑块未出现进展RioufolG.etal.Circulation.2004;110:2875-2880AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg 34 19160-325mg 19 2675-150mg 12 32<75mg 3 13抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林剂量 研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率≥200mg3.7%<200mg2.8%<

100mg1.9%任一阿司匹林

65 23（P<.0001）单用阿司匹林是不够的增加阿司匹林剂量不能进一步减少心血管事件发生率，却增加严重出血发生率升高65项氯吡格雷75mg+ASA强化抗血小板治疗：

极早期/早期即可显著减少患者终点事件Circulation2003;107:966-972NSTEMI/UA药物治疗患者：氯吡格雷300/75mg+ASA

显著降低终点事件的作用24小时即显现STEMI药物治疗患者：氯吡格雷300/75mg+ASA

显著降低终点事件的作用2-8天即显现安慰剂＋ASA氯吡格雷＋ASAn=1752n=1739RRR36%P=0.00000036NEJM2005;352:1179~1189CLARITY波立维®300mgLD/75mgMD

实现NSTEMI/UA药物治疗患者显著的临床净获益

CURECOMMIT/CCS2研究:波立维®75mg适用于各种治疗方案的中国STEMI药物治疗患者新的ACS抗血小板治疗的指南适应人群指南发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC2007年6月在PCI术前至少6小时(最好1天前)给予氯吡格雷300mg负荷量；如给药时间<6小时,立即给予600mg负荷量AHA/ACC2007年12月PCI术后ACCP82008年7月植入裸金属支架,推荐氯吡格雷75mg/天并维持>1月，最好维持1年；植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至少12个月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症,患者应无限期使用ASA75-162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并用至一年.ESC2006年7月总的原则：

不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗

尽早使用给以负荷剂量长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右

CPACS2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899药物治疗52%44%4%3级医院1092ACS患者203PCI13CABG876药物治疗80%19%1%2级医院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750药物治疗的ACS患者

接受指南推荐的药物治疗情况不理想REACH基线资料分析表明（n=40411）：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治疗抗拴治疗患者比例%CABGPCI非血运重建

1种抗血小板治疗抗栓治疗BenjaminA.etal.AmJCardiol2007;99:1212–1215)BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.

药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高

GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗在药物治疗的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治疗TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.总患者人数＝2623TREAD研究：非介入治疗的ACS患者出院后

长期给予双联抗血小板治疗的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*GRACE研究：ACS患者住院期间

MACEs发生

未行PCI者风险更高P=0.306P=0.001P=0.001STEMI患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者21ACS患者治疗的现状大部分ACS患者都做了血运重建吗?非血运重建患者都是低危的吗?非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？非血运重建患者预后如何?不是,临床有40%以上的ACS患者是单纯药物治疗.不是的,由ACS患者特征和临床治疗现状可见,非血运重建的ACS患者并不都是低危患者.非血运重建ACS患者并未得到如PCI患者一样的充分治疗.采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差.美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果对指南的遵循每增加10%→死亡率下降11%Petersonetal,JAMA2006;295:1912-19202009中国专家共识目的

—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗

斑块破裂或侵蚀有或无栓塞的血栓形成急性心脏缺血＊非ST段抬高ST段抬高心肌坏死标记物＊＊水平不升高心肌坏死标记物水平升高心肌坏死标记物水平升高不稳定型心绞痛NSTEMI(ECG通常无Q波)STEMI(ECG通常有Q波)急性冠脉综合征（ACS）＊临床表现为急性胸痛的患者＊＊包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）ACS疾病谱ACS的诊断NSTE-ACS的危险分层

—必须做，而目前临床未做

危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环

NSTE-ACS危险评分的方法:

GRACE评分

PURSUIT评分

TIMI评分ACS的危险分层目的：选择合理的早期治疗策略糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂ADP受体拮抗剂

血小板

血小板

ADP受体

潘生丁ASA血管红细胞血小板抗血小板药物及治疗建议

抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板目前抗血小板治疗主要包括三类:水杨酸类--ASA噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班阿司匹林治疗建议NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100

mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂

氯吡格雷治疗建议(一)NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300

mg，继之75

mg/天维持剂量。

除非有出血的高风险，应持续应用12个月

STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75

mg/天维持剂量，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年氯吡格雷治疗建议(二)服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mgGPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT↑、ST↓或糖尿病)，可在氯吡格雷75mg+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红蛋白和血小板计数关于抗血小板药物“反应的多样性”

“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确的,其实是血小板对于抗血小板药物反应多样性的体现服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制情况服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀合用特殊人群的抗血小板治疗

治疗决策需个体化老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量择期手术：需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗紧急手术：服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸手术或有创操作时的处理肾功能不全患者老年人出血并发症及处理

出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险大出血的发生率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分AHA/ACC/ESCG