抗抑郁药的合理应用

抗抑郁药的合理应用抑郁症具有发病率高、患病率高、自杀率高，而知晓率低、治疗率低等特点，给社会造成了重大的负担。随着抗抑郁药的发展，针对不同的抗抑郁药的药理特性，结合患者的临床特征，合理选择应用，对提高药物疗效具有重要的临床意义。一、概念疗和预防各种抑郁障碍的药物，对强迫症、惊恐障碍、恐怖症和焦虑情绪以及和5HT相关的疾患有治疗效果。不会提高正常人的情绪。（一） 抑郁症的病理基础抑郁症与5-羟色胺能、去甲肾上腺素能、多巴胺能、胆碱能等系统功能障碍有关;HPA轴活性增高和甲状腺轴功能降低；神经发育障碍和细胞凋亡；其它。（二） 抗抑郁药物的机制假说一单胺递质理论抑郁症与脑内生物胺的缺乏有关，5-羟色胺的作用是心境、冲动控制；去甲肾上腺素的作用是内在驱动力和动机；多巴胺的作用是奖赏。这些神经递质的耗竭如用利血平，可以导致抑郁；长期抗抑郁药物治疗可以改善这种情况。以下是5-HT和NE在中枢神经系统的功能。

第一代抗抑郁药其作用机制是怎样的？主要的代表药物有哪些，其不足主要表现在哪些方面？二、种类（一）第一代抗抑郁药第一代抗抑郁药其作用机制是怎样的？主要的代表药物有哪些，其不足主要表现在哪些方面？二、种类（一）第一代抗抑郁药代表药物是苯已肼和反苯环丙胺，是第一个抗抑郁药，疗效与TCAs相当，可能存在严重的不良反应和药物相互作用。使用时应注意：禁食含丰富酪胺食物，以免引起高血压危象。禁与交感胺、TCAs、SSRIs等，以防引起5-HT综合症。新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂RIMAs代表药物是吗氯贝胺，抑制作用具有选择性，新一代RIMAs对MAO-A选择性强，保留了抗抑郁疗效，避免了诸多不良反应，对多种与抑郁相关的障碍有效，副反应小。三环类抗抑郁药TCAs代表药物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，作用广谱，治疗指数低，需分次服用，安全性和耐受性偏低。副反应有：神经系统、抗胆碱能、心血管反应、停药反应和用药过量后出现的副反应。第二代抗抑郁药较第一代抗抑郁药有了较大改善，疗效更好，适应症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性也得到提高。其主要的代中占表药物有哪些，在使用这些药物时需要注意哪些事项？以下不属于三环类抗抑郁药TCAs的是（）多塞平阿米替林圣•约翰草氯米帕明正确答案：C解析：三环类抗抑郁药TCAs代表药物有多塞平、阿米替林、氯米帕明，氯米帕明属于选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs第二代抗抑郁药较第一代抗抑郁药有了较大改善，疗效更好，适应症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性也得到提高。其主要的代思、占表药物有哪些，在使用这些药物时需要注意哪些事项？（二）第二代抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂：代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。疗效好，适应症更广，毒副反应更小，服药方便，依从性高，但费用偏高。儿童青少年应用有增加症状恶化和自杀的风险。选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs（1）SSRIs的化学结构

（2）SSRI类药物受体或泵的总结SR1*卜叮再报取押制.发祥抗押郁，掘羸唐作用◎受体，（曾曲株兼伏沙明）与治疗制神拇柱抑郁驻，斑情认如功能.杭遢忘伟用神经例职过租有关DRP（舍旨林）既苦认知功能.押制依乳谏柞就，对精神■宿牌他旅状中作用｛抑制＞［橱罗西汀｝可损町性功能.抑制生理牲射晴5将口。受体下［敏功）t找西汀）障低N,也可导致焦虑增加，放越钮1，｛再摄巩帅制）（虬酉汀帕罗西门〉轻再摄取抑制■.费禅拭抑相，引起需簸，心诂m海.夫眠,埔魅股加座俳用.导致郁起和甜精障阴i成体■〔枯杭｝（的罗西汀】口干*，,障需.十。动封速，祝方摸翱，贵洗跟、便秘，除溜留，性功陇人和功能枫书CYP2^JA4 1抑制1影响垓此鳄代谢的其它缶用药物却自药浓座（3）SSRI类药物的种类）氟西汀（Prozac）氟西汀是在肝内代谢，去甲氟西汀具有药理活性，半衰期为7〜15天。老年人、肝功能不全者应减少药物剂量；不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药5周后，再换用单胺氧化酶抑制剂；对CYP2D6酶有抑制作用，可影响由CYP2D6酶代谢的其它药物浓度。大剂量可诱发癫痫发作。可作为对精力不足、动力缺乏且有疲劳感的抑郁患者的治疗药物。）舍曲林（Sertraline）血药浓度与服药剂量呈正相关，半衰期26小时。注意加大药物剂量，高剂量应用时，应逐渐减量，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药2周后，再换用单胺氧化酶抑制剂;经过肝脏代谢，所以肝功能不全者慎用。不升高催乳素水平的SSRI,对抑郁症的认知损害和精神病性症状有改善作用，药物间相互作用少。3） 帕罗西汀（Paroxtine）对胆碱能受体有一定程度的亲和力，小于TCA类抗抑郁剂，但可引起抗胆碱能副作用。不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药2周后，才可应用。半衰期24小时，肝肾疾病患者半衰期延长。停药时应逐渐减量，不宜骤停。中度肝肾功能不全者，应酌情减量。对抑郁伴有焦虑的患者疗效好，可能增加老年人出现檐妄的风险。4） 西酞普兰（Citalopram）是选择性最高的SSRI，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用，应在停药2周后，才可应用。疗效与药物剂量呈线性关系，所以可加大药物剂量。通过多酶代谢，受其他药物的影响小，对CYP450酶抑制最小，不易引起药物相互作用。是抑郁症合并躯体疾病的患者的首选。5） 氟伏沙明（Fluvoxamine）对CYP1A2，CYP2C19有强度影响，CYP3A4中度影响。增加与其他药物产生交互作用的风险。服药期间，尽可能减少咖啡与浓茶的饮用，不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。对有抑郁症伴有强迫症状、认知症状以及精神病性症状的患者疗效好。6） 艾司西酞普兰早期起效，一般治疗第1周即起效。有较高的有效率和痊愈率，严重抑郁症患者疗效好，安全性好。5-HT和NE摄取抑制剂SNRI（1） 文拉法新（Venlafaxine）不能与单胺氧化酶抑制剂合用，停MAOIs14天后再用此药，停用此药后7天，才可应用MAOIs。肝肾功能损害患者应减量，大剂量应用时应监测血压。主要经肝脏CYP2D6代谢，所以与能抑制CYP2D6、CYP3A4酶的药物合用要慎重。该药起效快，对难治性抑郁、伴有躯体疼痛和焦虑的抑郁疗效好。（2） 度洛西汀（Duloxetine）度洛西汀是2D6酶的中度抑制剂，与经2D6酶代谢治疗窗狭窄的药物（如TCAs和Ic类抗心律失常药）合用时需谨慎。影响2D6酶活性的药物（如帕罗西汀、氟西汀、奎尼丁）也会使度洛西汀血浓度增加经由1A2酶代谢。影响1A2酶活性的药物，如氟伏沙明、喹诺酮，会增加度洛西汀的血浓度及AUC，合用时需谨慎。禁止与单胺氧化酶抑制剂合用，或单胺氧化酶抑制剂停药后14天以上，才能开始应用，度洛西汀停药5天以上，才能开始应用单胺氧化酶抑制剂。该药具有起效快，作用强的特点，能有效治疗同时伴有疼痛性躯体症状的抑郁患者。NE/DA摄取抑制剂NDRI(1)安非他酮(Amfebutamone)对NE/DA有再摄取抑制作用，而无5-HT再摄取抑制作用，无抗胆碱能、心血管毒性和镇静作用，可导致发生抽搐，通常在增大剂量的数天或服药后的头几个小时内发生。体重增加少，对性功能影响小，适用于治疗抑郁症或老年抑郁伴有躯体疾病的患者。(2)曲唑酮(Trazodone)作用机制可能是对5-HT2受体的拮抗作用，继发兴奋5-HT1A受体，可增加中枢抑制药的效应。肝肾功能不全、癫痫患者慎用，有严重心脏病、意识障碍者禁用。该药具有明显的抗抑郁、镇静作用，对睡眠障碍、烦躁不安、易疲劳和伴有慢性疼痛的抑郁症疗效好，对性功能影响较小。a2-肾上腺素受体拮抗剂和5-HT1，5-HT2受体拮抗剂代表药物是米安舍林(Trazodone)。NE和特异性5-HT抗抑郁药NaSSA代表药物为米氮平(Mirtazapine)。适用于中、重度抑郁症，有助于镇静和食欲的增加。去甲肾上腺素再摄取抑制剂NRIs代表药物为瑞波西汀(Reboxetine)，适应于中度抑郁患者，尤其适用于有兴趣、精力以及动力缺乏的抑郁症。其他氟哌噻吨美利曲辛片：是一种复合制剂，适用于各种焦虑障碍，抗抑郁作用相对较弱。噻萘普汀：有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，不增加体重，无性功能改变。(3)圣・约翰草：适用于轻、中度抑郁，焦虑和失眠。三、合理用药规范化治疗单一用药；足量、足疗程(4-6周)；全病程治疗；合并用药应慎重；药物不良反应观察与处理。个体化治疗应因人而异的选择药物，确定适宜剂量与给药方法，合理联合用药。根据每个病人的性别、年龄、精神症状特征、对药物的耐受、药物遗传史、过敏史、有无共病等合理联合用药。四、注意事项与其他药物之间的交互作用：对肝细胞色素P450酶有强大的抑制作用，如SSRIs与MAOI之间的交互作用。停药反应：例如TCAs、半衰期短的药物可有停药反应。转躁的可能：注意识别双相障碍。提高服药的依从性：告知用药过程中的起效时间，维持治疗的重要性。换药问题：足量足疗程治疗；氟西汀需停药5周才可以换用MAOIs，其他SSRI需2周。MAOIs需停药2周才可以换用SSR