【练习题】西医内科学-心脏瓣膜病

内科学——心病1、脏性猝死最见的原因是A、心脏瓣膜病B、冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）、心肌病D、性心源性心脏病E、急性心肌炎2、动脉瓣关闭全，多表现为A、脉搏短绌B、水冲脉、奇脉D、静脉搏动E、交替脉3、够引起晕厥心脏瓣膜病是A、二尖瓣关闭不全B、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全D、动脉瓣狭窄E、主动脉瓣狭窄4、心病最常见并发症是A、呼吸道感染B、心力衰竭

、心律不齐D、急性感染性心内膜炎E、栓塞答案与解析1、正确答案】答案解析：脏性猝死最主要的病因是冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）（B对），而心肌病（错）是冠心病易患年龄前（35岁）心脏性猝死的主要原因，心脏瓣膜病（A错）、慢性心源性心脏病（错）和急性心肌炎（E错）也可导致心脏性猝死，但都并非最主要的病因。2、正确答案】答案解析：动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变，主动脉根部疾病所致。主动脉瓣关闭不全可在较长时间无症状，随着反流量增大开始出现与心博量增大相关的症状，如呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状。由于动脉收缩压增高，舒张压降低，脉压增宽，可出现周围血管征，如点头征、水冲脉、股动脉枪机音和毛细血管搏动征等（B对）。脉搏短绌（A）指同一时间单位内，脉率少于心率，系心肌收缩力不等，搏动间期的弱心肌收缩不能引起周围血管搏动，见于房颤等疾病。奇脉（C）指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室博出量减少所致，见于哮喘等疾病。颈静脉搏动（D错）右心房血液淤积引起颈静脉收缩期向上性搏动充盈，见于三尖瓣关闭不全等疾病。交替脉（E错）指节律规

则而强弱交替的脉搏，一般认为是左室收缩能力强弱交替所致，见于急性心梗等疾病。3、正确答案】E答案解析：动脉瓣狭窄患者主要表现为呼吸困难、心绞痛、晕厥E对），晕厥多与劳累有关，发生于劳力当时，少数在休息时发生。二尖瓣关闭不全患者主要表现为劳力性呼吸困难、左心衰竭症状甚至肺水肿、心源性休克等（A错）。主动脉瓣关闭不全患者主要表现为心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感、心绞痛、改变体位时可出现头晕或眩晕，晕厥罕见（错）。三尖瓣关闭不全患者主要表现为乏力、头颈静脉搏动感、胃肠道淤血所致腹胀、胃食欲不振、消化不良等（错）。肺动脉瓣狭窄呼吸困难、心悸、乏力、胸闷、咳嗽、偶有胸痛等（D错）。4、正确答案】答案解析：风心病常见并发症为心房颤动、急性肺水肿、心力衰竭B对）。心律不齐（错）、亚急性感染性心内膜炎D错）、栓塞（E错）也为风心病的并发症，但不常见。细目十一心脏瓣膜要点二二尖瓣狭窄

(一病因1.风湿为主要病因风湿热反复活动，导致反复瓣膜炎症，最终致瓣膜结构异常，即风湿性心脏病。现发病率已有所下降，好发于岁青壮年女性，约半数患者可无急性风湿热病史。2.退行病变老年人瓣膜退行性钙化导致瓣膜钙化等。3.其他(1)结缔组织病系统性红斑狼疮等导致心内膜炎，可致二尖瓣病损，较罕见。(2)感染性心内膜炎炎症可破坏瓣膜结构，可见于柯萨奇病毒感染。(3)创伤胸部穿通或钝挫伤可致瓣叶、瓣膜附属结构损伤等。(4)先天性畸形

见于先天性二尖瓣脱发育异常等。(二临床表现与并发1.症状左心房代偿期可无症状，失代偿期及右心室受累时可出现相关临床表现。(1)呼吸困难为最常见的早期症状。呼吸困难发作常以运动、精神紧张、体力活动、感染、妊娠或并发心房颤动等为诱因，多先有劳力性呼吸困难，随瓣膜狭窄加重，出现静息时呼吸困难、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。(2)咯血是二尖瓣狭窄患者常见的表现。突然咯大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄可首发症状。当肺静脉压突然升高时，黏膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起大咯血,咯血后肺静脉压减低，咯血可自止。随支气管静脉壁增厚，肺血管阻力增加及右心功能不全，咯血的发生率降低。②痰中带血，见于出现阵发性夜间呼吸困难的患者。咳粉红色泡沫状痰，见于出现急性肺水肿时。(3)咳嗽咳痰

较常见，与支气管黏膜水肿、肺淤血、心房增大压迫左主支气管有关。(4)声音嘶哑、吞咽困难为左心房肥大的压迫症状，较少见。2.体(1)视诊重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面”心脏视诊可见心前区隆起;右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散。(2)触诊心尖区可触及舒张期震颤。(3)叩诊心脏相对浊音界向左扩大，呈梨形心。(4)听诊心尖部亢进，可闻及开瓣音，如瓣叶钙化僵硬，则S1减弱，开瓣音消;肺动脉高压时肺动脉瓣区亢进或伴分裂;心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导，是最重要的体征，具有诊断价值;肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样

杂音，称Graham-杂音;右心室扩大时三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音。3.并症(1)心房颤动心房颤动发生率随左房增大和年龄增长而增加。(2)急性肺水肿表现为突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干、湿啰音。(3)血栓栓塞20%的患者可发生体循环栓塞。心房颤动、左心房扩大(直径超过55mm)、有栓塞史或心排出量明显降低，为体循环栓塞的危险因素。(4)右心衰竭多见于晚期患者为主要的死亡原因。(5)感染性心内膜炎二尖瓣狭窄患者相对少见。(6)肺部感染

患者因存在肺淤血的病理改变，易发生肺部感染，而肺部感染常使心功能不全加重及病情加重。(三诊断与鉴别诊断1.诊断如有心尖区隆隆样舒张中晚期杂音及左心房肥大的证据，即可诊断为二尖瓣狭窄;若有风湿热病史，则支持风心病二尖瓣狭窄的诊断。超声心动图检查有助于确诊二尖瓣狭窄及判断狭窄程度。2.鉴别断(1)相对性二尖瓣狭窄严重二尖瓣反流、大量左至右分流的先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭)和高动力循(如甲状腺功能亢进症、贫)时，经二尖瓣口的血流增加，心尖区可闻及短促的隆隆样舒张中期杂音。病史及心脏超声检查有助于鉴别。(2)严重主动脉瓣关闭不全从主动脉反流至左心室的血流冲击二尖瓣瓣叶，使其在舒张期不能顺利开放，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音杂)，无开瓣音及S1进,不伴有心尖区舒张期震颤。心脏超声检查可资鉴别。(3)左房黏液瘤

瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，常有发热、关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞等。心脏超声显示左心房内云雾状光点可资鉴别。(四治疗与预防1.一般疗(1)有风湿热活动者应给予抗风湿治疗，预防风湿热复发，常用苄星青霉素。(2)预防感染性心内膜炎。(3)无症状者避免剧烈体力活动，定期个月复查。(4)呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄人，应用利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素。2.并发的处理(1)大量咯血应取坐位，应用镇静剂，降低肺静脉压。(2)急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。(3)心房颤动

控制心室率，预防血栓栓塞。急性发作伴快速心室率，如血流动力学稳定，以减慢心室率为主如血流动力学不稳定，应立即电复律。(4)预防栓塞伴有心房颤动者应长期抗凝治疗，常用华法林口服。(5)右心衰竭限制钠盐摄人，应用利尿剂等。3.经皮囊二尖瓣成形为治疗单纯二尖瓣狭窄的首选方法。中度风湿性二尖瓣狭窄未合并关闭不全，无血栓形成，无风湿活动者，均应考虑。4.外科术(1)二尖瓣分离术适于瓣膜无明显钙化，瓣叶柔软，单纯狭窄，无风湿热活动者。(2)瓣膜置换术适应证：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者;二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

人工瓣膜置换术手术死亡率和术后并发症均高于分离术，但术后存活者心功能恢复良好。5.预防二尖瓣狭窄是最常见的慢性心脏瓣膜病，其主要病因目前仍以风湿热为主，因此，少年儿童有效预防风湿热发病及反复风湿热活动，是预防二尖瓣狭窄的重要措施。对于已经确诊的风湿热患者，可应用长效青霉素加以预防。要点三二尖瓣关闭不全(一病因二尖瓣及其附属结构、左心室结构和功能异常，均可致二尖瓣关闭不全。常见病因包括风湿热、结缔组织病及感染性心内膜炎等导致的瓣叶病变、瓣环扩大、腱索病变、乳头肌断裂等。(二临床表现1.症状不同病因所致的二尖瓣关闭不全的临床表现有所差别。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全一般较轻，多无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕、体位性晕厥和焦虑等严者晚期出现左心衰竭风湿性心脏病导致的二尖瓣关闭不全无

症状期常超过年，一旦出现症状，多已有不可逆的心功能损害，表现为疲乏无力、呼吸困难等左心衰竭症状，且病情进行性恶化。2.体(1)视诊发生右心衰竭时可见颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征阳性，下肢水肿等。心尖搏动呈高动力型，并向左下移位。(2)触诊可触及抬举样心尖搏动。(3)叩诊心界向左下扩大。(4)听诊风心病所致者S1减弱，二尖瓣脱垂和冠心病所致者S1正常、S2分裂增;同病因的二尖瓣关闭不全心脏杂音的性质不:风心病者心尖区可闻及3/6级以上粗糙的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导，吸气时减弱，呼气时稍增强，可伴震颤;二尖瓣脱垂者随收缩中期喀喇音之后出现收缩晚期杂音冠心病乳头肌功能失调者可有全收缩期杂音;腱索断裂时杂音似海鸥鸣或乐音性。严重反流时心尖区可闻及紧随S3后的短促的舒张期隆隆样杂音。

(三诊断与鉴别诊断1.诊断根据心尖区典型的杂音伴左心房、左心室增大，即可诊断二尖瓣关闭不全，确诊有赖于超声心动图或彩色多普勒检查。2.鉴别断(1)三尖瓣关闭不全为全收缩期杂音，在胸骨左缘第4、5间最清楚，右心室显著扩大时可传导至心尖区，但不向左腋下传导，超声心动图可资鉴别。(2)室间隔缺损多幼年发病，为全收缩期杂音，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，不向腋下传导，常伴胸骨旁收缩期震颤，超声心动图可见室间隔跨隔血流。(3)主动脉瓣狭窄及肺动脉瓣狭窄分别于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第2间闻及收缩期喷射性杂音，超声心动图可协助鉴别。(4)肥厚性梗阻型心肌病于胸骨右缘第3、4肋间闻及收缩期喷射性杂音，杂音始于收缩中期，止于第二心音前，超声心动图可协助鉴别。

(四治疗与预防1.内科疗无症状、心功能正常的患者无需特殊治疗，定期随访;有症状的患者以对症治疗为主，并积极治疗各种并发症。2.外科疗(1)瓣膜修补术适于瓣环扩张或瓣膜病变较轻、活动度好、以关闭不全为主者。LVEF≤20%为禁忌证。(2)人工瓣膜置换术瓣叶钙化，瓣下结构病变严重，感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者，应进行人工瓣置换术。严重左心室功能不全(LVEF≤35%)或左心室重度扩张(左心室舒张末内径LVEDD≥80mm，左心室舒张末容量指数LVEDVI≥300m1/m2)不宜行换瓣术。3.预防同二尖瓣狭窄。要点四动脉瓣狭

(一病因主要病因有风湿热、先天性畸形及瓣膜退行性钙化等。主动脉瓣狭窄约占慢性心脏瓣膜病的1/4，男性多见，单纯主动脉瓣狭窄少见，多伴有主动脉瓣关闭不全或二尖瓣病变。(二临床表现1.症状症状出现较晚，呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄常见“三联”(1)呼吸困难劳力性呼吸困难为常见的首发症状，见于的有症状患者。病情进展发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。(2)心绞痛半数以上的患者有心绞痛发作。常由体力活动诱发，休息后缓解。主要由心肌缺血所致，极少数由瓣膜的钙质栓塞冠状动脉引起，部分患者同时患有冠心病，可进一步加重心肌缺血。(3)晕厥

见于1/3的有症状患者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，因体循环动脉压下降，脑循环灌注压降低导致脑缺血引起。2.体征(1)视诊心尖搏动增强、弥散。(2)触诊左心室肥厚明显者心尖搏动向左下移位，可触及抬举样心尖搏动;严重狭窄,同时触诊心尖部和颈动脉可发现颈动脉搏动明显延;胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤。(3)叩诊心浊音界向左下扩大。(4)听诊S1常A2减弱、消失或逆分裂;主动脉瓣区可闻及5/6级喷射性收缩期杂音粗糙，吹风样，呈递增递减型，向颈部或胸骨左下缘传导;钙化性主动脉瓣狭窄者，杂音多在心底部，高调粗糙，呈乐音性，向心尖区传导至。发生左心室衰竭或心排出量减少时，杂音减弱或消失;部分患者可闻及收缩期喷射音。晚期收缩压和脉压均下降。(三诊断与鉴别诊断

1.诊断依据典型体征、X线胸片、超声心动图即可明确诊断，确诊依赖于心脏超声检查。2.鉴别断应与肥厚性梗阻型心肌病、先天性主动脉瓣狭窄相鉴别。并应注意与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室间隔缺损的收缩期杂音进行鉴别。心脏超声检查有助于鉴别诊断。(四治疗与预防1.内科疗轻度狭窄者不影响日常生活中度狭窄者应避免重度体力活动及剧烈的体育活动。并发心房颤动时，轻中度主动脉瓣狭窄宜尽快转复为窦性心律，重度主动脉瓣狭窄者需急诊转复为窦性心律。发生心力衰竭时，应限制钠盐摄人，可用洋地黄类强心苷治疗，慎用利尿剂。需要应用血管扩张剂时，应避免使用小动脉扩