医院神经外科CT检查诊疗常规

医院神经外科CT检查诊疗常规（一）颅脑CT检查【检查方法】颅脑CT主要采用横断面（轴位）扫描，有时加用冠状断面扫描。横断扫多采用以听眦线（外耳孔与外眦联线）为基线，依次向头顶连续扫描10个层面，层距10mm。目前蝶旋CT能够进行更薄层面的CT扫描，同时扫描时间更短，通过三维重建，能更好地显示颅内的结构。根据病情平扫之后再行增强扫描。有时为了显示小脑脑桥角池或鞍上池的小肿瘤，可进行脑池造影CTo【正常表现】CT诊断主要依据是观察组织密度差异。颅骨为最高密度白影，CT值+1000HU。比窦与乳突气房内含空气为最低黑影，CT值为-lOOOHu。充以脑脊液的脑室、脑池为低密度，CT值为0T6Hu。脑皮质为薄层白带状影，饰质为深浅不等的灰影，皮质和髓质之间常有清楚的分界线，尾状核密度较高，血管与脑实质密度相仿，松果体及脉络从常发生钙化而呈高密度影、CT值取决于钙含量，约40-400Hu。正常两侧脑实质密度对称，不应出现一侧高或低密度区。脑室和脑池在不同层面显示D侧脑室边界清楚。轮廓整齐，形状及大小对称；透明隔与三脑室在较低层面中线上。蛛网膜下腔为薄层低密度带，位于颅骨内板与脑皮质之间；半球纵裂显示较高层面，为位于中线的低密度带，外侧裂池对称位于两侧。鞍上池呈五角星形，在鞍上池前1/3可见视神经交叉。四叠体池居后方，外形不整，四叠体突入池的前方。环池呈窄带状围绕中脑周边。颅后窝层面可见第四脑室位于中线，呈马蹄形。可见小脑脑桥角池和枕大池。枕大池变异大，常误认为异常。增强检查时血中含碘量增加，使血管和组织密度增加，脑血管可显影。静脉窦与脑室脉络膜丛均因血中含碘量增强而使影像清楚。【CT扫描的结果分析】1、脑实质基本病理改变直接显示病灶是CT诊断的显著优点。与周围正常密度相比，病灶可呈低密度、高密度和等密度。（1）低密度病灶指病灶密度低于正常脑实质密度，一些肿瘤内大片坏死及囊性肿瘤均显示低密度灶，此外，脑水肿、脑梗死、脑脓肿、囊肿和液体积聚也为低密度灶。(2)高密度病灶是指病灶密度高于正常脑实质密度。见于一些肿瘤和脑膜瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤的钙化和颅内出血如脑出血等。(3)等密度病灶指病灶密度与正常脑实质密度相等或近似。此时，可•从两方面推测：-是病灶周围有水肿衬托出来，二是脑室出现移位变形，中线结构向对侧移位。2、脑室与脑池的变化脑室改变为脑室扩大，变形及移位。脑室扩大可分系统性和局限性两类。系统性扩大多因脑脊液循环受阻，如四脑室内肿瘤等，梗阻平面近侧因脑室压力增高而扩大，所含脑脊液增多，乂称脑积水。局限性脑室扩大多由于脑室壁完整性受损，或为局部牵拉性扩大。脑室变形及移位多因脑内占位性病变直接推压脑室所致。脑池变化有扩大、变形和移位。例如鞍上肿瘤可引起鞍上池充盈缺损;脑皮层萎缩则可见蛛网膜下腔扩大。【常见疾病的CT表现】颅脑CT检查的适应证是非常广泛的。因为在颅脑病变诊断上，CT不但对占位性病变能显示出病理组织密度的高低、体积的大小和部位的深浅，对•一些非占位性病变或退行性萎缩性病变也能有所启示。1、脑瘤CT对确定有无肿瘤，大多数可作出定位与定性诊断常见脑瘤有胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤，颅咽管瘤，听神经瘤以及转移瘤等。可根据瘤体本身的表现和对周围组织的影响进行定位和定性。常见脑瘤多有典型CT表现，70%-80%的病例可作出定性诊断。例如恶性胶质瘤常见于低密度，增强扫描环状增强，且壁上常见结节，周围低密度水肿带明显。脑膜瘤多表现为均匀高密度，边界清楚，且与颅骨、大脑镰或小脑幕相连，增强扫描有明显均匀增强效应。转移瘤呈多发灶、多在脑周边，呈小的低、高或混杂密度，增强效应多明显。鞍上有增强的稍高密度灶多为垂体瘤向鞍上延伸。颅咽管瘤多为混杂密度，往往有蛋壳样钙化。松果体瘤出现在松果体区，呈稍高密度并点状钙化、增强明显，听神经瘤为脑桥小脑角区的低或稍高密度病灶，有增强，同时可见内听道扩大与破坏。四脑室受压变形。幕下CT扫描常出现伪影，肿瘤常被漏诊或误诊，应再进行MRI检查明确诊断。2、颅脑外伤CT检查脑外伤安全、迅速、方便、能确定颅骨骨折、脑挫伤、颅内血肿及其他合并症。(1)颅内血肿：根据出血部位分为脑内和脑外血肿，后者又分为硬膜外及硬膜下血肿。1)硬膜外血肿表现为颅骨内板下方梭形均匀高密度影，常有轻度占位表现。两周后，血肿内红细胞及蛋白质逐渐被分解和吸收，其密度也相应下降为等密度或低密度。硬膜外血肿常伴发局部骨折及头皮下血肿。2)硬膜下血肿表现为颅骨内板下方新月状，薄层广泛均匀高密度区。由于血肿体积大并以外周包绕和压迫大脑半球，压迫脑室，中线结构被推向对侧。亚急性期，形状不变，呈等密度，可借助于灰、白质界线与颅骨间距离增宽来确定。3)急性脑内血肿表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓锐利，周围有脑水肿。如血液流入脑室或蛛网膜下腔，则积血处呈高密度影。CT对诊断多发与复合血肿较为可靠。(2)脑挫裂伤：脑组织发生一定程度的挫伤、裂伤、出血和水肿等。单纯挫伤以脑水肿为主，CT平扫见边缘模糊的低密度区，病灶较大时可有占位征象。脑挫裂伤常合并脑内出血，平扫表现为边缘模糊的低密度区有多发点状及片状致密影。3、脑血管病CT能及时确诊脑血管病，如脑出血或脑梗死，对迅速制定治疗方案和改善预后有重要价值。(1)高血压性脑内血肿：常见于高血压动脉硬化患者。血肿好发基底节区或(和)丘脑。CT表现为圆形、椭圆形高密度影。血肿的表现与病期有关。新鲜血肿为边缘清楚，密度均匀的高密度区，2-3d后血肿周围出现水肿带；约一周后，血肿周边开始吸收，呈溶冰状；约4周后则变成低密度灶；2个月后则成为低密度囊腔。CT可反映血肿形成、吸收和囊变的演变过程。增强扫描于吸收期可见环状增强，囊变期，则无增强。此外，可见占位征象。基底节区与丘脑的血肿易破入脑室，破入脑室内的大血肿死亡率高，预后差。有时伴发脑积水和病侧脑室外扩大。主要由于脑脊液循环梗阻所致。(2)脑梗死:1)缺血性脑梗死较常见，系供血区缺血、缺氧致脑组织坏死。发病24h内CT可无阳性发现；厂2周内由于缺血性脑水肿，累及皮质和髓质，多为楔形轻度低密度区，水肿范围大时可有占位征象；2-3周病灶变为等密度，与脑水肿消失和巨噬细胞反应有关；4-6周病灶发生液化和瘢痕形成，呈边缘锐利的低密度区，邻近脑室发生牵拉扩大，脑皮层沟增宽，甚至中线结构移向患侧。腔隙性脑梗死系因小的终末动脉闭塞，好发于基底节区和脑干，表现为直径小于1.0cm的边缘清楚的低密度灶。2)出血性脑梗死因抗凝治疗后血栓碎裂变小，向远侧游动并再度发生栓塞，已坏死的血管因血液再通，动脉压增高致血管破裂而出血。好发皮层和基底节区。表现为大片低密度区内出现点片状高密度影。(3)脑动脉瘤：好发于脑底动脉环，临床表现为压迫症状和瘤体破裂所致蛛网膜下腔出血。直径小于1.0cm时，CT平扫可不显示。直径小于5mm,即增强扫描亦难发现。较大的动脉瘤增强时呈圆形或类圆形致密影。动脉瘤破裂出血，CT可显示血液在蛛网膜下腔、脑内和脑室内分布情况。蛛网膜下腔空血表现为脑池、蛛网膜下腔弥漫或局限性密度增高。出血的部位和程度可有助于判断动脉痛的部位。螺旋CT血管成像和三维成像可显示动脉瘤及其具体位置，对手术有重要参考价值。(4)脑血管畸形：平扫时，小的脑血管畸形不易发现，较大病灶显示为不均匀密度和不规则团状影。有出血或钙化则表现为高密度灶。如无血肿则无占位变化。增强扫描常显示轮廓清楚的团状影或不规则形的密度较高的畸形血管影以及粗大迂曲的输入和引出血管。3、炎症及寄生虫病(1)脑脓肿：CT对脑脓肿的诊断非常重要，既可确定脓肿的有无及其位置、大小、数目和多房性等，还可引导进行手术引流，并观察脓肿的演变。病变多发生在灰白质交界处。在急性局限性脑炎阶段表现为边缘不清的低密度区及占位征象。脓肿形成后，则呈边缘密度稍高中心密度低的病灶，周围广泛水肿。增强扫描可见脓肿壁呈薄的均匀一致的环形增强影,为脓肿壁上毛细血管充血和血脑屏障破坏所致。脓肿由急性转为慢性的过程中，脓肿壁越来越清楚，周围水肿带变窄，最后完全消失。临床上儿童和青少年癫痫常因小脓肿引起。(2)脑寄生虫病：CT可直接显示病灶特征，常可确诊。1)脑囊虫病:CT表现为单发或多发的小结节或卵圆形小囊状低密度区，大小0.5-1cm。增强扫描见环状强化。2)脑包虫病：CT表现为边界清楚锐利的类圆形巨大囊性病灶，囊壁常有钙化。周围无水肿，有占位征象。充囊壁强化。4、其他CT可直接显示某些先天畸形和新生儿疾病，如结节性硬化，先天性脑穿通畸形囊肿，先天性四脑室中、侧孔闭锁和新生儿窒息等。CT检查可以显示脱髓鞘疾病及脑萎缩病灶并作出定量诊断。CT还可用于脑瘤术后，化疗和放疗以及脑积水分流术后随诊观察。【颅脑CT检查适应证】1、颅脑损伤CT确定颅内血肿和脑挫裂伤比较容易而且可靠。颅内血肿在急性期表现为边界清楚的均匀高密度灶，可显示血肿的位置、大小和范围，并能明确有无并发其他的脑损伤。依据血肿密度与形状变化可分为：(1)急性硬膜外血肿：表现为颅骨内板下方局限性梭形均匀高密度区，与脑表现接触缘清楚。占位表现较轻微。(2)急性硬膜下血肿：表现为颅骨内板下方新月形，薄层广泛的均匀高密度区。亚急性期形状不变，但多为高或混杂密度或等密度。等密度血肿需依脑室与脑沟移位来确定。慢性期血肿呈低密度，也可呈等密度。(3)急性脑内血肿：表现为脑内圆形或不整形均匀高密度区，轮廓清楚，周围有脑水肿，破人脑室或蛛网下腔时，可见积血处高密度影。(4)脑挫裂伤：表现为边界清楚的大片低密度水肿区，区内有斑片状高密度出血灶。单纯脑挫伤只表现为低密度水肿区，边界清楚,于伤后几小时至三天内出现，以12-24小时最明显，可持续几周。(5)慢性硬膜下积液：表现为颅骨内板下方新月形或半月形近于脑脊液的低密度区。多见于额颗区，累及一侧或两侧，无或只有轻微占位表现。慢性硬膜下积液多见于脑外伤后，也可能是慢性硬膜下血肿的表现之一。2、脑瘤CT对•脑瘤的定位定性诊断相当可靠，定性也优于其他方法，先进CT对直径不小J--0.5cm的病灶亦能清楚显示。根据显影病灶的位置和脑室、脑池的改变多不难确定肿瘤位置，结合冠状面与矢状面的图像重建，可显示出肿瘤在三维空间的位置，使定位诊断更为准确。常见肿瘤多有典型的CT表现，70%-80%的病例可做出定性诊断。例如，脑膜瘤多表现为高密度、边界清楚、球形或分叶状病灶，且与颅骨或小脑幕或大脑镰相连。增强后明显强化。脑转移瘤多在皮层及皮层下区，呈小的低、高或混杂密度病灶，增强后呈环状强化或均匀强化，病灶多发对诊断意义较大。鞍上低或混杂密度病灶，有增强多为颅咽管瘤。听神经瘤为桥小脑角区低或稍高密度病灶，有增强，同时可见内听道扩大与破坏。3、脑血管病(1)高血压性脑内血肿：CT表现与血肿的病期有关。新鲜血肿为边缘清楚、密度均一的高密度区。CT值约为50-70HUo。2-3天后血肿周围出现水肿带。约一周后周边开始吸收密度变淡。约4周后则变成低密度的边缘整齐的软化灶。血肿好发于基底节和丘脑区，且破人脑室的几率较高。血肿破入脑室可不同程度地缓冲由血肿而引起的颅内压增高，但脑室内积血亦可引起脑脊液循环梗阻，导致脑积水而使颅压增高加重。然而由脑室内积血引起的脑积水毕竟少见。脑室内积血较脑实质血肿的吸收快而迅速，多于一周内完全吸收消散。(2)脑梗死:缺血性脑梗死多发生于大脑中动脉供应区，动脉主干闭塞多累及多个脑叶的皮质和髓质，呈扇形或楔形，边界不清，有占位表现。增强后出现脑回状或斑状强化。由终末小动脉闭塞引起的腔隙性梗死多见于基底节区和顶叶放射冠区，表现为直径小于1cm的边界清楚低密度灶，无占位效应。出血性脑梗死表现为大片低密度区中出现不规则的略高密度出血斑。(3)动静脉畸形与动脉瘤：显然CT对动静脉畸形和动脉瘤的诊断不如MRI和DSA可靠。但CT诊断其并发症却很准确。部分病例CT亦可作出定性诊断。动脉病好发于基底动脉环或交通支动脉，平扫呈类圆形略高密度影，边界清楚，无占位效应，增强后均一明显强化。动静脉畸形多表现为不规则低密度灶中见斑点状钙化，亦无占位表现，增强扫描可见明显强化和病灶周围异常强化、迂曲粗大的血管影。动脉瘤畸形破裂出血可见蛛网膜下腔、脑内或脑室积血影。4、脑部退行性疾病即脑萎缩。弥漫性脑萎缩表现为脑室、池系均匀对称性扩大与脑沟、裂增宽变深。局限性脑萎缩可以单独存在，但多数为某些疾病后表现，或与某些疾病伴行。见于脑血管病性萎缩。老年性痴呆、阿尔茨海默病、Pick病、皮层下动脉硬化性脑病、Huntington舞蹈病等。5、炎症性疾病典型脑脓肿表现为边缘密度稍高中心密度低的病灶，增强后呈薄壁环状强化。无论脓肿大小如何，以及数目多少，均可表现为广泛的水肿区，部分脑脓肿增强后征象不典型，与脑瘤不易鉴别。在急性脑炎阶段可仅表现为边缘不清的低密度区，增强后不强化，与其他类型脑炎不易鉴别。各种类型脑炎的CT表现无特异性，多表现为一个脑叶或数个脑叶内的局灶性低密度区，占位表现不明显，增强后不强化，其CT征象与脑梗死不易鉴别，应结合临床才能作出诊断。6、脱髓鞘疾病表现为侧脑室周围白质区对称性略低密度斑，CT值较梗死灶略高，部分可融合成片状，无占位表现，多伴程度不等脑萎缩。此征象见于多种疾病，如皮层下动脉硬化性脑病、阿尔默氏病、多发性硬化等。多发性硬化的低密度斑还见于基底节区、小脑半球和脑干，CT往往不能显示。7、其他CT对于有形态改变的脑部病变结核病、颅内寄生虫病、蛛网膜囊肿和有脑室改变的疾病，如脑先天发育异常、脑萎缩均有诊断价值。(二)脊柱CT检查【脊椎退行性变的CT表现】病变可以发生在椎间盘间隙和两侧后椎间关节。每个椎间隙的检杳范围应从上一个椎体的椎弓根起到下一个椎体的推弓根止，扫描层面应与椎间隙平行。脊椎退行性变多见活动范围较大的腰椎和颈椎。病变脊椎可见椎体增生、椎间盘突出、后纵韧带增生骨化、黄韧带肥厚、椎后小关节增生。以腰椎退行性变最为常见。早期改变为纤维环的放射状“撕裂因为环尚未断裂导致一个薄弱点，该区域内的临核向四周扩展，虽然仍包含在椎间盘的后缘内，但可向最薄弱点突出，突出部分由变薄的环和环内的随核组成。当一个或更多的撕裂波及椎间盘后缘时，可出现环真正破裂，可引起附近神经的压迫。椎间盘后缘于中线偏向外侧处（后侧型突出或疝出）、或正中线处（中央型）的突出和破裂最为常见，侧缘型破裂最少见。脊椎退行性变的CT表现有：①椎间盘后缘变形；②硬膜外脂肪移位；③硬膜外间隙中的软组织密度；④硬脊膜囊变形；⑤神经根鞘的压迫与移位；⑥突出的髓核钙化。【椎管内肿瘤的CT表现】在肿瘤与非肿瘤病变之间，各种类型的肿瘤之间，有时甚至肿瘤与正常组织之间，CT值测量也是缺乏鉴别意义的。然而明显的密度差异对囊肿，低密度肿瘤、高密度病变或钙化的识别却很有帮助。椎管内肿瘤的钙化或骨化是罕见的，但脊柱骨质的状况对诊断却是很有帮助的，如转移性病变常有骨质破坏，而侵蚀或穿凿状改变则见于生长缓慢的膨张性病变。髓内肿瘤的特征为脊髓节段的增宽或口径增大，而髓外肿瘤则表现为脊髓的受压变形、移位,极大多数肿瘤与周围结构无明显密度差异，即使静脉造影后也不出现选择性增强或碘浓度差异，需借助甲糖葡胺脊髓造影辅助诊断。【脊椎外伤的CTX线表现】CT轴面扫描图适合于诊断脊髓压迫、测定椎管的大小和椎管内有否碎片存在，常见的损伤类型为椎体的“爆裂”、椎弓断裂或崩解，椎管失去正常形态。椎管变形和椎管内游离骨碎片等导致脊髓受压和损伤。脊髓出血可表现为高密度区，但外伤所致的脊髓水肿并不能显示，尤应注意的是伴有退行性