护理文件书写

魏晓梅护理文书书写什么是护理文书

是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表的总称。护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录护理文书的目的减轻临床护士书写护理文书的负担护士有更多的时间和精力为患者提供直接的护理服务提高护理质量，密切护患关系护理文书的意义是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。护理记录书写的原则：1.2.5.3.4.6.护理查体的客观性7.专业术语的规范性等书写时间的及时性书写内容的完整性文字表述的准确性病情观察的动态性护护、医护书写的一致性护理措施的专科性8.护理文书书写规范的基本要求书写规范

病案书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。所有的书写文件每页（面）修改≤2处。记录及时

因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。内容、格式正确

记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。记录者的合法身份

各项护理记录由执行护理措施的护士签署全名，没有取得护士职业资格的护士书写记录后，要由带教老师审阅，分别签署全名，不能代签名。（带教老师/被带教者）规定笔墨记录病案应用黑碳素笔书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。文件书写记录时间要精确具体到分钟。写你所做的，做你所写的。不允许提前记录。注意：

数字、男女、左右、上下等原则性实质性问题不能修改。

例：数字：日期、时间、体重、血压等左右、上下：左上肢、右下肢等护理文书的组成1、医嘱单2、一般护理记录单3、入院宣教4、健康教育5、住院患者入院评估单6、生活自理能力评估单7、跌倒、坠床风险评估单8、压疮风险评估单9、心电监护记录单10、体温单怎样书写护理文书体温单大便记录前1日14:00-当日14:00的大便次数灌肠后大便1次------1∕E正常大便1次，灌肠后又排便2次-----12∕E灌肠两次后大便3次-----3∕2E大便失禁、人工肛门-----※

注意下午入院或下午转科的病人，如转出科室未记录体温及大便次数时接收科室及时记录。体温单入量：每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量出量：尿量、粪便量、引流量、呕吐物、渗出液、无感丧失的水分如出汗等。24小时（7:00～次日7:00）统计总量一次，夜班于次日晨7：00把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。医嘱单临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。

医嘱单注意打印不留空行，不错行。如打印重叠、模糊，要重新打印，保证清晰。护士签字要清晰、可辨，避免潦草、模糊。不同时间段要分别签字，同一时间段，上下签字，中间点点儿。医嘱需每班每日核对，每周四总查对，查对后签全名入院宣教病区环境主管医生、责任护士腕带的重要性医院的规章制度患者的安全问题健康教育医保或农合的办理疾病的相关知识各项检查的注意事项及所在位置疾病的护理常规及健康教育各种管路的注意事项放化疗的注意事项护理评估单一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。入院诊断，收集资料时间。护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。生活习惯：如饮食、睡眠、大小便、嗜好。

自理能力进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。穿衣包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人大便控制

10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。。小便控制

10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。如厕包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成；5分：需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等；0分：需极大帮助或完全依赖他人。床椅转移

15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。平地行走

15分：可独立在平地上行走45m；10分：需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具；5分：行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。上下楼梯

10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。一般护理记录单记录患者住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料记录原则为病情变化随时记录记录避免主观分析和判断，记你所见的，做你应做的，记你所做的首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。内容：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。

护理记录规范样例10.259:00

于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。住院过程记录内容：病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。样例

10.3023:00

20:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。给予5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，协助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。安塞玛组输液结束。给予雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表示了解。转入护理记录样例

11.113:15

于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊断为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，安慰不要紧张，已了解。转出护理记录内容：患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。样例1.1113:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。

出院护理记录内容：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家属表示了解。护理记录书写要点：⑴根据患者病情的实际情况，灵活掌握何时需要书写护理记录。⑵护理记录应当准确、及时、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，真实、完整地反映患者的情况。⑶医、护记录互为补充、保持统一。⑷记录重点包括：病情观察、护理措施、执行医嘱、护患沟通、健康指导等护理行为。对长期用药者应注重全面评估，体现整体人文观念。⑸记录病情观察内容包括：患者或家属主诉的患者的不适感觉；评估患者发现的高风险护理问题；观察到、检查到的患者的病情变化；各种疾病的初期症状、征象及合并症的先兆；各器官功能障碍的症状等。⑹原则上只要有护理措施就应有护理效果。⑺必须记录的内容：使用护理治疗后，仍不能解除的症状；经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象；患者情绪不稳定，焦虑不安、过度沮丧、有自杀倾向等；意外事件的发生及处理经过；病人请假外出和回室的时间，以及当时的病情状况。病情变化与医生沟通应注意的问题患者病情有变化时，应及时报告医生医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施医生无医嘱，应写告知医生，遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写报告医生，未给予处置的字样只有医生可以嘱患者。。。。。护士应写告知患者。。。。护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予或执行二级护理将注意事项融入护理记录单瘫痪患者指导姿势摆放，定时翻身，预防压疮等留置尿管的患者要妥善固定，告知防止导管滑脱吸氧患者告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节流量拔尿管患者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察记录（拔尿管2小时左右）患者是否能自主排尿尿储留留置尿管患者，一定分次排尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管30分钟后，再开放尿管xxmi大小便失禁患者，记录大小便功能训练的方法和指导等；卧床患者如何预防便秘抢救患者：着重记录抢救时间、经过、结果死亡患者：应重点叙述抢救时间、过程、死亡时间----经积极抢救，患者呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线，于x时x分死亡****谨记：一定要和医疗记录一致书写护理记录单存在的共性问题记录缺乏真实性目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。主观臆断护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况几小时。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。嘱托性语言较多如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如需2小时翻身，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。连续性差，无动态观察记录如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病

情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。护理记录与医疗记录不一致护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

护理记录不能体现护理动态过程

护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

护理记录不能体现护理行为

多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士应记录手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等。

护理记录不全部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照