心肌标志物的临床应用

心肌标志物的临床应用宋松涛概述急性缺血性心脏病在欧美国家有很高的死亡率，我国近年来有明显增加的趋势。典型的病例可以根据病史、症状及心电图(ECG)的特殊改变进行诊断。部分急性心肌梗死(AMI)患者发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI患者缺乏ECG的特异改变。急性缺血性心肌损伤的检测在诊断AMI时尤为重要。AMI早期或临床症状不典型的AMI，心肌损伤标志物的检测可以及时的指导、监测溶栓治疗和对预后进行判断，降低AMI后的死亡率。心肌标志物的由来心脏是由起搏细胞、传导细胞、和收缩细胞（心肌细胞）组成，就重量而言，主要成分是心肌收缩细胞的心肌蛋白和心肌酶，其中有些具有诊断心肌梗死的特异性。心肌对缺氧非常敏感，心肌动脉梗死时，心肌细胞因缺血损伤或坏死，以上蛋白和酶可较快的释放入血，成为诊断心肌缺血和坏死的标志物。心肌标志物的种类目前实验诊断的项目有两大类，即与心肌收缩细胞有关的：一.心肌酶二.心肌蛋白心肌酶1.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）2.乳酸脱氢酶（LDH）3.肌酸激酶（CK）4.肌酸激酶同工酶（CK-MB）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。红细胞含的AST是血清的10倍，轻度溶血会使检测结果升高。急性心肌梗塞（AMI）后6—12小时，血中AST增高，24—48小时到达高峰，5—7天后恢复正常。其值与心肌梗死范围和程度有关，若再次增高提示梗塞范围扩大或新的梗塞发生。由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。AST诊断AMI敏感性77.7%，特异性仅53.3%。敏感性不高，特异性较差，当今学术界已不主张AST用于急性心肌梗死的诊断。乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶

LDH位于细胞质和线粒体中，是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于机体的各种组织中，在肝脏、红细胞和心肌、骨骼肌中浓度最高。它是由H（心型）和M（肌型）两个亚基所组成的四聚体，形成5种同工酶，即：H4（LDH1）、MH3（LDH2）、M2H（LDH3）、M3H（LDH4）、M4（LDH5）。因许多组织LDH含量都比较丰富，很多疾病如急性心梗、各种肝病、恶性肿瘤、溶血性贫血和恶性贫血时LDH总活力均升高，所以诊断的特异性较差。而各种组织中LDH同工酶含量不同，所以检查其同工酶能帮助确定损伤的组织或器官，进行定位诊断。心脏、肾脏和红细胞所含LDH同工酶比例相近，以LDH1和LDH2为主当心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞浆内物质外漏到细胞间液及外周血中。LDH和LDH1在急性心肌梗死发作后8-12h出现在血中，48-72h达到峰值，大约7-12天恢复正常，如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已恢复正常的AMI病人有一定的参考价值。LDH和LDH同工酶的应用原则1、主要用于排除急性心肌梗死诊断2、在胸痛发作24h后测定LDH同工酶，作为CK-MB的补充。肌酸激酶（CK）及其同工酶

CK主要存在于细胞质中，是细胞内功能酶，催化ATP的生成和利用，是由M（肌型）和B（脑型）两个亚基构成的双聚体，有三种同工酶：CK－MM（骨骼肌和心肌中）CK－MB（心肌中）CK－BB（脑组织中）心肌中含CK-MB约为CK的20%，CK-MM为80%，而CK-MB在骨骼肌中占CK的含量低于3%。心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量升高，同时伴有CK-MB的升高，但CK-MB与CK-MM的比例无大的变化。由于骨骼肌的绝对重量远高于心肌，加上个体差异，虽然CK-MB所占比例低，但绝对含量并不低。因此单独看CK-MB峰值进行诊断难免与CK-MB所占比例较大的心肌损伤相混淆，使用CK-MB与CK的比值进行诊断要好得多。心梗肌损

CK-MB/CK比值分布图如果总CK>100U/L，CK-MB>15U/L，但CK-MB/总CK<4%，多考虑肌肉疾病。如果总CK>100U/L，CK-MB/总CK在4%-25%之间，则可以诊断AMI。如果总CK>100U/L，CK-MB/总CK>25%，考虑有CK-BB或巨型CK存在。临床意义

CK早在20世纪60年代即用于诊断急性心肌梗死，1972年CK-MB首次用于临床，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。既可以用于较早诊断AMI，也可用于估计梗死范围大小或再梗死。CK和CK-MB在AMI发生后4-6h即可超过正常上限，24h达峰值，48-72h恢复正常。

CK作为急性心肌梗死标志物可以快速、有效的诊断心梗，能大致判断梗死范围和预测再梗死。但其特异性较差，特别是难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别。CK-MB的特异性和敏感性均高于总CK，目前临床更倾向于用CK-MB替代CK作为心肌损伤的常规检查项目。心肌蛋白1.肌红蛋白2.肌钙蛋白肌红蛋白（Mb）

Mb分子量为17.8kD，是存在于骨骼肌和心肌细胞中的含铁的单链小分子色素蛋白，其结构与血红蛋白的亚型相似，合成过程也与血红蛋白相同，骨骼肌含量3～9mg/g，心肌含量1.4mg/g，平滑肌不含Mb，胸腺和甲状腺组织含量很低。由于Mb分子量较小，且位于细胞质内，故出现较早，到目前为止，它是AMI发生后最早的可测标志物。临床应用当AMI病人发作后细胞质中Mb释放入血，2h即升高。6-9h达高峰，24-36h恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100%，在胸痛发作2-12h内，Mb阴性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因此可作为再梗死的良好指标。临床上除急性心肌梗死以外，开胸手术、过度体育锻炼、骨骼肌创伤、进行性肌萎缩、休克、严重肾衰、肌肉注射时血清Mb都会升高。当胸痛发作2h前或15h后测定Mb，往往呈假阴性。Mb的临床应用主要问题是特异性不高，特别是在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否溶栓疗法有一定的风险。肌钙蛋白心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。

CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长。临床意义cTn是心肌组织中的一种特有的调节蛋白，是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物,心肌肌钙蛋白AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰,存在10-14天.临床上只要用于急性心肌梗死的诊断、判断溶栓疗效、诊断心肌炎。

2002年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中建议:将心肌肌钙蛋白(CTnT、CTnI)取代CK-MB成为检出心肌受损的金标准急性心肌缺血损伤的标志物标志物分子量(KD)医学决定水平胸痛后生高时间(h)达峰时间(h)恢复时间(h)增高倍数AST93>458~1216~483~6d2~25LDH135~145>2408~1824~726~10d3~5CK86>2003~810~3672~965~25CK-MB86>253~89~3048~725~20Mb17.8>1001~36~718~305~20CTnI24>O.53~614~484~10d20~50CTnT39>O.13~612~485~14d30~200各类心肌标志物的动力学特征急性心肌梗死标志物的选择目前倾向将心脏标志物分为：

1、早期标志物，即在急性心肌梗死发生6h内血内即相对增加

2、确诊标志物，即在急性心肌梗死发生后6-12h血中浓度增加，对心肌损伤有高的敏感性和特异性，在发作后数天扔异常。急性心肌梗死标志物的选择每个病人从疼痛的发作到送到急诊室间期都不一样，所以上述两种标志物都需要，这样能保证检测出早到或迟到的急性心肌梗死病人。肌红蛋白是较有效的早期标志物。在急性心肌梗死发作2-3h，就能在血中检出。而且如果入院后4h肌红蛋白阴性可以有效的排除AMI。急性心肌梗死标志物的选择心肌钙蛋白（cTnT或cTnI）是当前最好的确诊急性心肌梗死的标志物。肌钙蛋白在症状出现后4-12h即出现在血清中，异常能持续至4-10天。肌钙蛋白阳性结果能确诊有心肌坏死的病人，无须等待进一步检查结果，即进行相应治疗。为确保心肌损伤诊断的可靠性，要求：发病24h内，cTn检测结果至少1次超过决定值。心脏标志物的判断值由于心肌钙蛋白对心肌损伤过于敏感、特异，有必要设定两个决定限。低的异常值决定有无心肌损伤，高的异常值就是诊断AMI的传统标准。第一个决定值即为我们通常说的参考值，第二个决定值即为AMI诊断标准。WHO建议cTnT≥0.5μg/L为AMI的标准但由于每个实验室的方法、试剂不同，应该建立自己的标准。建议的ACS诊断程序胸部不适胸痛↓病史体征ECG↓

急性冠脉综合征(ACS)?↓↙↘ST段抬高(STEMI)ST段不抬高(包括NSTEMI,UAP及非ACS)↓↓↙↘↙↘

直接PTCA抗栓治疗胸痛>6h胸痛<6h

或者溶栓↓↓↙↘冠脉造影cTn测定,进行危险性←Mb阳性Mb阴性分层,同时给予抗栓,抗缺血治疗↓↓↓选择性PTCA

或冠脉搭桥↙