危重病人急救

△评估ABC △开放静脉通路 △心电监护及SPO2监护△保持呼吸通畅 △评估生命体征 △吸氧△评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射诊断高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。△密切观察神志,瞳孔,生命体征△病室宜阴凉通风,控制室温22~25℃△保持呼吸道通畅，合理给氧△静脉输液速度:5~10分钟宜慢,以

30~40滴/分钟为宜△体温监护:降至38℃即终止降温,

但不让体温回升△血压监护:收缩压维持在90mmHg

以上,以防脱水△血气分析,电解质,肾功能监测对症处理：△惊厥:巴比妥类及降温药物改为冬眠Ⅰ号△脑水肿△DIC△肺水肿△休克 见相关程序△肾衰△感染△诱发心律失常△空调房间20~25℃△物理降温 ◎头部置水帽 ◎大血管处置冰袋 ◎冷水擦身 ◎酒精擦浴 ◎冰水灌肠△药物降温 ◎氯丙嗪20~50mg加入冰5%GNS中静滴 ◎消炎痛栓塞肛◎激素治疗：Dxm,氢化可的松△中暑痉挛：用10%葡酸钙10~20ml稀释后静注急诊室现场急救△立即脱离高温环境，置阴凉处休息△补充含盐饮料

中暑的急救程序△常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。△临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型△尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。诊断△立即检查肾功能、电解质、血气分析△留置导尿管，观察尿量、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量△心电监护、观察心率、心律、S-T段变化△根据CVP及尿量控制输液速度△生命体征监测△合理饮食△无菌操作，预防感染△氮质血症：⒈给予优质蛋白8～12g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养⒉同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢⒊口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇⒋应用苏打⒌合理使用利尿剂△高血钾症：⒈GS+R2疗法⒉葡酸钙⒊利尿剂⒋离子交换树脂⒌克分子乳酸钠⒍苏打应用⒎透析疗法K+>6.5mEg/L△酸中毒：⒈5%苏打⒉11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用⒊透析疗法△尿毒症：⒈纠正水电解质、酸碱平衡失调⒉中药⒊人工肾(血透析):Bun>80mg,Cr>6～8mg时使用⒋肾移植△合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物△原发病治疗△保持呼吸道通畅△评估生命体征△心电监护△吸氧△开放静脉通路急性肾衰的急救程序糖尿病酮症酸中毒的抢救程序急救措施处理诱发病和并发症监护与护理酮症酸中毒诊断有糖尿病病史（特别是胰岛胰依赖型病人）有诱发因素存在：感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当，创伤手术，妊娠和分娩早期仅有多尿、口渴、多饮、疲倦等糖尿病症状加重或首次出现；进一步发展出现食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增加，并常伴有头痛、嗜睡、烦燥、呼吸深快，呼气含有烂苹果味；后期出现尿量减少，皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，眼压低，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷，甚至各种反射迟钝或消失，昏迷血糖↑在300~600mg/dL，高时达1000mg/dL以上；血酮体↑，可达50mg/dL以上尿糖：尿酮体强阳性，水电解质，酸碱平衡失调补液：△[Na+]正常，使用等渗液△[Na+]＞155mmol/L，用0.45%氯化钠溶液△2小时内输入1000~2000ml(注意心功能)

第2~6h内输入1000~2000ml

第1天总量约4000~5000ml,严重者可达6000~8000ml。并根据Bp、Hb、每小时尿量、末梢循环、CVP情况作调整△必要时可给予胶体及其它抗休克措施△血糖降至250mg/dL左右时，可开始输入5%GS（每3~5g葡萄糖加1U胰岛素）胰岛素治疗：首剂：20U静推以后用每小时每公斤体重0.1U维持纠正酸碱、电解质平衡失调休克严重感染心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎T、P、R、Bp监测注意瞳孔大小和反应注意神志的变化记录出入量清洗口腔、皮肤、预防褥疮和继发感染诊断酸碱平衡失调的处理程序酸碱平衡失调根据临床表现及血气分析代谢性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒注意水电解质平衡补碱，计算量5%NaHCO3(ml)=[60-CO2CP(容积%)]÷2.24×体重(kg)×0.5或11.2%乳酸钠(ml)=[60-CO2CP(容积%)]÷2.24×体重(kg)×0.3或7.28%三羟甲基氨基甲烷(ml)(THAM)=[正常人CO2CP(mmol/L)-病人CO2CP(mmol/L)]×体重(kg)×1.02首次给予计算用药量1/3或1/2正常人CO2CP平均为60(50~70)容积%或27(23~31)mEq/L乳酸钠在组织缺氧、心脏停搏、肝功能不良时不宜采用轻症用等渗盐水，每次1000ml溶液加氯化钾1.5~3g静滴重症可口服氯化胺,每日3~6g,分3次口服一般不用氯化胺静注,除非极重症患者,静脉用氯化胺的量为:2%氯化胺(ml)=(测得CO2容积%-正常CO2容积%)×0.75×体重(kg)补量为计算量的1/2尽快改善病人的通气,包括气管插管、气管切开及呼吸机的使用治疗原发病必要时可给予THAM7.28%THAM(ml)=[27-CO2CP(mEq/L)]×体重(kg)×0.6用量为计算量的1/3~1/2，4~6小时后酌情再补充积极治疗原发病用纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔也可给病人吸入含5%的CO2的氧气使用呼吸机时可增加管道长度及调整呼吸机参数水、电解质平衡失调处理程序根据血电解质测定及各自的临床表现需水量(ml)=[病人血清钠浓度(mmol/L)-142]×体重(kg)×3(男)或×4(女)×5(小儿)需水量+当天生理盐水需要量+额外损失量=当天应补充总量第一天补给“当天应补充水总量”的1/2以后根据病情及化验结果调整补充高渗性脱水[Na+]>150mmol/L低渗性脱水[Na+]<135mmol/L等渗性脱水低[K+]<3.5mmol/L高[K+]>5.5mmol/L水中毒应补氯化钠总量(g)=[142-病人血清钠浓度(mmol/L)]×体重(kg)×0.0298(女)或0.035(男)一般可行给总量的1/3或1/2，根据临床情况及检验再决定下一步治疗补氯化钠浓度一般不超过5%，速度为5%浓度1~2ml原则上以等渗液体来补给已丧失量和日需要量，近年来主张用“平衡盐溶液”代替有循环衰竭时，要快速给予晶体及胶体溶液，同时要注意纠正酸碱失衡一般尿量在平均30ml/h以上，及时补钾补氯化钾(g)＝[5－病人血钾浓度(mmol/L)]×体重(kg)×0.0149轻度(3~3.5)24h补热氯化钾6~8g中度(2.5~3.0)24h补热氯化钾8~12g重度(<2.5)24h补氯化钾12~18g缺钾严重时可快速补10%KCl15ml＋5%GS35ml用静脉注射泵，不低于30min推完一般静脉补钾浓度不超过0.3%立即停止钾盐摄入积极防治心律失常迅速降低血清钠浓度△输入GS+RI△给予葡萄酸钙△纠正酸中毒△血透及时处理原发疾病恢复肾脏功能禁水使用20%甘露醇或25%山梨醇利尿剂速尿,利尿酸有时静注3%~5%氯化钠溶液，总量为6~10ml/kg体重，分三次进行,第一小时输1/3,结合血清[Na+]再决定第二、三次使用水、电解质平衡失调诊断中毒急救程序诊断护理与监护急救措施防治并发症毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触）发病突然大蒜味、乙醇味昏迷抽搐，惊厥①通风、保暖、吸氧②高压氧仓治疗③药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素④光量子治疗中毒有机磷中毒安眠药碳中毒一氧化中毒酒精中毒食物①保温、吸氧②纳洛酮治疗（0.8mgiv）③补液、利尿、能量合剂等④对症治疗①细菌性：使用抗菌素②肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素③毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析④亚硝酸盐中毒：使用美兰(1～2mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等①立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之②如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100~200ml③禁用洗胃①用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%~5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜②禁用洗胃急性中毒插胃管，洗胃，导泻清除污染衣物迅速建立静脉通道防止窒息及吸入性肺炎吸氧，保暖测T、P、R、BP常规抽血检验毒物送检留置导尿记出入量重护记录监测SPO2监测血气监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环①患者清醒时给予催吐②用1%～3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外）③早期、足量、反复使用阿托品，4～6h达到阿托品化，1～3天后改维持量，用5～7天④24小时内使用足量复能药⑤可单独或与复能药联合使用解磷注射液①1:15000高锰酸钾溶液洗胃 ②保持呼吸道通畅③使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等 ④使用利尿剂⑤碱化尿液中毒强碱中毒强酸中毒有机氟①催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻②乙酰胺（解氟灵）0.1~0.3g/kg/日，首次半量，余量分2次，间隔4小时im，一般3~4次，重者首次10g③对症处理，抽搐、心衰、出血等中毒性肺水肿中毒性心肌炎心搏骤停中毒性脑病肾衰肝衰感染胃肠道穿孔急性呼衰抢救程序呼吸困难、紫绀、烦躁Ⅰ型呼衰PaO2<60mmHgⅡ型呼衰PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg保持呼吸道通畅（雾化、吸痰），给氧建立静脉通路，根据病情控制输液速度监测T、P、R、BP，行心电监护监测SPo2，动态检测血气分析做好气管插管及使用呼吸机的准备采集血、痰标本，送检培养和药敏记好重护记录，严格统计出入量急救措施诊断护理与监护保持呼吸道通畅，清除痰液（吸痰、雾化吸入、胸部物理疗法）纠正缺氧和二氧化碳潴留

Ⅰ合理吸氧

Ⅱ合理呼吸兴奋使用，如可拉明、洛贝林

Ⅲ必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸纠正酸碱及水电解质紊乱发生肺性脑病时要给予脱水剂、激素，必要时给予镇静剂控制感染，合理使用抗菌素预防及处理并发症：心衰、休克、DIC、上消化道出血、心律失常、肝肾功能损害等ARDS的处理：消除病因，控制感染，给予激素、支气管解痉药、抑肽酶、抗凝剂等治疗，使用呼吸机，用PEEP模式急性呼吸衰竭过敏性休克的急救程序诊断①评估ABC ②评估生命体征③保持呼吸道通畅④开放静脉通路 ⑤吸氧 ⑥针刺人中穴升压药物的应用①多巴胺:150mg+35mlNSiv-vp8~10ml/h②BP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用

剂量:阿拉明200mg+多巴胺200mgiv-vp，根据血压调节心跳、呼吸骤停：CPR喉头水肿：气管切开△测T.P.R、BP、SpO2△保暖△尿量观察△记24小时出入量△CVP监测△心电监护抗过敏药物的应用寻找过敏原,立即中止接触过敏原致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率↑面色苍白,口干,少尿或无尿△肾上腺素:成人1~1.5mg

小儿0.5mg△激素:Dxm5~10mgiv

氢化考的松200~400mgivgtt△抗组织胺类药物:

盐酸异丙嗪(非那根):25mgim

苯海拉明△青霉素过敏性休克

可用青霉素酶△链霉素过敏反应

可用10%葡酸钙10~20mliv监护低血容量性休克的急救程序失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性评估诊断●意识淡漠或障碍●皮肤湿冷、口干●面色苍白●脉搏细速●心率加快●血压下降●少尿或无尿●保证气道通畅●吸氧●开放静脉通道，保证能快速输液●对生命体征进行监测●创伤性内脏破裂出血●创伤性骨折●创伤性血管及软组织损伤●伤口的包扎●骨折的固定●止血●血型，血交叉●输液、输血●晶体:胶体为2:1或1:1●上消化道出血●下消化道出血●肺出血●口腔、鼻腔出血●平卧，头偏向一侧●准备有三腔二囊管，必要时使用●备有五官科器械及材料●镇静●合理使用止血剂●必要时行内窥镜检查及治疗护理与监护●快速静脉输液●CVP监测●记录每小时尿量●采取检查●保暖原发病的治疗●手术治疗●非手术治疗●快速输液、输血浆●动态监测生命体征及血气指标●根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻大面积烧伤●补液，以晶体液为主●动态监测生化及血气指标，并注意平衡●根据情况给予止泻治疗●大便培养，根据药敏使用抗生素窒息抢救程序颈部手术后●迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）●迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）气道粘膜损伤水肿●吸氧●激素●气管插管或气管切开●使用呼吸机●病因及对症治疗支扩咯血●头低足高或俯卧●及时促进积血排出●对症及病因治疗分泌物或呕吐物●平卧位，头偏向一侧●及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅●病因治疗气管异物●用常规手法取异物●直接或间接喉镜下取出●呼吸困难，难以用上述方法取出时，可粗针头（14~16G）紧急行环甲膜穿刺或气切●评估ABC●吸氧●开放静脉通路●保持气道通畅●评估生命体征可能出现的并发症的治疗●低氧血症，酸碱平衡失调●肺水肿、肺不张●急性呼衰●肺部感染●心肺骤停护理与监护●胸部物理治疗●根据病情需要调整输液速度●心电监护、指搏氧饱和度监测●T、P、R、BP监测●血气及其它常规检查●严密观察神志、瞳孔的变化病因及处理急性心肌梗死抢救程序急救医疗服务系统●首先呼叫120●按国家心脏病警报程序社区服务对诊断明确的冠状血管血栓形成病人的处理：●吸氧4L/min●硝酸甘油舌下含服●吗啡IV●阿司匹林口服●溶栓剂●硝酸甘油IV●钙阻滞剂●肝素IV●利多卡因IV（不是急性心梗病人的常规）●流酸镁IV●冠状血管造影/成形急诊人员应做到：●快速分检有胸痛的病人●组织抢救小组（包括急诊内科医生、心血管专家和其他人员）急诊室应熟练处理：●吸氧—IV—心电监护—生命体征●硝酸甘油●用麻醉剂止痛●通知急诊部门●快速转移到急诊部门●院前选择适应症●12导联心电图分析●开始溶栓治疗溶栓治疗发病时间在30~60分钟内评估首先：●评估生命体征和血压●血氧饱和度●开放静脉通道●12导联心电图分析●简明扼要的病史体检●决定适当的溶栓治疗其次：●X线胸片检查●血液化验（电解质、凝血系统、酶）●需要时请会诊心动过速处理程序如心率＞150次/分●准备立即电复律●根据心律情况可用药物作简单尝试如心律＜150次/分，常不予立即电复律不稳定，有严重的症状和体征●评估ABCs●评估生命体征●保证气道通畅●询问病史●给氧●体检●开放静脉通道●12导联心电图●行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测●床边胸部X线摄片检查症状：胸痛、气急、意识改变体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死可给予●硫氮卓酮●β阻滞剂●异搏定●地高辛●普鲁卡因酰胺●奎尼丁●抗凝剂房颤，房扑陈发性室上性心动过速刺激迷走神经反射腺苷6mg1~3秒钟内静推不规则QRS波群的心动过速利多卡因1~1.5mg/Kg静推利多卡因0.5~0.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg室速利多卡因1~1.5mg/Kg静推无或临界腺苷12mg1~3秒内静推，1~2分钟后可重复一次QRS波群宽度异搏定2.5~5mg静推血压普鲁卡因酰胺20~30mg/min,最大总量为17mg/kg可给予：地高辛，β阻滞剂，硫氮卓酮异搏定5~10mg静推利多卡因1~1.5mg/kg静推腺苷6mg1~3秒内静推利多卡因0.5~0.75mg/Kg静推，总极量3mg/Kg腺苷12mg1~3秒内静推(1~2分钟后可重复一次)苯苄胺5~10mg/Kg,静推8~10分钟，总极量30mg/Kg·24小时同步复律普鲁卡因酰胺20~30mg/分钟,总极量17mg/Kg15~30min有正常或升高低或不稳定窄宽心动过缓处理程序●评估ABCs ●评估生命体征●保证气道通畅 ●询问病史●给氧 ●体检●开放静脉通道 ●12导联心电图●行心电监护、无创氧饱和度监测及自动血压监测●床边胸部X线摄片检查心动过缓，绝对（60＜次/分）或相对的有无严重的症状和体征症状：胸痛、气急、意识改变体征：低血压、休克、肺充血、充血性心衰、急性心肌梗死Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞措施秩序●阿托品0.5~1.0mg●如可能经皮心脏起搏●多巴胺5~10μg/kg/分钟●肾上腺素2~10μg/分钟●异丙肾上腺素观察●准备经静脉心脏起搏●用经皮起搏作为过渡有无颅内高压急救程序⒈气道管理①开放气道②呼吸兴奋剂应用③人工呼吸机的应用⒉迅速降颅内压：可给予甘露醇，甘油果糖，DXM，速尿等⒊保护和恢复脑细胞的功能①冰帽降温②药物：ATP、CO-A、Cy-C、尼可林、闹复素、脑活素等⒋必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压⒌颅内压监测⒍预防及治疗感染⒎治疗原发病⒏行腰穿、CT、MR等检查⒈监测T、P、R、BP⒉观察神志、瞳孔的变化⒊迅速建立静脉通路⒋保持呼吸道通畅，吸氧⒌体位：头抬高15~30度，预防误吸⒍保持大便通畅，防止腹压过高⒎留置导尿⒏抽血行常规、血气、生化等检查⒐作好重症护理记录护理与监护救急措施颅脑外伤，肿瘤，颅内感染，脑血管意外（高血压、颅内血管畸形），各种原因所致的中毒性脑病原因头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化（先缩小后散大），血压增高，心率下降，视乳头水肿临床表现颅内高压急性肺水肿、低血压、休克的处理程序低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征●评估ABCs ●评估生命体征 ●保证气道通畅●病史 ●给氧 ●体检●开放静脉通道 ●12导联心电图 ●床边胸部X线检查●给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测过速收缩压＜70mmHg，有休克症状体征处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药心泵问题血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因硝酸甘油，开始10~20μg/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠0.1~5.0μg/kg/min静推多巴酚酊胺2~20μg/kg/min静推收缩压70~100mmHg，无休克症状体征血压或有创血流动力学监测估计灌注情况多巴胺2.5~20μg/kg/min静推(如多巴胺＞20μg/kg/min加去甲肾上腺素)收缩压70~100mmHg，有休克症状体征过缓收缩压＞100mmHg去甲肾上腺素0.5~30μg/min静推或多巴胺5~20μg/kg/min静注首先:●速尿0.5~1mg/kgiv●吗啡1~3mgiv●硝酸甘油（舌下含服）●吸氧，必要时气管插管其次:●如收缩压＞100mmHg硝酸甘油IV●如收缩压＞100mmHg硝普纳IV●如收缩压＞100mmHg多巴酚酊胺IV●如收缩压＜100mmHg多巴胺IV●PEEP及CPAP最后:●其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后5~15μg/Kg/min●如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg●如无休克行溶栓治疗●如有房颤、室上速给予地高辛●如药物无效行血管成形术●主动脉内球囊反搏（手术过渡）●外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时速率问题见相关程序上消化道大出血处理程序上消化道大出血诊断呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血氮质血症发热临床表现上胃肠道疾病门静脉高压引起食管下段、胃底静脉曲张破裂上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病常见病有：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食管胃底静脉曲张和胃癌上消化道在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，临床上以呕血或（