项目一2016陕西省医疗卫生机构医用辐射防护监测实施方案 常锋 0

2016年陕西省医疗卫生机构医用辐射防护监测实施方案陕西省疾病预防控制中心监测所常锋

2016年8月4日制定本方案的依据《中国疾控中心辐射安全所关于印发2016年医用辐射防护监测工作和职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估工作方案的通知》（中疾控辐质便函〔2016〕8号）。工作目标组织管理需要监测的医疗机构监测内容职责分工质量控制工作时间安排经费补助根据我省实际，制定医疗卫生机构医用辐射防护监测实施方案(陕卫办疾控发〔2016〕110号）。主要内容如下：

通过开展监测工作，对医疗卫生机构放射诊疗设备防护安全、患者剂量和公众的辐射防护情况进行监测，为研究制定适宜的放射卫生标准和规范提供技术支持，有效保护医疗卫生机构放射工作人员、患者和公众的健康权益。

一、工作目标二、组织管理（一）成立陕西省职业病防治项目领导小组和专家组。领导小组负责项目的组织、协调，对项目开展情况和进度进行督导检查。专家组负责技术指导、监测数据审核。名单如下：1.领导小组组长：孙振霖成员：杨保利、刁卫平、马光辉、杨盈周、张宝弟、张同军2.专家组组长：郑桂芳成员：李天来、刘庆表、张斌、郁会莲、路建超、张惠生、常锋

（二）成立项目办公室，办公室设在陕西省疾控中心健康危险因素监测评价所。

1、办公室成员名单:主任：常锋成员：孟昭伟、徐增康、雷佩玉、郑晶利、丁勇2、办公室工作职责：⑴负责组织制定项目工作实施方案；⑵负责项目具体工作的落实，承担日常咨询工作；⑶督导检查；⑷负责项目相关监测数据的审核工作。(三)各市成立项目办公室，负责组织本辖区项目监测工作，做好监测数据的调查、收集、汇总、网络直报。(四)全省开展放射诊疗的各医疗机构，负责放射诊疗设备和放射诊疗场所放射防护监测，负责监测数据填报工作。三、需要监测的医疗机构

全省范围内监测54家医院，其中包含三级医院12家（优先考虑地市级肿瘤医院）、二级医院22家、一级及以下医院20家。开展监测工作选择医院时应包括综合医院、专科医院、乡镇卫生院、民营医院和职业病防治院等不同类型的医院，具体名单见附表1。

附表1医疗卫生机构医用辐射防护监测项目监测医院名单地市三级医院二级医院一级以下医院西安市西安交大一附院陕西省第三人民医院（原陕西省肿瘤医院）陕西省交通医院蓝田县医院韦曲南街社区卫生服务中心未央汉城社区卫生服务中心宝鸡市宝鸡市中心医院凤翔县医院西安医学院附属宝鸡医院天王镇中心卫生院宝鸡华山医院咸阳市咸阳市中心医院武功县医院彩虹医院秦都区马庄卫生院风轮医院渭南市渭南市中心医院富平县医院澄城县医院澄城县韦庄中心卫生院澄城县冯原镇中心卫生院汉中市汉中市中心医院汉中市3201医院南郑县医院宁强县医院新集中心卫生院大安镇中心卫生院地市三级医院二级医院一级以下医院铜川市铜川市人民医院耀州区人民医院铜川市妇幼保健院耀州区小丘中心卫生院耀州区华原医院安康市安康市中心医院汉阴县人民医院汉滨区第二人民医院旬阳县神和中心卫生院白河县茅坪中心卫生院商洛市商洛市中心医院商州区人民医院丹凤县人民医院商南县人民医院（新增）商州区夜村镇中心卫生院丹凤县竹林关镇中心卫生院榆林市榆林市第二人民医院榆林市肿瘤医院定边县医院靖边县医院榆林阳光医院榆林妇产医院延安市延安大学附属医院延安市博爱医院洛川县人民医院宝塔区姚店中心卫生院宝塔区蟠龙镇中心卫生院（新增）

附表1医疗卫生机构医用辐射防护监测项目监测医院名单四、监测内容

（一）全省放射诊疗机构基本情况调查。1、省、市、县三级放射诊疗机构总数以及各级机构数量，全省开展放射治疗、核医学、介入放射学和X线影像诊断四类工作的机构数量。统计辖区内正在使用的荧光屏透视机的数量。调查内容见附表2。附表2

陕西省开展不同类型放射诊疗的医疗机构数量

省级市级县级合计放射诊疗机构数

开展放射治疗机构数

开展核医学机构数

开展介入治疗机构数

开展X射线影像诊断机构数

本省正在使用的直接荧光屏透视机的数量

台。

说明：同一医院同时开展不同类别放射诊疗项目的，按最高类别统计。如省肿瘤医院，既开展放射治疗，又开展核医学、介入治疗和X线影像诊断，统计时就按“放射治疗”统计。填表人：审核人：填表单位（盖章）四、监测内容（二）医疗机构放射防护情况调查对选定的54家监测医院开展以下情况调查工作：1、医学物理人员配备情况。2、放疗剂量仪配备情况。3、放疗设备稳定性检测情况。4、放射诊断患者防护用品配备使用情况。5、核医学科表面污染仪配备使用情况。6、核医学科活度计配备使用情况。7、放射防护巡测仪配备情况。调查内容见附表3。附表3

监测医疗机构基本情况及放射防护用品配备医院名称

组织机构代码

医院等级

级

等地址

市

县（区）详细地址

放射诊疗开展情况*□放射治疗□放射诊断□核医学□介入放射学联系人

联系电话

*说明：同一医院同时开展不同类别放射诊疗项目的，按最高类别统计。如省肿瘤医院，既开展放射治疗，又开展核医学、介入治疗和X线影像诊断，统计时就按“放射治疗”统计。

一、医疗机构基本信息二、放射诊疗设备基本情况请填写本医疗机构各类型在用设备数量（设备类型在本年度监测计划范围内）放射诊断设备_屏片X射线摄影设备

台放射诊断设备_影像增强器透视设备

台放射诊断设备_DR(数字X射线摄影机)

台放射诊断设备_CR(计算机X射线摄影机)

台放射诊断设备_CT(X线电子计算机断层扫描装置)

台放射诊断设备_屏片乳腺X射线摄影设备

台放射诊断设备_乳腺CR

台放射诊断设备_乳腺DR

台放射治疗设备_医用电子加速器

台放射治疗设备_Co-60γ射线治疗机

台

放射治疗设备_头部伽玛刀

台放射治疗设备_后装机

台核医学设备_PET/CT(X线正电子发射型电子计算机断层扫描仪)

台核医学设备_SPECT(单光子发射型电子计算机断层扫描装置)

台

防护配套设备辐射巡测仪

台放射诊断患者和受检者防护用品配置铅橡胶围裙

件铅橡胶帽子

件铅橡胶颈套

件铅防护屏风

件固定特殊受检者体位的设备

件性腺屏蔽用品

件放射治疗人员配置医学物理人员

人质控设备配置剂量仪数量

台剂量扫描装置（二维或三维水箱）

套设备稳定性监测是否开展稳定性监测□是□否核医学配套设备防护设备配置活度计

台表面污染仪

台三、放射防护基本情况填表人：

审核人：

填表单位（盖章）四、监测内容

（三）放射诊疗场所放射防护监测对开展放射诊疗工作的场所进行放射防护监测：1、对放射诊断照射室周围,包括楼上楼下各方向,进行放射防护监测。2、对放射治疗照射室周围,包括屋顶,进行放射防护监测。3、对核医学场所使用放射源的房间和检查室周围各方向进行放射防护监测，对分装室和注射室进行表面污染监测。（四）放射诊疗设备放射防护监测。1、放疗设备放射防护监测。对放射治疗设备包含医用电子加速器、头部伽马刀、钴-60远距离治疗机、后装治疗机等设备进行放射防护监测。①放疗设备种类和数量：医用加速器13台，头部伽马刀1台，后装治疗机4台，钴-60治疗机2台。具体分布为下表所示：四、监测内容

医院名称医用加速器（台）头部伽马刀（台）后装治疗机（台）钴-60治疗机（台）西安交大一附院211/陕西省肿瘤医院2///汉中3201医院1

/11汉中市中心医院1/1/宝鸡市中心医院2///渭南市中心医院1///安康市中心医院1///商洛市中心医院1///延安大学附属医院2/1/榆林市肿瘤医院///1合计13142上述表中10家医院，需按方案要求完成医用加速器、头部伽马刀、钴-60治疗机和后装机治疗机设备性能检测和防护检测。②放射治疗设备监测项目：a.防护指标：对选定的诊疗设备各场所进行防护检测；b.性能指标：加速器13项（X射线7项，电子线6项），头部伽马刀7项，后装治疗机5项，钴-60远距离治疗机7项。调查内容见附表4。医疗机构名称

设备名称

设备类型*放射诊断设备□屏片X射线摄影设备□影像增强器透视设备□DR□CR□CT□屏片乳腺X射线摄影设备□乳腺CR□乳腺DR放射治疗设备□医用电子加速器□Co-60γ射线治疗机□头部伽玛刀□后装机核医学设备□PET/CT□SPECT生产厂家

设备型号

设备编号

生产日期

年月日*设备类型：在所属设备名称前方框打√。填表人：审核人：填表单位（盖章）附表4放射诊疗设备基本信息登记表(一台设备一张表)2、核医学设备放射防护监测。①核医学设备种类和数量：西安交大一附院需按方案要求完成1台PET/CT和2台SPECT性能检测和防护检测。②核医学设备监测项目：a.防护指标：对选定的诊疗设备各场所进行防护检测；b.性能指标：PET/CT机10项,SPECT机7项。调查内容见附表4。四、监测内容

3、放射诊断设备放射防护监测。对常规X射线设备、DR、CR、CT、乳腺X射线屏片摄影机等放射诊断设备的安全防护全部进行检测。①放射诊断设备种类和数量：各监测医院应监测常规X射线机5台，DR5台，常规X射线机和DR设备不足5台时以实际数量监测；对其他放射诊断设备进行全部监测。四、监测内容

②放射诊断设备监测项目：a.防护指标：对选定的诊疗设备各场所进行防护检测；b.性能指标：普通X射线摄影机监测指标共12项；影像增强器透视机监测指标共5项；CT机监测指标共10项；乳腺X射线屏片摄影机监测指标共13项；CR监测指标共18项。调查内容见附表4。放射诊疗设备具体指标和监测方法见技术手册。（技术手册跟往年无变化，见群文件）四、监测内容

（五）放射诊断患者的剂量监测（新增）。2016年我省开展乳腺数字X射线摄影（乳腺DR）患者剂量监测工作。监测医院及设备选择：在我省选择四家医院，其中

三级医院为：西安交大一附院、陕西省肿瘤医院。二级医院为：安康市人民医院、商南县人民医院。每家医院各选择1台乳腺DR设备；每台设备监测不少于40例成年女性患者。四、监测内容

放射诊断患者的剂量监测方法：1.乳腺DR设备的输出剂量监测（1）记录设备的基本参数，包括设备的品牌、型号、靶/滤过、焦点至影响接收器的距离（SID）、焦点至乳房支撑台表面的距离（STD）。（2）将乳腺DR设备调节至垂直曝光状态（CC位），在乳房支撑台上放置一金属板或者橡胶以保护乳腺DR探测器。（3）将乳腺专用剂量仪探头置于胸壁侧向内4cm，探测头灵敏位置距乳房支撑台10cm。如果使用半导体探头，也可以直接将探头放置在乳房支撑台上。注意这一步骤详细记录探头灵敏位置距离支撑台的高度。探头摆放示意图如下：（4）选择乳腺DR设备的一种靶/滤过组合，设置管电流时间积为40mAs,分别选择管电压25-36kv，每调节1kV曝光一次。（5）将剂量仪设置成与实际情况相符的条件（如有压迫板、实际的靶/滤过等）记录剂量仪测试的曝光信息，包括管电压、曝光时间、剂量率、累积剂量以及半值层等。（6）选择乳腺DR设备的其他靶/滤过组合，重复上述测量，直至所有靶/滤过组合均已测量。测量时应注意设备的热容量，避免设备过热。（7）填写附表5：乳腺DR设备输出剂量监测记录表。附表5

乳腺DR设备输出剂量监测记录表放射诊断患者的剂量监测方法：2、乳腺DR设备患者信息及曝光参数登记（1）记录医院临床实际成年女性患者乳房检查时的患者信息及曝光参数，包括患者代号，患者年龄、照射体位（轴位CC或者侧斜位MLO）、压迫后乳房厚度、管电压、管电流时间积、选择的靶/滤过等信息。（2）记录患者影像上显示的相关信息，如设备输出剂量（ESAK）和乳腺平均剂量（AGD）等。（3）以上信息可以通过现场实际登记的方式获取，或者从患者的影像上抄录需要的信息。（4）填写附表6：乳腺DR设备患者剂量信息登记表。附表6

乳腺DR设备患者剂量信息登记表放射诊断患者的剂量监测要求:选定的四家监测医院负责监测乳腺DR设备的剂量输出特性，并记录临床患者实际照射参数与患者信息；各监测医院将填好的监测记录表格（附表5-6）报送至省疾控中心监测所，同时提交乳腺剂量仪年度检定或校准证书；中国疾病预防控制中心辐射安全所负责分析监测数据，形成当年放射诊断患者剂量分析报告。五、职责分工

（一）省疾控中心：全面负责项目的组织管理，督促承担项目的其他单位按照计划要求，按时完成相应数据的调查整理工作，负责网报数据的审核工作。负责全省放射诊疗机构基本情况的调查，负责全省开展放射治疗、核医学、介入放射学和X线影像诊断机构基本情况的调查，负责附表2的填写。（二）医用辐射防护监测项目选定的54家监测医院：按照方案要求，完成所有列入本项目医院放射诊疗设备性能检测和场所检测。监测项目和方法应依据本方案和《2016年医疗卫生机构医用辐射防护监测技术手册》的要求进行。各监测医院应加大对放射诊疗设备的监测力度，不具备监测条件的可委托第三方机构完成。按时保质完成放射诊疗设备性能检测和场所检测。各监测医院负责附表3和附表4的填写。按照属地化管理的原则，各监测医院将方案涉及到的电子版报表及每台设备的检测报告（包括性能检测和场所检测）纸质版或者PDF版，上报当地市级疾控中心。市疾控中心收集完成后登陆“全国放射卫生信息平台/”进行数据网报。五、职责分工

（三）放射诊断患者剂量监测的四家医院：负责附表5和附表6的填写，并报送至省疾控中心监测所，同时提交乳腺剂量仪年度检定或校准证书。五、职责分工

六、质量控制

各地市在开展医用辐射防护监测工作中，要广泛听取专家意见，科学设计实施方案；要结合实际情况，注重技术培训和技术指导；监测数据实行网络直报，注意数据录入环节的校验，减少数据差错和中间环节。本次监测是国家卫计委下达的一项指令性工作，各相关单位务必按本方案要求按时完成数据调查、收集、上报等任务。为确保上报数据的规范性、完整性和可靠性，省卫计委将适时组织开展督导检查工作，对不能按国家有关规定对放射诊疗设备进行检测的单位进行通报批评，取消评选年度先进单位资格。（二）2016年8月中旬～2016年11月上旬：各监测医院完成数据的收集、整理、上报工作，由各地市疾控中心完成数据最终网报。（三）2016年11月10日～2016年11月20日：省疾控中心通过信息报告系统，完成项目相关数据审核工作。（四）2016年11月21日～2016年12月10日：省疾控中心将《医疗卫生机构医用辐射防护监测年度报告》报送至中国疾病预防控制中心和省卫生计生行政部门，省级卫生计生行政部门同时将本项目年度工作总结报告上报国家卫生计生委疾控局。七、工作时间安排

（一）2016年8月上旬：召开参与项目各单位工作会议，完成项目分配，落实工作责任，并对完成项目提出要求。八、经费补助

医用辐射防护监测工作和职业性放射性疾病监测与职业健康风险评估工作项目总经费80万元，主要用于现场调查、相关技术人员培训、质量控制与保证、监测数据录入上报、医学科放射工作人员佩戴第二个剂量计开展监测等工作以及购买必要的耗材和小型监