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PAGEPAGE4劳动人事争议仲裁致：佛山市高明区劳动人事争议仲裁委员会申请人姓名性别年龄岁出生日期年月日公民身份号码联系电话住所通讯地址□以《当事人有效送达地址确认书》为准□其他：被申请人名称住所通讯地址□与被申请人住所相同□其他：法定代表人(或主要负责人)姓名联络人及联系电话职务申请人签名提交日期年月日注意事项1、本申请书应当用黑色钢笔、签字笔书写，或采用电脑打印；2、仲裁请求及请求所依据的事实和理由应当明确并分项填写，仲裁请求应写明涉及的具体期间和数额，事实和理由应如实填写，并写明涉及金额的仲裁请求的计算方法；3、本申请人应按被申请人及第三人人数提交副本。申请书仲裁请求1、2、3、仲裁请求计算公式：基本事实和理由入职时间年月日岗位及职务有无签订劳动合同□有□无最后一期劳动合同期限年月日至年月日工作地点工作时间□每周工作天，每天工作小时□其他：是否需要考勤□是□否考勤方式工资发放方式□现金□需要签收□转账□不需签收入职时工资标准工资标准调整情况现在是否在职□是□否离职时间(现仍在职的不需填写此项)年月日离职原因(现仍在职的不需填写此项)离职前12个月的月平均工资(现仍在职的不需填写此项)元/月其他需要说明的事实和理由

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