第二章 损伤的修复

第二章

损伤的修复

（Repair）天津医科大学病理教研室高玉彤什么是组织修复？损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程称为组织修复组织修复的形式再生修复（Regeneration）指由损伤周围同种细胞分裂增生修复组织缺损的形式如果完全恢复了原有组织的结构和功能，称为完全再生纤维性修复（瘢痕修复/不完全再生）指由纤维结缔组织来完成修复、形成瘢痕的过程因不能完全恢复缺损组织的结构和功能，故也称之为不完全再生组织修复的形式组织修复的形式取决于受损细胞及组织的再生能力和损伤的情况如再生能力很强的组织，一般可以达到完全再生但是如果损伤过大，则也无法完全再生，如肝脏如果损伤的组织细胞不具有再生能力，则进行纤维性修复但是如果损伤不大，比如骨骼肌肌膜完整时，也可以完全再生修复多数情况上述两种修复过程同时存在肝细胞再生可见数个核分裂第一节再生Regeneration不同类型细胞的再生潜能不稳定细胞

（Labilecells）稳定细胞

（Stablecells）永久性细胞（Permanentcells）不稳定细胞（Labilecells）又称持续分裂细胞（Continuouslydividingcell）这一类细胞一生中不断地增殖，以代替衰亡或破坏的细胞干细胞（Stemcell）的存在是这类组织不断更新的必要条件如：表皮细胞、呼吸道和消化道粘膜被覆细胞、生殖器官管腔的被覆细胞、淋巴及造血细胞、间皮细胞、小血管、成纤维细胞等稳定细胞

（Stablecells）又称静止细胞（Quiescentcell）这类细胞保留着潜在的再生能力，当组织遭到破坏时，则表现出较强的再生能力各种腺体或腺样器官的实质细胞，如肝、胰、涎腺、内分泌腺、汗腺、皮脂腺和肾小管的上皮细胞等还包括原始的间叶细胞及其分化的各种细胞，如骨、软骨细胞及平滑肌细胞（较弱）再生能力由复制潜能决定，而不是处于分裂的细胞数量永久性细胞（PermanentCells）又称非分裂细胞（NondividingCell）此类细胞在出生后无再生能力或再生能力极弱，损伤后成为永久性缺损，由瘢痕进行修复神经细胞（神经元、神经节细胞）、骨骼肌细胞及心肌细胞各种组织的再生过程上皮组织的再生被覆上皮再生鳞状上皮缺损时，由创缘或底部的基底细胞分裂增生，向缺损中心移动，先形成单层上皮，以后增生分化成鳞状上皮粘膜上皮（胃肠）缺损时：基底细胞→立方细胞→柱状细胞各种组织的再生过程腺上皮的再生普通腺体再生基底膜未破坏→残存细胞→腺体完全再生基底膜完全破坏→难以再生肝细胞再生网状支架完整（范围小），恢复正常网状支架塌陷（范围大），胶原化，结节状再生各种组织的再生过程纤维组织的再生在损伤的刺激下，由受损处的成纤维细胞进行分裂、增生静止状态纤维细胞未分化间叶细胞成纤维细胞（纤维母细胞）纤维细胞分泌胶原各种组织的再生过程软骨组织和骨组织的再生软骨组织的再生:(起始于软骨膜的增生)软骨膜细胞（形似成纤维细胞）→软骨母细胞软骨母细胞分泌软骨基质，转变为静止的软骨细胞软骨再生能力弱，当缺损较大时由纤维组织参与修补骨组织的再生:(再生能力强，骨折后可完全修复)各种组织的再生过程血管的再生毛细血管的再生:(又称血管形成)—以生芽（Budding）方式完成基底膜分解内皮细胞：分裂增生→幼芽→内皮条索（实心）→血流冲击管腔→新生的毛细血管网内皮细胞合成和分泌Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、纤维连接蛋白+成纤维细胞合成的Ⅲ型胶原→基底膜适应功能需要，改建成小动脉和小静脉各种组织的再生过程血管的再生大血管的修复大血管离断后，手术吻合两端→内皮细胞分裂→互相连接→恢复内膜光滑性肌层不易再生，结缔组织连接→疤痕各种组织的再生过程肌组织的再生骨骼肌肌膜完整，肌纤维未完全断裂，可完全再生肌膜破坏或完全断裂，形成肌蕾，纤维连接平滑肌血管型平滑肌经未分化间叶细胞分化、再生胃肠道、大血管平滑肌由纤维连接心肌几乎不能再生，由瘢痕修复各种组织的再生过程神经组织再生神经细胞（脑、脊髓）破坏后不能再生，由胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕周围神经受损后，与其相连的神经细胞存活，可完全再生细胞再生的影响因素细胞外基质生长因子抑素和接触抑制细胞外基质在细胞再生过程中的作用细胞外基质的主要作用是把细胞连接在一起，借以支撑和维持组织的生理结构和功能影响细胞的形态、分化、迁移和生物学行为参与调控胚胎发育、组织重建与修复、创伤愈合、纤维化及肿瘤的侵袭等细胞外基质在细胞再生过程中的作用胶原蛋白细胞外基质中最常见的一类蛋白，为细胞提供支架弹力蛋白提供弹性回缩力粘附性蛋白和整合素既能与细胞外基质结合又能和细胞表面的受体结合，起到连接的作用生长因子当细胞受到损伤的刺激后，可释放多种生长因子，刺激同类细胞或同一胚层发育而来的细胞增生，促进修复过程；还参与损伤组织的重建有些生长因子可作用于多种类型的细胞，有些生长因子只作用于特定的细胞生长因子也参与细胞的移动、收缩和分化PDGF—成纤维细胞、巨噬细胞、平滑肌细胞FGF—所有间叶细胞、内皮细胞EGF—上皮细胞、成纤维细胞、胶质细胞、平滑肌细胞抑素与接触抑制抑素抑素具有组织的特异性，任何组织都可产生一种抑素抑制本身的增殖常见抑素：表皮抑素、TGF-β、PGE2接触性抑制细胞生长过程中相互接触，则生长停止，称生长的接触抑制。细胞间的缝隙连接也通过细胞间通讯，参与接触抑制第二节

纤维性修复Fibrosis肉芽组织（Granulationtissue)概念：由新生薄壁的毛细血管及增生的成纤维细胞构成的幼稚结缔组织，伴有炎细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，似鲜嫩的肉芽

肉芽组织（Granulationtissue)肉芽组织的成分：新生的毛细血管—实性细胞索、扩张的毛细血管，垂直于创面生长增生的成纤维细胞（肌成纤维细胞）炎性细胞—巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞等肉芽组织中一些成纤维细胞胞浆中含有肌丝，该类细胞处了具有成纤维细胞的功能外，还具有平滑肌细胞的收缩功能肉芽组织的结构创面的结构渗出坏死层肉芽组织层瘢痕层肉芽组织的作用填补创口及其他组织缺损抗感染，保护创面机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物

肉芽组织的结局瘢痕形成

血管：幼稚成熟减少间质水分逐渐吸收减少炎细胞减少并逐渐消失成纤维细胞

分泌大量胶原纤维纤维细胞

透明变性，进而形成瘢痕瘢痕组织（Scar）概念：瘢痕组织指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织，由大量平行或交错分布的胶原纤维束组成瘢痕组织（scar）形态特点肉眼：呈现局部收缩状态，颜色苍白或半透明，质硬韧缺乏弹性镜下由大量平行或交错分布的胶原纤维组成，纤维束玻璃样变纤维细胞很稀少，血管减少左心室壁瘢痕组织瘢痕组织的病理学意义有利结局填补缺损，连接伤口，保持器官完整性增强抗拉力，保持器官组织的坚固性不利结局瘢痕收缩，导致关节挛缩，管腔狭窄瘢痕粘连，器官粘连，功能受阻器官硬化瘢痕疙瘩（Keloid）：肥大性瘢痕突出于皮肤表面并向周围不规则地扩延（蟹足肿）第三节

创伤愈合Woundhealing创伤愈合的概念机体遭受外力作用，皮肤等组织出现离断或缺损后的愈合过程各种组织再生肉芽组织增生瘢痕形成皮肤创伤愈合伤口早期变化数小时内出现炎症反应凝块和痂皮形成-保护伤口伤口收缩

-缩小创面第2~3日后出现，14天左右停止由伤口边缘新生的肌成纤维细胞的收缩作用引起肉芽组织增生和瘢痕形成第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口第5~6天起成纤维细胞→胶原纤维其后一周胶原纤维形成活跃，之后逐渐缓慢-出现瘢痕形成一个月瘢痕完全形成表皮附属器官的组织再生创伤24h内，伤口边缘的基底细胞开始增生，并向伤口中心迁移单层上皮→鳞状上皮（附属器被破坏→不完全再生）创伤愈合的类型一期愈合（healingbyfirstintention）二期愈合（healingbysecondintention）创伤愈合的类型创缘整齐，组织破坏少经缝合，创缘对合，炎症反应轻

表皮再生，少量肉芽组织从伤口缘长入

愈合后少量疤痕形成

创伤一期愈合模式图创口大，创缘不整，组织破坏多

伤口收缩，炎症反应重

肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平，然后表皮再生愈合后形成疤痕大创伤二期愈合模式图创伤愈合的类型痂下愈合（healingunderscar)痂皮：伤口表面的血液、渗出物、坏死物质干燥后形成黑褐色硬痂在硬痂下进行愈合过程，待上皮再生完成后，痂皮脱落，这种愈合形式，成为痂下愈合痂下愈合的时间通常较无痂者长，痂皮下如有细菌感染时，不利于愈合骨折愈合骨折（bonefracture）类型：外伤性骨折、病理性骨折骨再生能力很强骨折愈合的好坏，所需的时间与骨折的部位、性质、错位的程度、年龄以及引起骨折的原因等因素有关一般而言，经过良好复位后的单纯性外伤性骨折，几个月内可完全愈合，恢复正常结构和功能骨折愈合过程血肿形成数小时后血肿发生凝固，轻度炎症反应纤维性骨痂形成骨折后2~3天，血肿机化、纤维化→纤维性骨痂（暂时性骨痂）1周左右，形成透明软骨（骨膜骨痂区）骨性骨痂形成逐渐分化出骨母细胞，形成类骨组织钙盐沉积，转变为编织骨（wovenbone）软