恶性高热近展

恶性高热近展

恶性高热(MalignantHyperthermia,MH)，是一种急性、致命性遗传代谢性疾病。由全身麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚、地氟醚、七氟醚）和琥珀胆碱，在易感个体所激发的，以骨骼肌代谢亢进为特征的全麻危象。与MH相关的重要事件发表年代

1960Denborough等MH家族发病的初步报告1966

HallLW等氟烷与琥珀胆碱合用发生MH1968奥村等日本最早的MH报告1970Endo、Ford骨骼肌小胞体Ca诱发的

Ca释放（CICR）1971EllisMH骨骼肌咖啡因、氟烷收缩试验（CHCT）1970s丹曲林（Dantrolene）临床应用1985欧洲MH机构成立（EMHG）1987北美MH机构成立（NAMHG）1988盛生等日本国MH标准1990Maclennan

人19染色体的Ryr

基因突变1994Larach

等MHCGS临床评分

自1960年报告以来，对此病有较多的报道和深入研究，围麻醉期监测及治疗的进步，丹曲林(Dantrolene)的应用，使该病的死亡率由70%～90%降到目前的5%～10%。但是，我国对该病的认识、监测、治疗、报道及管理均落后于世界先进水平，有必要提起麻醉界的重视。

发病机制肌肉收缩的调节机制紊乱：肌肉中的小泡体释放Ca

肌肉收缩重吸收Ca诱发药物促使Ca释放和再吸收障碍肌细胞内Ca肌肉持续收缩产热剧增，肌细胞破裂

一、恶性高热的诊断

(一）临床表现及诊断

1.骨骼肌代谢急剧增加，耗氧量、CO2、乳酸和产热均显著增加呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、肌肉强直、高热（可达43OC）；

高钾血症、肌红蛋白尿、CK上升，心率失常甚至心脏骤停；

大脑损伤、肺水肿、凝血障碍等器官衰竭。

急性危象的早期表现中首发的症状有：

呼末CO2增高

心率增快

体温升高

咬肌强直

临床诊断标准，目前全世界尚无统一。

2.北美以1994年Larach等提出的恶性高热评分（ClinicalGradingScale(CGS)）为依据。

表1恶性高热评分

项目指标记分

I强直全身肌强直（全身麻醉后） 15

咬肌痉挛(琥珀胆碱后）15

II肌肉破坏CK>20000在琥珀胆碱诱导后15

后,无琥珀胆碱CK>10000麻醉 15

围术期咖啡色尿 10

尿肌红蛋白>60ug/L5

血清肌红蛋白>170ug/L5

血/血浆/血清K+>6mmol/L(除外肾衰)3

III呼吸性酸中毒

PETCO2>55mgHg(控制呼吸下)15

PaCO2>60mmHg(控制呼吸下)15

PETCO2>60mmHg（自主呼吸）15

PaCO2>65mmHg（自主呼吸）15

高碳酸血症15

呼吸急促 10

Ⅳ体温升高 体温快速增高 15

围术期体温增高>38.8℃10

V心律失常 窦性心动过速 3

室性心动过速或室颤 3

VI家族史 省略（MH敏感者的诊断用）

Ⅶ其它指标 动脉BE<-8mmol/L 10

PH<7.25 10

丹曲林后代谢或呼吸酸中毒迅速好转5 阳性MH家族史(患者麻醉用药不同)10

静息血清CK升高（阳性MH家族史）10

以上每项只可记一个最高分。

表2MH可能性分析

记分范围 等级 可能性

01无可能性

3-92不可能

10-193可能性较小

20-344可能性较大

35-495可能性很大

50+6基本确定

3.1988盛生等提出日本国MH标准。

依据体温的不同分为：

剧症型（fulminant-MH,f-MN）；

亚型（abortive-MH,a-MH）。

（1）f-MH

a.体温>40oC

b.体温每15min升高0.5oC，最高体温

在38oC以上。

以上符合一条，并有其他下列症状：

肌强直（含咬肌强直）

原因不明的心动过速，血压变化，

心律失常

低氧血症

重度呼吸性、代谢性酸中毒

肌红蛋白尿

LDH、GOT、GPT、CPK、血清K+↑

异常出汗

新出血倾向

(2)a-MH除体温不够以上标准外，余者同上。

a-MH考虑为f-MH的前期状态，两者有类似和不同点，其差异为：

PaCO2f-MH比a-MH明显低，f-MH者未见

有PaCO2>100mmHg；

PH、BE、f-MH显著降低；

血清K+、肌红蛋白，f-MH明显高。

(3)盛生法与CGS法相比，有不同处需商榷：

1）盛生法以“体温”作为重点，而CGS

法体温仅为15（或10）分；

2）CPK值发病后1～2日才达最高值，而

记分达15分；

3）CGS法中异常窦性心动过速仅为3分,

f-MH中90%有窦速。

4）f-MH中50%无咬肌强直，但CGS法中与

体温同样为15分。

（二）ＭＨ易感性试验

1.MH的肌肉活检试验

肌肉活检作咖啡因氟烷收缩试验（CHCT）对MH有高度敏感性，是迄今MH唯一有效的确定性试验。

全世界目前仅有40个中心可作此试验。患者或家族必须前往其中之一个中心作试验，

试验的花费：在美国典型的费用是超过2500美元。

2.其他试验

目前尚无替代CHCT的更敏感有效的试验。

血浆CK试验可能对MHS（MH敏感）家族的鉴别

有帮助。

肌钙摄取，肌肉或血小板ATP减少；

淋巴细胞肌磷酸化酶活动引发的钙释放；

核磁共振光镜分析技术测定无机磷酸盐（Pi）

与磷酸肌酸（Pcr）的比率等。

３.罗纳丹受体（Ryr）试验

MH有明显的基因异质性（geneticheterogeneity）。Ryr是一种咖啡因和罗纳丹敏感性钙池的钙释放通道蛋白。人19染色体长臂上的Ryr基因突变可能是MH的分子基础。但MHS家族中有不同的突变或连锁方式，这些基因异常与CHCT结果有明显的分离现象。

二、MH的发病情况：

MH是一种相对罕见的疾患。其发生率各家报道不同，有报道全麻约为1:15000～1:200000。

加拿大1970年小儿麻醉为1:14000;

英国1980年全麻1：200000；

丹麦1985年吸入全麻1:84500；

澳大利亚1984-1993年全麻1:175000；

意大利1990-1993年全麻1:200000；

日本国1961-1994年f-MH308例;

成年为主，老年少，男性：女性

约3.3:1；

a-MH73例，约半数为10岁以下

的小儿，

男56例，女17例。

一组报道503例MH，资料来自26个国家1940-1992年,1975-1979年是高峰年。其中小儿（〈15岁〉占52.1%，男性占56.8%。报告中268例有人种的分类：高加索人67.8%，亚洲人10.1%，黑种人9.8%，中东人6.6%，中南美洲人3.5%，美洲本土人1.5%。

来自北美恶性高热档案馆1992～1998.1的资料。依据MH的CGS标准的D5和D6共有365例报告。其中14例与地氟醚麻醉有关，经丹曲林治疗存活，该组均未作活检咖啡因氟烷肌肉收缩试