2023年例ROSS术后再次手术的护理配合

１例ROSＳ术后再次手术的护理配合积极脉瓣狭窄（aoｒtｉｃｓｔenosis)可由风湿热的后遗症先天性狭窄或老年性积极脉瓣钙化所导致积极脉瓣狭窄患者中％为男性单纯风湿性积极脉瓣狭窄罕见经常与积极脉瓣关闭不全及尖瓣病变合并存在病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化瓣膜的变形加重了瓣膜的损害导致钙质沉着和进步狭窄先天性积极脉瓣狭窄可为单叶式叶式或叶式单叶式出生时即已存在狭窄以后瓣口纤维化和钙化进行性加重引起严重的左心室流出道梗阻患儿多在年内死亡％的先天性积极脉瓣狭窄为叶式%为叶式此种瓣叶畸形在儿童期瓣口可无明显狭窄但异常的瓣叶结构由于涡流冲击发生退行性变引起瓣叶增厚钙化僵硬最终导致瓣口狭窄还可和并关闭不全目前认为ROSＳ手术是目前治疗儿童先天性积极脉瓣膜病变较为抱负的术式。ROSS手术是采用同种或自体肺动脉瓣移植替换其病变的积极脉瓣的方法。我院于20２3-7-29为１例ＲＯSS术后六年积极脉瓣关闭不全患者，行Bentalｌ术，同体积极脉(原肺动脉)——肺动脉移植术，该手术的特异性较大,对手术配合规定比较高,现将手术护理配合报告如下。1资料与方法１.1一般资料患者男,年龄18岁于202３-４-１6因先天性积极脉瓣狭窄和并关闭不全在我院行ROSS手术,术后恢复良好,近两年活动后出现心悸气短,休息后可缓解，行超声心动图检查示“积极脉瓣中—重度关闭不全”。1．2手术方法全麻后原正中切口开胸，分离胸骨后以及心脏表面粘连,彻底暴露心脏建立体外循环,在肺动脉近端以及远端分别切开肺动脉，取下同种带瓣管道。在积极脉远端横断积极脉,在积极脉近端游离左右冠状动脉。选用带进口机械瓣的进口人造血管，先与积极脉近端做吻合，在做左右冠状动脉吻合。取切下带瓣膜(原肺动脉瓣）的积极脉部分,分别与肺动脉相应位置做吻合,近端部分小片心包予以加宽。手术在全身中度低温体外循环和心脏局部深低温下进行,体外循环时间2１0ｍin,积极脉阻断时间110min。２术前准备2．1术前准备2.1．1术前访视手术室护士要在手术前1天到病房进行访视,仔细查阅病历，了解患者健康史及辅助检查，术前准备是否充足,有无麻醉禁忌症及营养状况等，并告知患者要绝对卧床休息，减轻心脏承担,注意保暖，防止感冒。多与患者进行交流沟通并做好安慰工作,使之保持快乐安静的情绪,减轻紧张不适的感觉，以其良好的心态接受手术。２．1.2术前讨论此手术为非常规手术因此手术前护士必须要参与术前讨论并进行具体的记录，了解手术程序，输血输液及手术环节,以及手术所需特殊物品并提前做好准备,以免延误手术。2.１.３手术间准备安排在百级手术间设有麻醉机,多功能监测仪及转流设备齐全,配有血液加温仪及加温床垫。２.1．4手术物品准备体外敷料、电刀、除颤器、１、4、7、1０号丝线、3-0、4-0、5-0涤纶线、3-0、4-0、5－0prｏｌene线、4-0垫片线、钢丝、骨蜡、冰泥、吸引器、冲洗球、2０２3ml生理盐水、冠状动脉打孔器、引流管、转流插管管道及接头、引流管等。2.1.5手术特殊器械准备除按一般体外循环器械准备外,需准备小儿体外循环器械、血管特殊器械、体外常规器械、转流组器械、体外小儿特殊器械、胸骨据等。2.1.6环境准备提前0.5h打开空气层流净化系统,将手术间温度调至2４℃-2５℃，湿度50﹪－60﹪3手术配合3.1巡回护士配合患者入室后取仰卧位，要仔细核对并用亲切的话语缓解患者的紧张情绪，建立静脉通路并协助麻醉医生行气管内插管,全身麻醉后行桡动脉和颈内静脉穿刺,置三腔中心静脉导管及心脏漂浮导管，用于手术中动脉压、静脉压、心脏排血量、术中输血及输液的监测。巡回护士摆放体位时,既要保证病人体位舒适,避免因手术时间长导致术后两臂牵拉伤，又要垫起胸部，使术野得到较好的显露。为防止发生枕部压伤，在患者头部放置一凹型软胶枕垫。此垫不仅能固定头部，防止术中摆动，保护气管插管,同时又具有良好的透气性能。摆放体位时注意保持身体下的床单平整、干燥，如导尿时浸湿,要及时更换干燥床单，防止术后皮肤出现褥疮。输液套管针要固定牢固,妥善保护「1」。及时调节好吸引器、电刀、术中严密观测患者生命体征的变化。３.２器械护士配合3.2．１术前检查各种手术器械物品是否齐全及性能是否良好,提前15~２０ｍin刷手上台,与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针做好记录,并协助医生消毒铺单。3.２.2按原正中切口切开皮肤、皮下组织、据胸骨、分离胸骨后及心脏表面粘连，在使用电灼剥离时,为防止因电灼头长而烫伤周边组织，可于电灼头上套一段硅胶管,使用时电流输出强度不可过大，彻底暴露心脏后，分离升积极脉及肺动脉，全身肝素化。用4-0prolene线行升积极脉、上下腔静脉插管，右上肺动脉根部插左心引流管并套带。用5-0proleｎe线行积极脉根部插心脏停跳液灌注管,当体温降到3０℃时阻断上下腔静脉、阻断升积极脉、继续降温至２5℃冷血停跳液灌注心脏停跳，局部冰水降温。3．2.3心脏停跳后在肺动脉近端以及远端分别切开肺动脉，取下同种带瓣管道。在积极脉远端横断积极脉,在积极脉近端游离左右冠状动脉,开口部分带部分积极脉侧壁形成纽扣状结构。切下带瓣膜的积极脉(瓣叶部分用Gore－Tax膜片修补，侧壁部分专心包修补）待用。选用带23#进口机械瓣的18#进口人造血管用4-0ｐrolene线与积极脉近端做端端吻合,吻合完毕后在人造血管相应位置打孔,用6-0prolene线分别吻合左右冠状动脉（纽扣状结构）端侧吻合后高压灌注见无明显渗血用4-0prｏlene线行人造血管远端-积极脉吻合，吻合后行头低位排气开放积极脉，心脏自动复跳恢复窦性心律。取切下带瓣膜（原肺动脉瓣)的积极脉部分,用5-0proｌｅｎｅ线分别与肺动脉相应位置做端侧吻合,近端部分小片心包予以加宽，后并行循环,当循环稳定,停体外循环改良超滤依次拔除心脏插管，鱼精蛋白中和肝素彻底止血，用温水冲洗胸腔。器械、巡回护士共同清点器械纱布及缝针，保证无误后放置引流管逐层关胸。４手术配合体会4.1手术特殊性此手术具有一定的特异性，因术式复杂、出血多、手术时间长(10h)所以规定手术室护士具有娴熟的专业素质和良好充沛的体力，积极参与医生的术前讨论,了解患者病情，熟悉手术方法及手术过程,提前做好手术准备。术前检查所用的药品是否齐全,各仪器抢救设备的功能良好,处在备用状态。术中规定护士动作迅速,思维清楚、注意力集中、熟悉手术环节,掌握各种手术器械的使用方法积极积极地配合手术。4．2体位安顿手术时间长，规定护士注意患者皮肤的保护。在患者头部放置一凹型软胶枕垫,防止在体外循环转流低温时导致枕下压伤,身下垫海绵垫,上铺变温毯,双足跟垫小软枕防止足部压伤在手术允许的情况下，给予适当的按摩，以保证患者术中皮肤的安全「2」。4.3温度调节麻醉前要将室温调至24℃-25℃，湿度50﹪-６０﹪，在手术床上铺以变温水毯温度调至28℃-３0℃，在鼻咽及肛门部位分别放置体温探头，鼻咽温和肛温分别代表脑部和全身温度，是手术中监测温度的重要依据。术中体外循环转流开始时将室温降至14℃-16℃，患者肛温应为1８℃左右，巡回护士可在患者头部置冰袋，待心内操作结束时，逐步升温将室温恢复至２4℃-２5℃患者肛温恢复至35℃-36℃。术中输血输液可依据每个阶段来加温加热，保证患者术中安全。4.４防止感染心脏手术血液通过体外循环转流，加上患者自身抵抗力差，故采用一切措施防止感染是保证手术成功的重要一环。各项技术操作必须严格无菌，做好空气、各种器械物品的消毒灭菌。术前半小时及转流中静脉注射高敏感度抗生素。器械护士注意有菌和无菌的区别,污染的器械要及时更换。增减的器械、纱布、带针缝线及时清点登记。由于血管吻合弃置了大量的细小缝针，采用吸针板及时回收吸附，便于清点防止遗留在胸腔。再次瓣膜手术患者心包广泛粘连,心肌易撕裂,创