医学伦理学基础理论

第三章

医学伦理学的基础理论与规范体系张淼基础理论基本原则基本规范1、生命论2、人道论、权利论3、美德论、义务论4、功利论、公益论与公正论1、基本原则2、具体原则--不伤害原则、有利原则、尊重原则、公正原则依据一定的医学伦理学理论和原则指定的，用以调整医疗人际关系、约束和控制医疗行为的道德规范的总和。基本范畴1、权利与义务2、情感与良心3、审慎与保密主要内容第一节

医学伦理学的基础理论生命神圣观生命质量观生命价值观生命论是关于人的生命本质和意义的理论或观点。在医学伦理学的角度，人的生命论主要是关于医学实践中人的生命尤其是病人的生命地位、价值等的理论思考成果，并且随着社会进步和医学科学的发展不断发展变化。生命论2005年3月31日美国佛罗里达州妇女特丽.夏沃(TerriSchiavo)的死，引起特别多人的思考和讨论。特丽.夏沃在1990年的一次家庭事故后，因医疗抢救失效，脑部缺氧受损，成为植物人。在以后整整15年里，她一直靠进食管维持着生命。后经佛州最高法院介入，特丽.夏沃脱离了进食管，数天之后于该日离开了人世。

生命神圣观（一）定义：生命神圣观指人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理观。“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。”——《黄帝内经》“圣人虑天下，莫贵于生。”——《吕氏春秋》“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此”-—孙思邈《千金要方》“生命就是人的最高的宝物。”——《费尔巴哈哲学》2004年4月6日晚，央视4套《今日关注》栏目在关于俄罗斯北奥塞梯别斯兰市人质危机的报道中，滚动播出有奖竞猜信息，猜测人质危机死亡人数：“俄罗斯人质危机目前共造成多少人死亡？选项：A、402人；B、338人；C、322人；D、302人。答题请直接发短信至：移动用户发答案至×××；联通用户发答案至××。”“传媒应有道德底线，不应借人质事件发财”。

珍重生命，有利于人类的生存发展。促使医学科学和医学职业的产生和发展。为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。(二）生命质量观的历史意义1、生命神圣观具有抽象性，缺乏辨证性。2、生命神圣观导致许多医学伦理难题。如：能否对人口进行数量和质量控制？能否对晚期绝症患者停止治疗？能否对生命进行研究？（三）生命神圣观的局限性二、生命质量观与价值观（一）生命质量观与生命价值观是一种强调人的生命存在状态及其价值的生命观。它是现代医学伦理学的重要观点和主要理论。

1、含义生命质量观（Theviewoflifequality)依据人的生命质量加以判断之外，还应从人类整体利益出发，对人类生命个体实施有效的道德控制的现代道德理念。生命价值观（Theviewoflifevalue)就是主张个人以其对他人和社会的作用及意义的大小为标准，确定其生命的社会意义，以保证人类社会和谐生存与发展的生命观及理念。人体的身体和智力状态，也可称人性素质。主要质量生命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。根本质量指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。操作质量生命质量的三个层次内在价值与外在价值现实价值与潜在价值生命价值的种类（1）使医学价值体现得更深刻、更合理(2)使医学伦理学研究方法和理论基础更进步、更科学(3)为化解当代医学道德难题铺垫了理论基础完善理论（1）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干预提供了伦理上的辩护（2）为对生命进行研究提供了伦理支持（3）为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据现实意义生命质量观和生命价值观的意义差异（1）生命价值观上的不同（2）医学价值观上的不同（3）义务价值观上的不同（4）时空价值观上的不同外部环境生命神圣论——基础、核心生命质量与生命价值论——重要补充生命神圣论与生命质量、生命价值论的差异与统一案例：是否赞成安乐死？某女患者，59岁，因患肝硬化腹水住进某市中医院，经治疗病情未见改善，反而加重，出现肝性脑病，多次昏迷，处于濒死状态。其子在得知母亲已治愈无望时向主管医师提出书面请求，为其母亲实施“安乐死”，以尽快解除患者濒死前的剧痛。在家属再三请求之下，主观医师于1986年6月28日下了医嘱，先后两次注射复方冬眠灵175mg，患者安静地死去。之后，主管医师及患者的儿子二人均以故意杀人罪被起诉立案，主管医师先后两次被收审，并逮捕羁押一年，后经市人民法院多次公开审理及诉讼后，才宣告主管医师无罪释放。你是否赞成主观医师的行为？试从生命论的角度分析。这里是一个城市的铁路线，可以看见铁轨延伸向不同的地方。有七个孩子正在铁轨上玩耍，不远处，一条废弃的铁轨上，还有一个孩子在独自玩耍。这时，一列火车呼啸而至，眼看就要到达孩子们玩耍的地方了。而现在的情况是，火车已经无法停下或者减速，而铁道工又无法及时通知孩子们闪避，火车不可避免要撞上在玩耍的孩子。现在问题来了，如果你是铁道工的话，你是选择让火车按照原定的轨道行驶，还是选择更换轨道，将火车引导到废弃的铁轨上？如果按照原定的轨道行驶，那么七个孩子将性命不保，但如果引入废弃的铁轨，那独自玩耍的小孩也将丧失性命。你会怎么选择？人道论与权利论医学伦理学的基本问题由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题由于医学伦理学理论观点不一致产生的“应该”问题规范伦理学的核心问题：我们应该做什么精通航海的船长精通航海善于逃脱的劳改犯七十二岁的医生年轻貌美的妓女弱智的小男孩患绝症的小女孩天主教神父企业经理青年劳模贪污的国家干部暴发户

你自己一艘大船在大海上遇难了，有十二个人，只有一艘救艇最多能乘六个人，你会选择谁？B义务论应当、义务、正当为出发点（道义论）A功利论好，价值为主发点（后果论、结果论、目的论C美德论以品质为核心和衡量标准涉及三种基本的道德选择和道德判断意义4尊重、同情、关心、救助主张维护人的尊严、权利和自由，重视人的价值尊重病人的生命及生命价值尊重病人的人格和尊严尊重病人平等医疗的权利打破宗教束缚保证医学为人类服务的性质体现了医患之间的平等关系内容3医学人道主义2含义1人道论在医学活动特别是医患关系中，病人有权要求医方珍视自己的生命及价值和质量、同情和关心自己、尊重自己的人格、维护自己的利益的医学伦理学理论。病人权利、利益定位权利与义务关系病人权利与医者权利关系权利与义务如何实现及落实含义内容权利论生命权；健康权；平等医疗权；疾病认知权；知情同意权；保守个人医密和隐私权；免除责任权；监督权；医疗诉讼权；医疗索赔权。

《南方周末》报道了这样一个案例：2000年２月２２日钱婉玲因腹部隐隐作痛被家人送到离家约1公里处的江苏省邗江县公道卫生院，怀疑腹腔内大出血，“宫外孕及脾破裂可能性较大”，需剖腹探查。晚8时50分，向扬州血站要A型血1200ml。晚9时30分在探查过程中发现脾蒂部破裂，出血量约4000～4500ml，同时催促血站，答复血已在路上。晚10时，开始做脾切除手术，10时20分血送到，25分患者心跳停止，30分开始输血，无济于事，11时30分死亡。术前患者家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，邗江县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件：医疗机构不得自采自供血液，谁采谁负责。

请问：医疗机构的做法是对还是错？为什么？美德论、义务论案例1999年9月17日，在中国科学院120次香山科学会议上，有科学家提出伦理学与科学家没有什么关系。有位伦理学家却提出一个典型的案例，反驳这种观点：我们应该不应该利用一个IQ很低而身体健康的人的器官，移植给五位对国家有重大贡献的，因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？显然，从医学技术上，我们能够做这样的事情。科学家们一时陷入沉思。大家普遍认为这个手术不应该进行，但对于为什么不应该进行，大家很是困惑。有人认为，从后果论来看，进行移植可以对国家、社会带来很大的效用，这种移植似乎可以；有人认为，根据道义论大师康德的道德原则“人是目的而不是手段”，这个IQ很低的人本身是目的，而不能作为别人的手段，所以，这个移植手术显然是不应该的。这样看来，在道德理论上，义务论是最主要的，而后果论是次要的。请你尝试用学过的伦理学理论从不同角度进行伦理分析？意义和局限性4仁慈、正直、忠诚、神圣、廉洁、进取、奉献研究人应该具有的优秀道德品质及如何培养形成的伦理学理论医德理论的学习美德情感的体验医德意志的锻炼有利于医务人员塑造完美人格个体经验性的自律标准培养3医学美德内容2含义1美德论意义和局限性医德义务论义务论有利于医务人员明确自己的职业责任促使医务人员为保障人类健康和促进医学科学发展做出贡献。往往会抱残守缺，为道德而道德，成为道德的奴隶难以解决道德义务间的冲突和应对飞速变化的医学道德实践是医方对患者、对社会所应承担的道德责任。以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为之应该与不应该的理论。对一个行为的正、误的评价不在于行为的后果，而在于是否贯彻规定的伦理道德原则和规范，而有些原则或规范是不管后果如何都必须遵守的。义务论功利论、公益论与公证论案例：肾移植

一位5岁女孩患肾炎，继发进行性肾功能衰竭住院三年，一直做肾透析，等候肾移植。因肾来源困难，经女孩父母同意对其家人进行检查：其母亲组织类型不符，其弟年仅3岁，均被排除；在给其父做动脉血流图后，发现他对肾移植有有利的血循环且组织类型符合。医生与其父商量能否做供者，并说明移植预后难测。经一番思考，其父决定拒绝做供者，但又怕家人指责，影响父女、夫妻感情，于是恳请医生以不适合做供者为由告诉家人。医生虽不满意，但还是按照他的意图做了。案例

2010年11月，在广元市剑州中学读高二的刘飞感觉全身无力，感冒发烧，到医院一检查，先诊断为贫血，后确诊为双肾衰竭，尿毒症晚期。

12月，父母陪刘飞到华西医院进行治疗，之后，刘飞每周要透析三次。据医院诊断，刘飞属于双肾衰竭，最好进行换肾，若只靠透析根本治不好，最后的结果就是等死。看着儿子只能靠透析维持生命，刘飞的父母决定捐肾。2010年底，夫妻二人都在华西医院进行了检查，结果显示，父亲是A型血，母亲和儿子一样，是B型血。后来，刘飞的母亲朱洁秀到公证处进行了公证，办理了各种手续，同意为儿子捐肾。2011年4月，院方通知刘飞可以进行肾移植手术了，此时，刘飞的母亲却有了不同的意见。朱洁秀说在配型成功之后，她在成都和广元找了几家医院体检，检查出其患有慢性支气管炎、风湿和椎间盘突出等病，不适宜做肾移植手术。由于供者决定不捐献器官，医院只能尊重当事人的决定，不能强制要求捐献。2011年8月8日，刘飞因为感冒病情加重，被邻居再次送到了医院。

法律链接：《人体器官移植条例》第八条规定，捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力。公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿，对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。《人体器官移植条例》第十条规定，活体器官的接受人限于活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。

《人体器官移植条例》第十九条规定，从事人体器官移植的医疗机构及其医务人员摘取活体器官前，应当向活体器官捐献人说明器官摘取手术的风险、术后注意事项、可能发生的并发症及其预防措施等，并与活体器官捐献人签署知情同意书；同时确认除摘取器官产生的直接后果外不会损害活体器官捐献人其他正常的生理功能。

思考与讨论一、如何评价案例1和案例2中拒绝做儿女器官供体的父母的行为？二、案例1中的父亲要求医生以不适合做供者为由告诉家人，医生按照他的意图做了。医生的行为是否得当？三、此种情况下医生选择行为的依据是什么？功利论代表人物医德功利论意义以人们行为的实际功效和利益作为判断标准英国的休谟、亚当•斯密、边沁、穆勒是否满足病人和社会大多数人利益避免了义务论单纯强调动机责任而忽略行为效果的评价方式带来的现实矛盾。功利论边沁（1748-1832）案例押金与救命