围术期抗菌药物合理使用2011

The3rdXiang-YaHospitalofCSU围手术期抗菌药物合理使用中南大学湘雅三医院金龙玉副教授2/5/20231The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20232The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20233The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20234外科医生需要了解的问题

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20235围手术期使用抗菌药物的目的

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染

SSI约占全部医院感染的15%

约占外科病人医院感染的35%40%The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20236手术部位感染（SSI）诊断标准切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20237切口浅部感染

术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20238切口深部感染

术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.从切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/20239器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202310头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染血管：静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官/腔隙感染The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202311

一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280]The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202312SSI发生率

1986年

1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%。

1997.102001.9英国152所医院报告了74734例手术的3151例SSI，占4.22%，按手术类别SSI类别进行了分析:The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202313不同种类手术的SSI发生率手术类别手术数SSI数感染率(%)冠状a架桥术109364564.2血管手术40563187.8胃手术2642911.0肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202314小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4骨折开放复位29781234.1截肢术128419014.8人工髋关节267818303.1人工膝关节133522591.9The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202315不同种类手术的SSI类别手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙冠状a搭桥术45668.425.85.8血管手术31878.316.94.8胃手术2971.421.47.1肝、胆管、胰手术1553.313.333.3胆囊切除术2100.000The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202316

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？

哪些情况需要抗菌药物预防？

怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202317需要进行抗菌药物预防的指征病人易感因素多手术创伤大，时间长术中污染重The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202318容易导致手术部位感染的危险因素⑴病人因素

高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202319术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素⑵The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202320手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素⑶The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202321SSI危险指数

（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（或一般手术>2h)The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202322手术特定时间因手术种类而异一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T超过T越多，SSI机会越大The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202323手术切口分类

类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者

Ⅱ类（清洁-污染）

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202324Ⅲ类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）

有失活组织的陈旧创伤手术；切口

已有临床感染或脏器穿孔的手术The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202325不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

污秽-感染切口—40%

切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202326预防性应用抗菌药物的适应证Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）

Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202327全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202328全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202329

围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？

怎样选择抗菌药物？

什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202330选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202331各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202332预防用抗生素的选择二代头孢（头孢呋辛）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202333手术

最可能的病原菌

预防用药选择心脏手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢

凝固酶阴性葡萄球菌拉定或头孢呋辛

神经外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或拉定，

凝固酶阴性葡萄球菌或头孢呋辛或头孢曲松

血管外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202334各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌预防用药选择乳房手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202335各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛钢板、关节)

革兰阴性杆菌

胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛;头孢曲松肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202336手术

最可能的病原菌

预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松＋甲硝唑阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑The3rdXiang-YaHospitalofCSU各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择2/5/202337各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松

(如脆弱类杆菌）或头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松

B族链球菌，厌氧菌或头孢噻肟；+甲硝唑注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202338围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？

什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202339用药时机：SSI发生过程

----预防用药时机极为关键

细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除→定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→感染：细菌大量繁殖引起炎症The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202340预防用药时机应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位过早给药无益，属无的放矢正确的给药时间应在手术开始前30min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）在手术室给药而不是在病房给药The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202341给药方法应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202342

Scher

观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）

手术时间长短与用药对SSI的影响The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202343The3rdXiang-YaHospitalofCSU国外学者进行的动物研究清楚地证实：

1、当创口污染时需要治疗性抗生素集中在血液循环中和受伤组织中；2、细菌很有可能随着外科手术的开始即进入组织，并且这个进入过程一直持续到创口被封闭；3、在细菌污染的3小时后使用抗生素对降低创口污染的发展是无效的；2/5/202344The3rdXiang-YaHospitalofCSU4、外科手术切口的最初2～3个小时被认为是预防的“有效的”或“决定性”时期，此时，动物伤口对抗生素的有益作用是最容易接受的。这个预防性抗生素应用的决定性时期随后也在人类被证实。5、对最大效能而言，抗生素应当在决定性时期尽可能早地在伤口处以治疗浓度出现，并且持续到伤口愈合。因为术后所用的抗生素在此决定性时期不能达到治疗浓度，所以外科预防的时间安排在预防术后伤口感染方面是无益的，而且感染率与那些没有接收抗生素治疗的患者的感染率是相似的。2/5/202345The3rdXiang-YaHospitalofCSU预防性抗生素应当在手术室的外科操作之前应用，在麻醉诱导之前应用；在手术切口前2小时内给药，预防性的抗生素是最有效的；手术切口前2小时之前给药或者手术后任何时间给药则感染率显著增加。研究结果显示：2/5/202346围手术期应用抗菌药物预防什么感染？哪些情况需要抗菌药物预防？怎样选择抗菌药物？什么时候开始用药？抗菌药物要用多长时间？The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202347择期手术后一般无须继续使用抗菌药物大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。Kager

比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次。The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202348248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西5天14%头孢孟多5天11%P>0.05The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202349

手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数天

Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药<3h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202350细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时用药时机不同，用药期限也应有不同The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202351短时间预防性应用抗菌药物的优点减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量The3rdXiang-YaHospitalofCSU2/5/202352预防用药易犯的错误时机不当时间过长选药不当(缺乏针对性)The3rdXiang-YaHospitalofCSU