危重病人的识别

危重病人的识别神经内科何超明

ICU是治疗危重病人的高效场所内容☆什么样的病人算是危重病人☆危重病人如何识别☆高危住院病人的呼吸心跳停止的识别什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人-----“潜在”的危重病人（易猝死，识别困难）？急危重症“六衰”急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”）。哪“六衰”？“六衰”之一1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等

格拉斯哥昏迷评分标准（Glasgowcomascale,GCS）1分2分3分4分5分6分不能睁眼疼痛刺激睁眼呼之能睁眼睁眼自动不能发音只能发音回答错误回答不切题语言回答回答切题对刺激无反应刺激后四肢强直刺激后四肢屈曲对疼痛能逃避对疼痛能定位运动反应按指示运动评分标准：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：脑死亡。13分～14分：轻度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷“六衰”之二2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。“六衰”之三、四3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。“六衰”之五、六5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

“六衰”之外有哪些危重病？各系统危重病循环系统呼吸系统神经系统风湿免疫消化系统代谢性疾病泌尿系统血液系统内分泌系统损伤、中毒感染性疾病循环系统急症心包积液及急性心包填塞急性冠脉综合症高血压危象严重心律失常大动脉夹层呼吸系统危重病呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘气胸和气压伤大咯血重症肺炎窒息肺栓塞急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症

中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下：1、有ALI/ARDS的高危因素。2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)≤300mmHg;ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg;4、胸部X线检查显示两肺浸润阴影。5、PAWP≤18mmHg，或临床上能除外心源性肺水肿。同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS神经系统危重脑血管意外Wernicke脑病脑炎重症肌无力危象格林巴利综合征癫痫持续状态消化系统危重症消化道穿孔腹膜炎化脓性胆管炎急性胰腺炎中毒腹部卒中腹部卒中腹卒中综合征是一种自发性腹部内脏血管突然破裂引起的腹腔内或腹膜后出血的特殊罕见急腹症，往名腹部中风。该病主要的临床特点是发病急，会突然出现剧烈腹痛并有腹膜刺激征，休克发生快，伴有恶心呕吐。辅助检查①实验室检查：有白细胞升高，可达1万～3万、贫血、腹腔穿刺腹水为血性；②腹平透可发现液平面；③超声声像图特征：盆腹腔扫查可见发现不规则液性暗区，有部分液性暗区内可探及类似实质性或混合性包块，但无滋养动脉血流频谱。作为本病首选辅助检查方法及术前检查有一定的临床指导价值。其它危重病内分泌危象（几种？）水、电解质、酸碱和代谢异常高热、低体温出现和血栓性疾病脓毒血症及各种重症感染外科危重病

1.严重创伤所致失血性休克或多发伤

2.严重颅脑外伤昏迷、胸腹损伤

3.严重烧伤

4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5.重大手术后、器官移植6、腹室综合征（腹腔内压超过大气压：腹腔内正压）7、妇产科急危重症（妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）脓毒血症全身炎症反应综合征具有下列临床表现中两项以上者即可诊断：（1）体温＞38℃或＜36℃

；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸频率＞20次/分或过度通气，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒细胞＞10%。“潜在”危重病：容易猝死高危病人1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者在24小时内发生的意外死亡。后世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。特点是死亡急骤，出人意料，自然死亡或非暴力死亡，死得不明不白。猝死的原因1、心肌梗死2、脑出血3、肺栓塞：4、急性坏死性胰腺炎：5、哮喘：6、过敏：青霉素、普鲁卡因易引起药物过敏。7、猝死症候群：此病多见于年轻人(17～40岁)，死前各项检查均正常。原因可能与钠离子通道代谢异常有关。8、葡萄球菌性暴发性紫癜。9、毒品：某些药品过量,也易造成猝死.10、心源性和非心源性疾病：前者最常见，特别是冠心病、急性心肌梗死患者最为多见，少见有梗阻型肥厚性心肌病，主动脉夹层、低血钾、急性心肌炎、心肌病及主动脉瓣病变、二尖瓣脱垂综合征药物、电解质紊乱等所致长Q-T综合征等.系统疾病猝死的比例心血管疾病猝死（冠心病等），约40-50%；2、呼吸系统疾病猝死（支气管哮喘等），约16-22%；

3、神经系统疾病猝死（脑血管疾病等），约15-18%；

4、消化系统疾病猝死（消化道出血等），约8-10%；

5、泌尿生殖疾病猝死（异位妊娠等），约5-10%；6、其他疾病猝死（过敏及猝死综合征等），约5-8%重视住院病人在住院期间的猝死国外文献报告脑卒中患者发生心源性猝死的比例为2--6%。国内报道为2.4%，死亡者占脑卒中总死亡人数的15%。我院的情况？内容☆什么样的病人算是危重病人☆危重病人如何识别☆高危住院病人的呼吸心跳停止的识别危重病人如何识别1、症状识别2、快速识别3、以体征为依据识别4、以临床危急值为依据的识别危重病人识别：症状识别有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：

Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）急危重症的快速识别

要点——生命“八征”通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，中度发热38.1-39℃、高热39.1-41℃、超高热41℃以上低于35℃称为低体温脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。水冲脉、交替脉、奇脉、无脉。3、呼吸（R）：正常14~28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸困难：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒型呼吸困难、神经源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血源性呼吸困难。4、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。双上肢血压差别>10mmHg、上下肢血压差异(下肢大于上肢40mmHg以上）、脉压增大、过小。测量双上肢及四肢血压的重要性。1、锁骨下动脉盗血综合症（左右上肢血压不等）2、主动脉狭窄（上肢血压高、下肢血压低）5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度6、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。

危重病人识别：以体征为依据识别以体征为依据识别，可发现潜在疾病的蛛丝马迹，对潜伏的危重病或“六衰”的根底性疾病及时发现。需要医师有高度的责任心、扎实的医学基础知识、良好的体检习惯。危重病人识别：以体征为依据识别营养状态以体征为依据识别皮肤识别：苍白—惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全发红—Cushing综合症、真红细胞增多症、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎链球菌性肺炎。发绀—缺氧、还原红细胞增多。黄染色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退以体征为依据识别:面容识别以体征为依据识别:面容识别面容与表情

1.急性病容:潮红.不安.呼吸急促

2.慢性病容:憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡

3.贫血病容:苍白.无力

4.二尖瓣面容:两颊及口唇发绀

5.甲亢面容:面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒

6.粘液性水肿面容：面色苍白，浮肿，脸厚面宽，目光呆滞,反应迟钝，眉毛稀疏

以体征为依据识别7、满月脸：面如满月，皮肤发红，伴痤疮和8、肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大

体位－指患者在卧位时所处的状态

1.自主体位：身体活动自如，不受限制

2.被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置

3.强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种体位如强迫坐位（端坐呼吸）、强迫侧卧位、强迫仰卧位等。窥斑见豹：

以体征为依据识别的思路恶病质→衰竭满月脸→肾上腺皮质增多症→危象？甲亢面容或粘液性水肿面容→甲亢或甲减→危象手掌姜黄→甲减？→危象色素沉着→慢性肾上腺皮质功能减退？→危象皮肤大片出血性皮疹→脑膜炎双球菌性脑膜炎？腹壁静脉杂音→肝硬化？检验项目识别：检验科危急值项目检验项目危急值危险性电解质指标血清钾成人＜3.0mmol/L低钾血症，呼吸肌麻痹新生儿＜3.0mmol/L血清钾成人＞5.5mmol/L严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹新生儿＞5.5mmol/L血钙＜2.0mmol/L低血钙性手足搐搦血钙＞2.8mmol/L甲状旁腺危象检验项目识别：检验科危急值项目检验项目危急值危险性心肌酶及肌钙蛋白CK-MB＞200u/L心肌损伤肌钙蛋白＞0.2ng/ml心肌损伤D-二聚体＞1000ug/l炎症、肺栓塞纤维蛋白原＞8g/L＜1.5g/L高凝或出血倾向肾功能指标血肌酐＞650μmol/l

肾功能衰竭血尿素＞20mmol/L肾功能衰竭胰腺炎指标血淀粉酶＞1000U/L可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌糖代谢指标血糖成人＜2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血糖性昏迷新生儿＜2.5mmol/L血糖成人＞22mmol/L高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水和酮中毒新生儿＞16.6mmol/L检验项目识别：检验科危急值项目血常规检验指标血红蛋白＜60g/L急性大量失血或严重贫血白细胞计数＜2.0×109/L引发致命性感染可能白细胞计数＞30×109/L急性白血病可能血小板计数＜50×109/L严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值血小板计数＞700×109/L怀疑原发性血小板增多症血气分析指标血酸碱度pH＜7.2极限值血酸碱度pH＞7.6

检验项目识别：检验科危急值

项目

放射科（含CT及MRI）危急值项目1.脑出血2.大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、肾破裂7.气胸、大量胸腔积液8.消化道穿孔右颞顶部硬膜外血肿硬膜下血肿小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝颅内急性大面积脑梗死DWI左大脑中动脉闭塞静脉窦血栓形成

可逆性后部白质脑病（PRES）动静脉畸形Moyamoya病伴脑出血Moyamoya病基底动脉动脉瘤动脉瘤破裂的脑动脉瘤

海绵状血管瘤

腰椎压缩骨折

骨盆多发骨折L1椎体粉碎性骨折液气胸左侧中量胸腔积液

下腔静脉血栓

51岁男性肺动脉栓塞肺动脉栓塞主动脉夹层胸主动脉瘤腹腔游离气体(立位)小肠低位性机性肠梗阻

急性肠套叠CT乙状结肠扭转肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影。肝撕裂会见到单一或多发的线样低密度，边缘模糊。增强对比剂外溢—提示活动性出血脾挫裂伤出血首先聚积在脾的周围。右肾挫裂伤造影剂进入腹膜后间隙超声科危急值项目1.主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宫外孕（破裂出血）6.心包大量积液7.腹腔大量积液心电图危急值项目

APACHEⅡ评分系统：识别高危患者

存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC…APACHEⅡ国际上公认通用的评分法急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。

我院ICU的急性生理及慢性健康评估系统--APACHEⅡAcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡA、急性生理功能评分（APS）1、体温(℃)7、血浆钠(mmol/L)2、平均动脉压(mmHg)8、血浆钾(mmol/L)3、心室率(次/分)9、血浆肌酐(mg/dl)(急性肾衰评分加倍)4、呼吸(次/分)10、HCT(%)5、氧合PaO2(FiO2>0.5)11、白细胞(千/mm3)6、动脉pH12、Glasgow评分（GCS）

=15-实测GCS值B、年龄评分

年龄（岁）评分值<44045-54255-64365-745≥756C、慢性健康状况评分

器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：

a、不能手术或急诊手术者：5分

b、择期手术者：2分

c、不需要做手术者：０分☆什么样的病人算是危重病人☆危重病人如何识别☆高危住院病人的呼吸心跳停止的识别院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时早期干预能减少心肺复苏、减少入住ICU以及其它相关事件的发生急性大面积心梗急性心包填塞术中：麻醉意外术后：低容量肺栓塞脑干脑炎脑干梗塞猝死的一些具体病因一组在199例猝死中统计,1、冠状动脉疾病占14.85%;2、原发性心肌病占7.43%3、蛛网膜下腔出血6.93%4、自发性脑内出血5
45%5、急性出血性胰腺炎亦分别占4.95%。

刘敏,吴家马文,冯强.191例急死死因分析[J].法律与医学杂志,1997,4(3):99-102202例猝死中53例心血管疾病比例

病名例数猝死比例%冠心病1912.2心肌炎149高血压性心脏病85.1原发性心肌病74.5风湿性心脏病31.9主动脉夹层动脉瘤10.6肺心病10.6合计5334

资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002202例猝死36例呼吸系统疾病比例病名例数猝死比例%慢性支气管炎117.1小叶性肺炎106.4哮喘53.2大叶性肺炎42.6间质性肺炎42.6脱屑性肺炎10.6扁桃体炎10.6共计3623.1

资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002202例猝死中34例消化系统疾病比例病名例数猝死比例%急性坏死性出血性胰腺炎2113.5胃溃疡穿孔31.9肝硬化31.9急性肠炎21.3急性水肿性胰腺炎10.6慢性胰腺炎急性发作10.6胃癌10.6肝癌10.6肝先天性异常10.6共计3421.8

资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002202例猝死中19例神经系统疾病比例病名例数猝死比例%脑出血106.4动脉瘤53.2脑血管畸形31.9癫痫10.6共计1912.2资料来源：金波等猝死202例猝死的法医病理学分析法医杂志2002

识别高危患者

患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。心律失常反应了病情的突然改变。多重高位患者的病情的突然改变（高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等）需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。需要有预见性甚至“想象性”的思维。A评估严重性是临床医生应该回答的最重要的问题之一

需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏血压呼吸频率氧合体温尿量

不能满足90%血氧饱和度当前，多数医院的科室有监护仪，血氧饱和度的检测非常方便和快捷。90%血氧饱和度时Po2一般在60mmHg左右，也就是说，血氧饱和度低于90%意味着Po2低于60mmHg.正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度：动态地监测B诊断

纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液

精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查修正治疗对经验不足的医生来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。

“急则治标，缓则治本”对“因”治疗明显优于对“症”治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。

危重病患者的初期评估

阶段1初级调查初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本原因是什么？主要的病史特点更多的详细信息目击者、医疗人员、亲属主要临床症状：疼痛、呼吸困难神志改变，虚弱外伤或没有外伤手术或没有手术药物治疗和/或毒物目前的主诉过去史、慢性病、手术史住院经过（如果能得到）精神和身体的自主性药物和过敏原家族史伦理或法定条款，法规情况系统回顾体格检查视，听，触气道呼吸和氧合循环意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统系统回顾、文档记录重要的生理、生命体征心率、心律血压呼吸频率和脉搏意识水平病例记录和做笔记查阅医疗记录（可能的话）提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记录辅助检查血气分析（如果获取动脉血困难血样检查可用静脉血）血糖血样检查放射检查心电图微生物学检查治疗与上述措施同时进行确保气道通畅和足够的给氧提供静脉通道—液体评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮助修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持选择最合适的医疗地点取得专家的建议和帮助病史对诊断贡献最大

急诊入院（信息受限）高龄（限制性储备能力）严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全上述问题的结合检查视，听，触

患者应该接受完全的体格检查。初时的体检应该简短、直接、关注基本体征：气道；呼吸；循环和意识水平。随着治疗开始，应该进行更详细的次级检查来修正先前的诊断，并评估初始治疗的反应。一个完整的体检是需要在病史和其它检查发现的指导下进行的。进行性恶化或者新的体征出现成为下一步检查的依据。ABCs三个步骤

呼吸急促:可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。必须常规对患者进行全面的评估。

危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促气道气道阻塞的原因:直接外伤，血凝块，呕吐物，外界异物，中枢神经系统抑制（伴随软组织或舌根堵塞气道），感染，炎症，喉痉挛

看:

发绀，呼吸节律或频率的改变，辅助呼吸肌参与呼吸，气道牵曳，意识水平的改变

听:

喘息性呼吸音（呼噜音，喘鸣及哮鸣音，气过水音），完全气道阻塞使得呼吸音消失

感觉:

气流减低或消失呼吸：通气不足或氧合降低的原因

呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制呼吸做功降低:呼吸肌无力，神经或脊索受损，虚弱，胸廓异常，疼痛肺部疾病:气胸，血胸，胸腔引流，慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，肺挫伤，急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸看:发绀，意识水平改变，气道牵曳，辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变听:呼吸困难，不能言语，喘息性呼吸音，叩诊浊音，听诊呼吸音感觉:胸部运动的对称性和幅度，气管的位置，捻发音，腹部膨隆循环：障碍的原因

原发性——心脏源性:

心肌缺