医学文库网-梅毒 郑州大学传染病学教学课件

,梅毒Syphilis郑州大学武淑环概述梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（苍白螺旋体）引起的一种全身慢性传染病。主要通过性接触传播，可通过胎盘传染给胎儿。临床表现复杂，可侵犯全身各器官，造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。病原学梅毒螺旋体(Treponemiapallidum,TP)，1905年被发现，在分类学上属螺旋体目，密螺旋体科，密螺旋体属。TP通常不易着色，故又称苍白螺旋体，由8～14个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长4～14μm，宽0.2μm，以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动。TP系厌氧微生物，离开人体不易生存。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂均可迅速将其杀灭，但其耐寒力强。梅毒螺旋体流行病学梅毒呈世界性流行，据WHO估计，全球每年约有1200万新发病例，主要集中在南亚、东南亚和次撒哈拉非洲。于1505年经印度传入我国广东省，至今已近500年。传染源梅毒是人类特有的疾病，显性和隐性梅毒患者均是传染源，感染者的皮损分泌物、血液中含大量TP。传播途径1．性接触传染

约95％患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染。2．垂直传播

妊娠4个月后TP可通过胎盘及脐静脉由母体传染给胎儿。分娩过程中新生儿通过产道时皮肤擦伤处发生接触性感染。3．其他途径

冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性，可经医源性途径输入此种血液发生感染；少数患者可通过接吻、握手、哺乳或接触污染衣物、用具而感染。发病机制

1.梅毒螺旋体从完整的黏膜和擦伤的皮肤进入人体后，经数小时侵入附近淋巴结，2～3日经血液循环播散全身，因此，早在硬下疳出现之前就已发生全身感染及转移性病灶，所以潜伏期的病人或早期梅毒病人血液都具有传染性。发病机制2.梅毒侵入人体后，经过2～3周潜伏期（称第一潜伏期），即发生皮肤损害（典型损害为硬下疳）这是一期梅毒。

由于免疫的作用，使梅毒螺旋体迅速地从病灶中消除，螺旋体大部分被杀死，硬下疳自然消失，进入无症状的潜伏期，此即一期潜伏梅毒。发病机制3.未被杀灭的螺旋体仍在机体内繁殖，大约经6～8周，大量螺旋体进入血液循环，向全身播散。引起二期早发梅毒，皮肤黏膜、骨骼、眼等器官及神经系统受损。随着机体免疫应答反应的建立，产生大量的抗体，螺旋体又绝大部分被杀死，二期早发梅毒也自然消失，再进入潜伏状态，此时称为二期潜伏梅毒。这时临床虽无症状，但残存的螺旋体可有机会再繁殖，当机体抵抗力下降时，螺旋体再次进入血液循环，发生二期复发梅毒。发病机制4.在晚期梅毒中，出现典型的树胶样肿，如无任何症状，胸部，心血管透视检查和脑脊液检查阴性，而仅有梅毒血清试验阳性，此时PCR检测也呈阳性，则称为晚期潜伏梅毒。晚期梅毒常常侵犯皮肤黏膜、骨骼、心血管、神经系统。也有部分病人梅毒血清滴度下降，最后转阴，PCR检测阴性，而自然痊愈。病理解剖1.闭塞性动脉内膜炎和小血管周围炎

闭塞性动脉内膜炎指小动脉内皮细胞及纤维细胞增生，使管壁增厚、血管腔狭窄闭塞。小血管周围炎指围管性单核细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。

2.树胶样肿又称梅毒瘤（syphiloma）。该肉芽肿质韧而有弹性，如树胶，故得名树胶样肿。镜下结构似结核结节，中央为凝固性坏死，形态类似干酪样坏死，但坏死不如干酪样坏死彻底，弹力纤维尚保存。梅毒的临床分型与分期根据传播途径的不同可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒根据病程的不同又可分为早期梅毒和晚期梅毒梅毒分期

获得性梅毒（后天梅毒）

胎传性梅毒（先天梅毒）

早期梅毒（病程＜2年）

晚期梅毒（病程＞2年）早期先天梅毒（＜2岁）晚期先天梅毒（＞2岁）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒皮肤、黏膜、骨骼梅毒心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒潜伏期潜伏期一般为9～90天，此期的临床血清反应呈阳性，但无明显症状。临床症状1.潜伏梅毒

感染梅毒后经过一定的活动期，由于机体免疫力增强或不规则治疗的影响，症状暂时消退，但未完全治愈，梅毒血清反应仍阳性，且脑脊液检查正常，此阶段称为潜伏梅毒。感染两年以内者称早期潜伏梅毒；感染两年以上者称晚期潜伏梅毒。2.一期梅毒主要表现为硬下疳，发生于不洁性交后约2～4周；常发生在外生殖器，少数发生在唇、咽、宫颈等处，同性恋男性常见于肛门或直肠；硬下疳常为单个，偶为多个，初为丘疹或浸润性红斑，继之轻度糜烂或成浅表性溃疡，其上有少量黏液性分泌物或覆盖灰色薄痂，边缘隆起，周边及基底部呈软骨样硬度，直径1～2cm，圆形，呈牛肉色，局部淋巴结肿大。疳疮不经治疗，可在3～8周内自然消失，而淋巴结肿大持续较久。3.二期梅毒由于TP从淋巴系统进入血液，在体内播散后出现全身症状；在感染后7～10周，可有低热、头痛、肌肉和关节痛等，也可伴肝脾肿大及全身淋巴结肿大。（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特异性，可为红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱或溃疡等，大多数泛发，不痒或轻微瘙痒。（2）复发性梅毒疹：原发性梅毒疹自行消退后，约20%的二期梅毒患者将于1年内复发，二期梅毒的任何症状均可重新出现，以环状丘疹最为多见。（3）黏膜损害：约50%的患者出现黏膜损害，发生在唇、口腔、扁桃体及喉，表现为黏膜斑或黏膜炎，并伴有渗出或灰白膜，黏膜红肿。（4）梅毒性脱发：约占患者的10%。多为稀疏性，边界不清，如虫蚀样，少数为弥漫样。（5）骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及关节炎，伴有局部疼痛。（6）眼梅毒：主要表现为梅毒性虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎等，常为双侧。（7）神经梅毒：多无明显症状，但脑脊液异常，脑脊液快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）阳性。可有脑膜炎症状。（8）全身浅表淋巴结肿大。梅毒疹黏膜损害

4.三期梅毒

1/3的显性梅毒螺旋体感染发生三期梅毒，其中晚期梅毒15%为良性，15%～20%为恶性。（1）皮肤黏膜损害：结节性梅毒疹好发于头皮、肩胛、背部及四肢的伸侧。树胶样肿常发生在下肢，表现为深溃疡形成，萎缩样瘢痕；发生在上额部时，常引起组织坏死，穿孔；发生于鼻中隔者则骨质破坏，形成马鞍鼻；发生于舌部者表现为穿凿性溃疡；阴道损害常形成溃疡，进而引起膀胱阴道漏或直肠阴道漏等。

（2）近关节结节：是梅毒性纤维瘤缓慢生长的皮下纤维结节，呈对称性分布，大小不等，表皮正常，触之质硬，无痛，不活动，不破溃，无炎症表现，可自行消退。（3）心血管梅毒：主要侵犯主动脉弓部位，发生主动脉瓣闭锁不全，即梅毒性心脏病。（4）神经梅毒：发生率约10%，多发生于感染TP后10～20年。可无症状，也可发生梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒、脑膜树胶样肿、麻痹性痴呆。5.先天性梅毒先天性梅毒是母体内的TP由血液通过胎盘传入到胎儿血液中，导致胎儿感染。多发生在妊娠4个月后。发病年龄小于2岁者称早期先天性梅毒，大于2岁者称晚期先天性梅毒。先天性梅毒不发生硬下疳，常有严重的内脏损害，对患儿的健康影响很大，病死率高。（1）早期先天性梅毒

多在出生后2周～3个月内出现症状。表现为消瘦，皮肤松弛多皱褶，哭声嘶哑，发育迟缓，常因鼻炎而导致呼吸、哺乳困难。皮肤损害可表现为斑疹、斑丘疹、水疱、大疱、脓疱等，多分布在头面、肢端、口周皮肤，口周可见皲裂，愈后留有辐射状疤痕。（2）晚期先天性梅毒：患儿发育不良，智力低下，皮肤黏膜损害与成人相似。（3）胎传潜伏梅毒：先天性梅毒未经治疗，无临床症状，而血清反应呈阳性。实验室检查（一）暗视野显微镜检（二）梅毒血清学检测

1.非梅毒螺旋体血清试验

2.梅毒螺旋体血清试验（三）梅毒螺旋体-IgM抗体检测（四）脑脊液检查并发症1．黏膜病变易发展为慢性间质性舌炎，是一种癌前病变，应严格观察。2．心血管病变可相继发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、心肌梗死、主动脉瘤或猝死等。3．神经梅毒发病缓慢，可发生脊髓膜炎，可压迫脊髓导致痉挛、瘫痪。诊断（一）病史包括有无不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。（二）体格检查应注意检查其皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处。对感染较长的患者应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。（三）实验室检查

暗视野显微镜检；梅毒血清试验。鉴别诊断（一）梅毒硬下疳同软下疳的鉴别

项目硬下疳软下疳潜伏期平均2～4周2～5天数目单发多多发边界清穿凿潜行基底浅、光滑、苔藓样较深、不平、颗粒状分泌物浆液性、量少脓性、量多、自体接种硬度软骨样柔软局部症状无痛、无痒痛周围淋巴结肿大不硬、不化脓肿大硬、化脓愈后无瘢痕有瘢痕病原体苍白螺旋体杜克莱嗜血杆菌梅毒血清学反应阳性阴性（二）硬下疳同固定性药疹的鉴别

固定性药疹多有服用磺胺类等药物过敏史，既往可能有生殖器部位局限性溃疡史。溃疡边界欠清，附近组织水肿，有渗出，瘙痒，停药及抗过敏可迅速痊愈。

（三）硬下疳同生殖器疱疹并发局部感染相鉴别

生殖器疱疹的基本临床过程是局部出现红斑，伴感觉异常，继之形成水疱，数天后破溃，并发细菌感染者溃疡有脓性分泌物，多有既往发病史等。预后

1.早期梅毒经过规范的治疗，硬下疳可达到根治，二期梅毒疹经规范治疗，皮疹消失，无功能性障碍。

2.晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒经规范治疗能够痊愈，形成瘢痕，功能障碍部分得到恢复，有些损害如鼻骨的树胶肿、上腭穿孔等则不能恢复。3.心血管梅毒如出现心衰、心绞痛发生则不能达到根治。主动脉弓降段的梅毒性动脉瘤，经抗TP治疗，可使病情稳定，不再恶化。4.早期神经梅毒的脑顶部脑膜炎、脑底部脑膜炎、横断性脊髓炎、脑动脉炎如不严重，经治疗后可望全部或部分恢复功能，严重者治疗则多无裨益。治疗

（一）治疗原则

强调早期诊断，早期治疗，疗程规则，剂量足够。青霉素，如水剂青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素等为首选药物。对青霉素过敏者可选四环素、

红霉素等。部分患者青霉素治疗之初可能发生赫氏反应（Jarish-Herxheimerreaction，J-HR），可由小剂量开始加以防止。（二）治疗方案的选择1.早期梅毒苄星青霉素G240万U，臀部肌注，1次／周，连续2～3次；或普鲁卡因青霉素G80万U／d肌注，连续10～15天。青霉素过敏者可选用头孢曲松钠1.0g／d静滴，连续10～14天，或连续口服四环素类药物（多西环素100mgBID；美满霉素100mgBID）15天；或连续口服大环内酯类药物（阿奇霉素0.5QD或红霉素0.5QID）15天。

2.晚期梅毒

苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，1次／周，连续3～4次；或普鲁卡因青霉素G80万U／d肌注，连续20天。青霉素过敏者可用四环素类或大环内酯类药物30天，剂量同上。3.心血管梅毒应住院治疗，对于并发心衰者，应控制心衰后再进行抗TP治疗。为避免赫氏反应，抗TP治疗前1天应开始口服泼尼松，连续3天。首先选用水剂青霉素G肌注，剂量第1天10万U，第2天20万U（分2次），第3天40万U（分2次）；第4天起肌注普鲁卡因青霉素G80万U/d，连续15天为1个疗程，共2个疗程，疗程间间歇2周。青霉素过敏者处理同上。4.神经梅毒应住院治疗，为避免赫氏反应，应口服泼尼松（同上）。首先选用水剂青霉素G1200万～2400万U/d，分4～6次静滴，连续10～14天，继以苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素G240万U/d肌注，同时口服丙磺舒（2.0g/d，分4次）连续10～14天，继以苄星青霉素G240万U肌注，1次/周，连续3次。青霉素过敏者处理同上。5.妊娠梅毒根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗