冠心病介入治疗

冠心病介入治疗基本概念及现代决策血管介入治疗是心血管疾病治疗学上的一次革命介入治疗后血管的再狭窄（RS）是影响其远期疗效的重要因素经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后RS的发生率高达30－50％血管支架植入术后为RS率为10－32％血管介入治疗RS及防治问题是世界心血管研究领域的热点之一RS问题成为影响血管成形术疗效的最大障碍，成为二十世纪悬而未决的全球性问题美国，1995年接收PTCA及支架术病人约80万例，1998-2000年约100万例血管支架术连年递增，再狭窄问题成为该类技术的最大障碍，亟待新的技术解决RS问题我国PTCA及支架术发展迅猛，已推广至市区级医院，每年等待接受PTCA及血管支架术的病人近百万例，RS问题已成为冠脉介入治疗最严峻的问题

泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程斑块

ACC/AHA冠状动脉病变划分3种类型A型病变（冠脉介入治疗成功率高＞85%，低危险性）局限性，长度＜10mm无或有轻度钙化中心性非完全闭塞容易到达非开口处病变管壁光滑未累及大分支无血栓形成非成角病变＜45°B型病变（冠脉介入治疗中等成功率60%-85%，中等危险性）管状狭窄，长度10-20mm中重度钙化偏心性完全闭塞＜3个月血管中度迂曲开口处病变管壁不规则分叉处病变冠脉血栓形成成角病变＞45°但＜90°C型病变（冠脉介入治疗低成功率＜60%，高危险性）弥漫病变，长度＞20mm有重要分支血管重度迂曲退化的静脉桥病变完全闭塞＞3个月成角病变＞90°

2001年ACC/AHA工作组修订的冠脉病变分类系统低危中危高危局限性（长度<10mm）向心性狭窄容易通过非成角病变（<45°）血管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及主要边支无血栓管状狭窄（长度10-20mm）偏心性狭窄近端血管中度扭曲中度成角病变（>45°，<90°）管壁不规则中或重度钙化完全闭塞（<3个月）开口病变分叉处病变，需放置双导丝含血栓病变弥漫（长度>20mm）近端血管严重扭曲严重成角病变（>90°）完全闭塞（>3个月）或已形成桥状侧支有重要边支不能保护易碎的大隐静脉桥病变

PCI(经皮冠状动脉介入治疗）的成功定义

PTCA(曾用名)造影成功：PCI后靶血管残余狭窄<20％是造影成功的标准操作成功：指已达造影成功的标准，同时在住院期内未发生严重并发症（如死亡、心肌梗死[MI]、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG）的PCI临床成功：指在造影成功和操作成功的基础上伴有心肌缺血症状和（或）体征的缓解或消失。根据术后随访时间的长短，又分为近期临床成功和远期临床成功两种，二者的区别在于PCI的上述临床有益作用能否持续超过6个月。心肌梗死溶栓试验血流（ThrombolysisinmyocardialinfarctionTIMI）分级原为急性心肌梗死溶栓治疗后评价冠脉血流状况的冠脉造影分级，现拓宽应用于冠脉介入治疗前后的血流状况的评价TIMI0级：闭塞远端血管无前向血流灌注(无）TIMIⅠ级：病变远端血管有前向血流灌注，但不能充盈远端血管床（有点）TIMIⅡ级：三个以上心动周期病变远端血管才完全充盈（慢）TMIⅢ级：三个心动周期完全充盈远端血管（全）冠状动脉的投影与造影体位

冠状动脉造影只能心外膜支及其第2、3级分支，第4级分支是看不见的冠状动脉造影检查的最佳投照位是斜位。正RAO和LAO有导致冠状动脉分支重叠和假性缩短的缺点，故投照时几乎总要伴随头和足向的倾角。头位投影冠状动脉近中段短缩，足位可充分显示中远段血管。冠脉造影显示病变必须采用两个相互垂直的角度，例如LAO与RAO成垂直角度，头位与足位成垂直角度血管狭窄分析

直径法

面积法

电视密度法

(Densitometry)

参照导管

导管法6F=2.0mm7F=2.3mm8F=2.7mm

球囊法血管狭窄分析狭窄近远端血管100%1/4=25%1/2=50%3/4=75%9/10=90%线条影99%

无血流100%

血管狭窄的意义<50%狭窄无血流动力学意义>75狭窄介入治疗50-75%临床/血管超声重要部位介入治疗或CABG

左主干

LAD,LCX近端等同左主干（寡妇制造者）弥漫长病变

采用“ShouldertoShoulder”方法测量病变长度，即在冠状动脉造影片上，测量病变近端至病变远端“肩部”之间的纵向距离病变长度≤10MM为局限病变

10-20MM为节段性病变

≥20MM为弥漫性病变经皮冠状动脉成型术（Percutaneous

transluminalcoronaryangioplasty,PTCA）

PCI

PTCA是介入心脏病学领域最基础、应用最广泛的技术，24年前Gruntzig完成首例经皮冠状动脉成型术（PTCA），这项技术发展迅猛，目前成为冠心病血运重建治疗的重要手段。应用球囊使狭窄的冠状动脉直接得到扩张，使血管直径直接达到最大程度的扩大，从解剖意义上解决狭窄问题，从功能意义上改善冠状动脉供血，提高心脏作功也许这是一种粗暴的手段，但至今PTCA仍然是冠脉介入治疗的最基本的技术，即使转基因的局部治疗研究也多利用该项技术的基本方法。PTCA在结果上追求血管腔“越大越好”的目标，而并发症“越小越好”Thebalancebetweenriskandlongtermbenefit,usingtheprinciplesof“evidencebasedmedicine”.

在风险与效果之间，以循证医学结果指导临床实践Greatworksareperformednotbystrength,butbyperserverance完成伟大的事业不在于体力，而在于坚忍不拔的毅力SamueljhonsonWaller等证实PTCA后血管腔即刻扩大的机理有五种：1.斑块压缩；2.局限性斑块浅表撕裂；3.未受斑块累及的血管壁的扩张；4.斑块压缩不明显而整个血管腔扩大；5.局限性夹层伴斑块撕裂。PTCA的结果是上述一种或多种机制共同参与而获得，斑块及内膜撕裂是PTCA血管腔扩大的主要机制。应用不同直径的球囊导管进行PTCA再狭窄率为30－40％。

随着冠状动脉支架的广泛应用，PTCA的有效性及安全性得到很大改善。拓宽了适应证。近年来以导管为基础的再灌注治疗显示出与比溶栓治疗更好的治疗效果。直接血管成形术（PrimaryPTCA）优于静脉溶栓治疗，特别是高危得病人，其适用于年老的患者、可疑大面积心肌梗死患者、心源性休克、出血性疾患、严重高血压、既往血管旁路移植术病人，新近重要部位外科手术或脑卒中等患者，与静脉溶栓疗法相比其梗死血管开通率高，再梗死率低，出院后需要再次施行血管重建治疗的机率低直接血管成形术（PrimaryPTCA）优于静脉溶栓治疗一些随机试验显示与静脉溶栓疗法相比，直接血管成形能够减少早期和晚期再缺血事件，并可早期出院，明显减低价-效比，但需要有特殊的设备和一组随叫随到--快速反应的医护人员队伍

不要依赖任何人、没有人能救我

细致入微

悲观主义者

熟练技术－苦练基本功

完美介入技术心理与技术素质训练

从和患者交流开始

主任先炼手后炼心

下属先炼心后炼手

全面

坚强

必胜的勇气

高龄患者\复杂病变陷阱

放弃－无能

冒进－危险

LEARNINGCURVE

导管匠素质－成熟 “Festina

Lente”

(makehasteslowly...)

忧着点三素质鹰一样敏锐的眼睛

淑女一样温柔的手

狮子一样勇敢的心 PowerinvariablymeansbothResponsibilityanddanger

TheodoreRoosevelt实力永远意味着责任和危险冠脉内支架术附膜支架，应用于冠状动脉瘤或穿孔

LEARNINGCURVE

导管匠素质－成家立业

从和患者交流开始

主任先炼手后炼心

下属先炼心后炼手

全面

坚强

必胜的勇气

三素质鹰一样敏锐的眼睛

女人一样温柔的手

狮子一样果敢的心心理素质训练

我是上帝－不要依赖任何人、没有人能救我

细致入微

悲观主义者

熟练技术－苦练基本功介入鬼门关及防治

血肿

假性动脉瘤

栓塞掌握经挠动脉行冠心病介入治疗双刃剑

造影左右多功能导管

尺动脉

长鞘指引导管－到位技巧

扫除介入治疗动脉通道

髂动脉严重迂曲、斑块

超滑导丝

240长导丝直头太硬，易进夹层

长鞘

加长鞘矫正腹主动脉、胸主动脉指导指引导管到位高龄迂曲、钙化、偏心病变

、弥漫长病变

1尽量处理后放支架，慎用直接支架

2弥漫性长病变spotstent小心，易出现支架未覆盖区闭塞高龄复杂冠心病人围手术期管理

防止迷走反射为关键－补液、局麻、阿托品

本-周氏反射

BEN-ZOLD交感风暴

局部加压包扎太长－栓塞－肺栓塞太短－股动脉硬化易出血

下肢按摩，

PCI的主要并发症及有关定义

PCI的主要并发症主要包括以下6种：死亡、MI、急诊CABG、脑卒中、血管径路并发症和造影剂肾病（contrastagentnephropathy）

⑴出血性并发症：是PTCA术最常见的并发症，绝大部分发生在穿刺部位，偶尔在胃肠道或腹膜后间隙。多与操作时间长、使用大号鞘管、肝素用量及溶栓有关。

⑵动静脉瘘：在穿刺时因股动脉和静脉被穿通而造成。表现为穿刺部位有一个连续性的杂音，远端动脉搏动减弱，因为静脉受压出现下肢肿胀压痛。造成因素有多处穿刺，穿刺点过低。

⑶假性动脉瘤：

假性动脉瘤一般继发于介入性诊断或治疗后腹股沟大血肿,动脉与周围组织有异常的交通，动脉血液经异常通道流入血肿内。通常表现为有压痛的搏动性肿块。与真性动脉瘤的区别在于前者的瘤壁为血管以外的软组织，而后者的瘤壁为动脉壁。，听诊可闻及吹风样血管杂音。切实有效的股动脉压迫止血是预防假性动脉瘤的有效措施。先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。假性动脉瘤＜3cm,临床观察，通常会自行血栓化，不需外科修补；≥3cm不易自行血栓化，复查超声指引仍存在或扩大时需修补以防破裂

凝血酶

栓塞

无血流现象（Noflow）

指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI0-Ⅰ级）的现象，若血流为TIMIⅡ级被称为慢-血流现象（Slowflow）。多见于血栓性病变（如AMI）、退行性大阴静脉桥病变的介入治疗和使用斑块、旋切吸引导管及人为误推入空气时血管迷走反射

最为常见，表现为血压降低＜90/60mHg,心率进行性减慢80-60-40以下，面色苍白，出汗，恶心和呕吐。穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。

处理：若血压正常（＞90/60mHg），以心率减慢为主，可给阿托品0.5-1mg静脉推注；若有血压降低（<90/60mmhg），则可先给予多巴胺5-10mg静注，1-2分钟内可重复使用，直至血压升至90/60>mmHg时并恢复到导管检查前为止；同时给予快速补液如0.9%盐水或5%的糖盐水（非5%的葡萄糖）3-5ml/min，并抬高双下肢增加回心血量；必要时需要多巴胺5-10ug/Kg/min维持静滴。

高龄复杂冠心病人围手术期管理

防止迷走反射为关键－补液、局麻、阿托品

局部加压包扎太长－栓塞－肺栓塞太短－股动脉硬化易出血

下肢按摩，.支架内血栓

急性支架内血栓

是指术后24小时内血管造影发现支架内血栓

亚急性支架内血栓

是指支架术24小时后，在支架部位血管造影发现闭塞、TIMI血流0-1级，或术后1个月内出现的猝死

早期支架内血栓

是指支架置入后30天内发生血栓，临床发现为突然发生胸痛伴ECG改变、急性缺血或梗死部位与支架置入部位的靶病变血管分布一致

支架内再狭窄主要原因:

血管平滑肌细胞（SMC）增殖为主的新生内膜形成炎性反应与基质再分布有关的血管再构Remodeling)支架内再狭窄主要原因:

1.血管平滑肌细胞（SMC）增殖为主的新生内膜形成2.炎性反应3.与基质再分布有关的血管再构（Remodeling) 十余年来国内外许多学者对此做了大量的研究，认为RS的主要原因:临床再狭窄

ClinicalRestenosis多发心绞痛不稳定心绞痛/ACS呼吸困难功能再狭窄

FunctionalRestenosis心肌缺血运动平板试验（+）超声负荷试验

Scintigraphy(核电子闪烁扫描）

Intracoronaryflow/pressuremeasurements造影再狭窄缺乏心绞痛及心肌缺血症状的造影再狭窄病人：重复PTCA是不必要的复杂、弥漫、分叉、再狭窄病变的武器切割球囊日本多中心试验

194处病变（178例患者）病变长度：15.7mm参照血管：2.75mm再狭窄率：31.5%靶病变血运重建:22.9%切割球囊+支架降低再狭窄率AMC2000支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄的治疗哪种治疗方案最有效？球囊PTCA去斑术（DEBULKINGTECHNIQUES）再次植入支架冠脉内放疗药物治疗局部转基因治疗切割球囊斑块消融技术（DEBULKINGTECHNIQUES）定向冠脉旋切术（DIRECTIONALATHERECTOMY，DCA）冠脉切吸术（TRANSLUMINALEXTRACTIONATHERECTOMY，TEC）冠状动脉旋磨术（CORONARYROTATIONALATHERECTOMY，ROTA）超声消融术（ULTRASOUNDANGIOPLASTY）激光心肌血管成形术（LASERANGIOPLASTY）DEBULKINGTECHNIQUES支架术的防血栓治疗抗血小板治疗药物抵克力得250mgBid术前2-3天，术后2-4周阿司匹林（水溶）150-300mgqd

术前1天，术后

2-4周白细胞减少发生率抵克力得1-2.4%阿司匹林0.16%Clopidogrel0.1%

Clopidogrel(Plavix)很可能取代抵克力得低分子肝素替代肝素(ACT)

可塞

50mgBID

速避宁

0.3-0.6mlBID

法安明5000UBID

BergerPB,etal.Circulation1999;99:248-253抗血小板治疗药物

抵克力得ADP

波力维

IIb/IIIa

阿司匹林TXA2

肝素(ACT)抗凝不抗栓防栓不抗栓

低分子肝素

Xa

抗凝又抗栓防栓又溶栓

可塞

50mgBID

速避宁

0.3-0.6mlBID

法安明5000UBID

华法令0.3mgQD3d起效VK依赖凝血因子他汀类药物对冠脉支架植入术后再狭窄的影响

525例进行冠脉支架植入术的病人应用他汀类或安慰剂治疗，1个月及6个月时临床随访,6个月血管造影随访评估他汀类药物对再狭窄产生及支架植入后临床预后的影响他汀类药物对冠脉支架植入术后再狭窄的影响他汀类治疗组对照组P值临床事件(n=258)(n=267)1个月死亡率(%)01.40.16个月心源性死亡率(%)6TVR(%)27.936.70.046个月定量冠脉造影(n=236)(n=237)MLD(mm)1.98±0.881.78±0.880.01

血管直径净增量(mm)1.2±0.880.98±0.920.009

再狭窄率(%)25.4380.003

结论:冠脉支架植入术应用他汀类治疗可显著减少再狭窄,且可改善临床预后

WalterDH,etal.AJC2000;85:962-8北欧辛伐他汀生存(4S)研究对合并糖尿病的冠心病患者分析显示，舒降之20-40毫克/天能够：减少总死亡率43%减少冠心病死亡/非致死性心梗55%Cholesterolloweringwithsimvastatinimprovesprognosisofdiabeticpatientswithcoronarydisease...DiabetesCare1997;20(4):614-620减少心血管疾病总住院日55%长期服用调脂药物太昂贵？以舒降之为例调脂药物治疗费用8.8元/天x365天=3168元心肌梗塞住院费用=5000-8000元+可能丧失工作能力+患者生命危险一次冠脉手术费用=20000~50000元+家人的护理

+患者的生命危险+......支架内再狭窄切割球囊日本多中心试验

194处病变（178例患者）病变长度：15.7mm参照血管：2.75mm再狭窄率：31.5%靶病变血运重建:22.9%AMC2000KurashikiCentralHospitalConceptofCuttingBalloonAngioplastyBladessurgicallyincisetheplaque,relievingitshoopstress.CBAmaycauselessvesselwallstretchelasticrecoilvesselinjurycomparedwithconventionalballoonangioplasty.CuttingBalloonandSpotStentingforDiffuseDisease(1/3)BaselineCuttingBalloonHsr16214/99CuttingBalloonandSpotStentingforDiffuseDisease(2/3)ProximalStentFinalResultHsr16214/99CuttingBalloonandSpotStentingforDiffuseDisease(3/3)FinalResultHsr16214/99Baseline药物涂层支架原理有效抑制再狭窄集抑制血管重塑和内膜与一身无须额外安全措施目标区药物释放最大的药物疗效最小的系统毒性损害创造性控制药物释放广阔的应用前景未处理病变冠脉及周围血管病变Sirolimus

雷帕霉素ApotentandsafeimmunosuppressantSirolimus

雷帕霉素天然抗生素FDA批准用于肾移植抑制生长因子和细胞因子刺激的细胞增殖动物模型证实内膜过度增生作用机理：细胞循环阻断剂

Sirolimus的优越性细胞循环抑制性而非细胞毒性不损害正常细胞

在细胞循环安全点阻止细胞增殖，允许细胞回到正常静止状态选择性抑制增殖平滑肌

可溶性允许扩散至组织长组织半衰期人体安全性好具有大的药物治疗窗口CYPHER™Sirolimus-eluting

Stent

SuperiorscaffoldingandnestingCoverage,flexibility,andstrengthApotentandsafeimmunosuppressantSIROLIMUSAngiographicResults

(CYPHER™

Sirolimus-elutingStent)

PREPOST4m1yAngiographicResults

(CYPHER™

Sirolimus-elutingStent)

PREPOST4m1y最新结果

CYPHER™NEWSummary

8个月造与9个月临床随访

10058病例糖尿病比例28％

B2C型病变56%

平均年龄62岁

重叠支架28%

再狭窄

支架近端5.8％（533例）

支架远端2%

支架内3.2%

TLR4.1％

总再狭窄8.9%对照36%无希望病人细胞移植技术"No-hopepatient":angiogenesisandmyogenesis:

1989年，美国东田纳西州大学教授高理权最先提出将自体骨