电解质酸碱平衡

水电解质与酸碱平衡紊乱郭利群第一节

水、电解质平衡紊乱体液的容量及分布

40％细胞内液体液占体重的60％组织间液15％

20％细胞外液血浆5％体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦体液的容量及分布水平衡的调节机制

1.水平衡的调节中枢：下丘脑。2.调节途径：通过口渴中枢，抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）以及肾三大环节而完成调控。其它如心房肽、肾素-醛固酮系统亦有调节水平衡的功能。3.水摄入：当血浆晶体渗透压升高、血管肾张素Ⅱ增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；当摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。4.水的排出：主要依赖于ADH、醛固酮和肾脏等。水的摄入与排出日常摄入量(ml/day)日常排出量(ml/day)饮水1300尿500-1500饮食含水900肺250-350体内氧化反应300皮肤350-700粪便50-200合计2500合计2500电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+

阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子脱水

定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。分类：按体液的丢失程度：轻度、中度、重度

按水和钠的丢失比例分为：低渗性脱水，等渗性脱水和高渗性脱水不同类型脱水的比较脱水时的补液原则高渗性脱水

等渗性脱水低渗性脱水

单纯失水者：补水或5％葡萄糖失水>失钠者：补水＋适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖补等渗或高渗液补偏低渗的盐溶液高渗性脱水的治疗诊断要点病史临床表现实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠>145mmol/L处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失急性应立即予不含电解质的水如5%右旋糖酐（等渗液）同时予速尿，肾功能不全者予血液透析。糖尿病血糖升高时伴有低血压应当补充大量等张盐水以维持正常血压及补充电解质。老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿高钠血症纠正过快会致脑水肿应根据血钠浓度来估计需要补充多少水以恢复正常钠。低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）低钠血症的治疗治疗原则：病因治疗和依据低钠血症发生和速度及细胞外液容量情况来治疗。1、急性低钠血症应立即治疗以免发生脑水肿，2、慢性有症状的低钠血症纠正速度较为缓慢，以免发性渗透性脱髓鞘综合征。3、限制水分摄入4、严重水中毒时可予速尿并予高盐摄入。低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=[142-患者血钠（mmol/L）]×体重（kg）×0.6体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾占体内总钾的0.3%（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(120-140mmol/L)钾代谢——钾的含量及体内分布低钾血症低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L。常见原因：（1）钾摄入不足

——长期低钾饮食、禁食、吸收不良等。（2）钾排出增多：①胃肠道丢失——如严重呕吐、腹泻等。②肾脏丢失——见于肾功能衰竭多尿期等。（3）分布异常——细胞外钾进入细胞内，造成低血钾。（4）血浆稀释低钾血症临床表现轻度3.0-3.5mmol/L常无症状，少许可见疲倦虚弱中度2.5-3.0mmo/L腹胀、恶心，、便秘，肌无力，反应迟钝，肾功能浓缩导致多尿，尿比重低。重度<2.5mmo/L低氯性碱中毒，低钾性肾病，蛋白尿，管型尿。低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾每日尿量>700ml时补钾较安全。轻度低钾尽量采用口服途径严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾速度：10-20mmol/h,氯化钾＜40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾

血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100～400mmol/L高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险原因

1）钾输入过多：输入某些药物、过多库存血等。（2）钾排泄障碍：急、慢性肾功能衰竭等使肾小管排钾减少；盐皮质激素缺乏或肾小管排K+缺陷。（3）细胞内钾向细胞外转移：①组织细胞破坏：见于严重溶血、大面积烧伤等。②酸中毒：血浆H+往细胞内转移，细胞内的K+外移，同时肾小管上皮细胞泌H+增加，泌钾减少。高钾血症治疗1、对抗高钾血症对心肌的毒性

常用10%葡萄糖酸钙2、促进钾离子进入细胞

1）静脉滴注葡萄糖和胰岛素，使钾离子进入细胞

2）纠正酸中毒常用碳酸氢钠。3、促进钾排泄

1）排钾利尿剂，如速尿

2）透析治疗。高钾血症表现心管管系统：

对心肌有抑制作用，心率减慢，心音减弱，心律失常，心电图表现：T波高尖，QRS波增宽，S波增大。血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏神经肌肉系统：肢体感觉异常，麻木，四肢无力等钙代谢异常低钙：<2.25mmol/L表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进治疗原则：处理原发病，补钙钙制剂禁忌肌肉注射高钙：>2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则镁代谢异常低Mg2+<0.75mmol/L神经肌肉系统功能亢进高Mg2+>1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗磷代谢异常低磷：<0.96mmol/L神经肌肉症状如头晕，厌食，肌无力等高磷：>1.62mmol/L低钙表现为主

酸碱平衡失调第二节酸碱平衡的调节体液的酸碱平衡保持稳定主要依靠1、缓冲系统2、肾脏调节3、肺脏调节4、离子交换符号 名称 正常范围pH 酸碱度 7.35-7.45PaO2

动脉血氧分压 98-100mmHgPaCO2

动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE 剩余碱 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/LSaO2

氧饱和度（动脉血） 98%临床血气分析符号名称和正常值酸碱平衡的生化指标pH和H+

浓度是酸碱度的指标

动脉血CO2

分压（PaCO2）是指溶解在血液中的CO2所产生的压力是反映呼吸性酸碱中的重要指标实际碳酸氢盐（AB）和标准碳酸氢盐（SB）1.实际碳酸氢盐血浆中HCO3-的实际浓度。其变化受呼吸和代谢双重因素影响。2.标准碳酸氢盐：指在标准状态下（37℃，PCO2为40mmHg及PO2为100mmHg的混合气体平衡后）测定的血浆HCO3-的含量。是反映代谢性酸碱中毒的重要指标。4.临床意义（1）正常人AB约等于SB，二者间差值为呼吸对HCO3-的影响。如果AB＞SB，提示有CO2潴留，见于通气不足。如果AB＜SB，则提示CO2排出过多，通气过度。（2）AB=SB=正常——正常酸碱平衡状态；氧分压：血浆中物理溶解的O2所产生的张力.是判断缺氧程度和呼吸功能的敏感指标缓冲碱：全血中具有缓冲作用的阴离子总和，包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。氧饱和度氧合血红蛋白（HbO2）占全部Hb的百分比，碱剩余BE在37℃和PCO2为40mmHg时，将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数，是代谢性酸碱中毒的客观指标

LOGO酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒病因胃肠道丢失：腹泻肠瘘、胆瘘、胰瘘高钾血症酮症酸中毒乳酸性酸中毒药物可毒物所致如水杨酸，甲醇等定义：内源性酸性产物增加或HCO3-丢失或肾脏排泄功能障碍内源性酸堆积致血HCO3-浓度降低，血PH值下降。代谢性酸中毒临床表现呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）循环面潮红，心率加快，血压偏低神经头痛，躁动，淡漠，至昏迷动脉血气分析pH↓（<7.35）[HCO3-]↓↓血AB、SB、BB值降低PaCO2

正常或轻度↓血清钾↑尿pH↓代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒处理原则治疗原发病补充碱性物质口服补碱静脉补碱：公式：所需补碱量（mmol/L)=[欲达到目标的CO2CP-实测CO2CP]*0.3*体重kg

补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生代谢性碱中毒定义与病因氯丢失所致1、胃液丢失2、利尿剂3、高碳酸血症后代谢性碱中毒钾丢失所致1、盐皮质激素过多，2、低钾血症3、肾功能不全长期服用碱性药物定义：是指细胞外液碱蓄积或酸丢致血HCO3-浓度升高，血PH值升高，为特征的酸碱平衡紊乱类型代谢性碱中毒临床表现呼吸变浅变慢精神神志模糊，头晕，躁动神经面部及四肢肌肉抽搐。代谢性碱中毒处理原则治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：应当补充等渗盐水低钾性碱中毒：补钾代谢性碱中毒严重，存在肝性脑病应当立即纠正，可静脉滴注盐酸。处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）呼吸性酸中毒定义与病因病因呼吸中枢抑制如麻醉剂、镇静剂过量，脑外伤，中枢神经系统感染等。急性广泛性肺病变如重症肺炎急性气道阻塞如喉痉挛，哮喘，异物，溺水窒息等呼吸机麻痹如肌炎，严重低钾血症等慢性弥漫性病变，慢性阻塞性肺疾病等其它如急性肺水肿，肺外伤等定义：各种原因所致的有效通气下降致PaCO2升高，血pH下降，AB>SB脑脊液压力增加急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀，意识模糊至昏迷1234急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病，去除诱因保持呼吸道通畅改善通气功能呼吸性碱中毒定义与病因病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过