狂犬病流行现状及暴露后处置进展

狂犬病流行现状及暴露后处置进展北京大学人民医院王传林01狂犬病流行现状02暴露后处置进展目录content1狂犬病流行现状Epidemicsituationofrabies

全球流行概况

1

全球死亡分布1拉丁美中东北美和欧洲非洲亚洲死亡数35-55000暴露后免疫>20000000

死亡数5000-15000暴露后免疫<500000

死亡数<100暴露后免疫<100000

死亡数<50暴露后免疫<150000

死亡数<30暴露后免疫<350000

Numberofhumanrabiesdeathspercountry,Asia,year2001

数据不全：特别是非洲和亚洲的数据难以证实

暴露预防：每年有1500多万人在接触后接受预防接种，以防狂犬病。估计这一做法每年可挽救数十万条生命。全球疫情特点A

流行范围：150多个国家和地区存在狂犬病；B

死亡人数：每年死亡人数超过5.5万，多数发生在亚洲和非洲；DEF

儿童占比：被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%；

肇祸动物：人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起；C

有效措施：在与疑患狂犬病动物接触后几个小时内，采取清创和免疫措施，可预防狂犬病和避免死亡；231无狂犬病国家主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等50多个国家全球疫情分布狂犬病病人很少的国家肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有0～4人。狂犬病在犬及人群中流行的国家亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛

中国流行概况

2中国疫情时间分布50年代90年代50报告死亡人数7000多例60报告死亡人数100-1000波动70报告死亡人数1000-3000波动疫情开始上升90报告死亡人数8000多例报告发病数开始下降80报告死亡人数4000-7000波动持续高发状态1956年第一个流行高峰相对低发状态狂犬病流行最为严重时期中国疫情趋势1960-20151960-2015年：共121704例高峰：1981年7037例高峰：2007年3300例最低：1996年159例

2015年801例中国疫情趋势201527省报告801例比2014年下降13%排序2004200520062007200820092010201120122013201420151狂犬病肺结核艾滋病2肺结核狂犬病肺结核3乙肝艾滋病狂犬病4艾滋病乙肝手足口病乙肝手足口病乙肝5新生儿破伤风乙脑新生儿破伤风甲型H1N1流感乙肝手足口病乙肝手足口病6出血热新生儿破伤风乙脑手足口病甲型H1N1流感丙肝人感染H7N9禽流感丙肝7乙脑出血热手足口病乙脑丙肝出血热丙肝人感染H7N9禽流感8流脑丙肝流脑丙肝出血热梅毒出血热9痢疾流脑丙肝流脑新生儿破伤风乙脑甲型H1N1流感乙脑梅毒10丙肝痢疾出血热新生儿破伤风乙脑新生儿破伤风流行性感冒麻疹2004-2015年全国法定传染病死亡顺位今年我国狂犬病流行特征全国报告病例数呈明显下降趋势A南高北低、东高西低高发省份未完全消除低发省份疫情扩散B夏秋季为高发季节C农民为主，男多女少各年龄组均发病老、幼占多D高、低流行区报告发病数2006-2012高流行区

低流行区

我国狂犬病防治中面临的问题与挑战301

犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁

我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明——犬的狂犬病病毒携带率在10%以上；在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高——如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上；凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重。

02

犬只数量迅速增加，管理难度大

犬只数量增加：近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加；犬只功能转变：过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加；管理基数增大：我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达7509.5万只，其中城市饲养犬1144.3万只，农村饲养6365.2万只；注册免疫脱管：按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大。03

犬只免疫接种率低，难对人群行形成免疫保护屏障

无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。

04

暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低

一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施；但实际工作中存在许多问题，据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析——1、有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理

2、仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗

3、只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清05

健康教育与知识普及率低，疫苗接种负担重

一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差。06

疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范

国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有

严格的规定和要求；但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果；苏州市1989年-1996年对83例狂犬病调查中，发现30.12%接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保护。2暴露后处置进展Disposalofprogressafterexposure狂犬病暴露后的风险50－80％头面部多处咬伤15－40％手指手掌手臂多处咬伤10％以下一般情况为什么不是100%？Howpatientsgetrabies?

狂犬病毒免疫力>rabiesvirusImmunity有狂犬病病毒污染一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力人得狂犬病前提暴露后处理的目标——100%不得病处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量

（通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）

暴露后处理一：降低伤口内病毒含量1杀病毒类的制剂C大量水充分冲洗伤口（15分钟以上）A

肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪）BQ1伤口病毒来源（暴露定义）狂犬病暴露：被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。2016版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触LOREMLOREMLOREMBCA无风险低风险高风险建议处理犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）不建议处理但是根据当地情况观察家畜牛、羊、马、猪临床特例：人无需处理哺乳动物以外的动物新版规范介绍：暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防（只适用美国）个人建议划归低风险据风险大小分类——因伤口判断有无病毒根十日观察法目的：用于确定启动还是中止？

启动—先观察中止—先处理讨论：执行条件新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行况且我国目前没有执行的条件谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？另外，我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低积极意义：消除部分恐狂症患者的疑虑我国属于狂犬病高风险地区四个类别：WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险。高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。十日观察法WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！我们国家目的是：用于确定中止——先处理Q2不同暴露程度处理不一（处理建议）I级：符合以下情形之一者

1、接触或喂养动物

2、完好的皮肤被舔简单的说：有接触、未受伤

无需处理，建议清洗皮肤II级：符合以下情形之一者

1、裸露的皮肤被轻咬

2、无出血的轻微抓伤或擦伤简单的说：没有出血的咬伤抓伤

处理伤口及按时接种疫苗III级：符合以下情形之一者

1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血；

2、破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损；

3、粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。简单的说：出血的损伤或粘膜接触

伤口处理、应用被动免疫制剂、按时注射疫苗伤口处理具体步骤方法（一）1、首先检查受伤情况，并且记录特别是严重伤口必须有详细记录主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况为将来可能的纠纷提供证据请点此按钮观看短片伤口处理具体步骤方法（二）请点此按钮观看短片2、用无菌敷料保护伤口3、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍目的是降低伤口周围的细菌病毒伤口处理具体步骤方法（三）4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围请点此按钮观看短片5、麻醉：损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤伤口处理具体步骤方法（四）6、伤口冲洗请点此按钮观看短片使用合适压力的流动清水（自来水）冲伤口；用（无浓度要求）肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底—做到有效冲洗；最后用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；时间15分钟。有条件的地方最好用专业冲洗设备伤口处理的意义——降低伤口内病毒含量伤口处理具有极大意义：1、无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理；2、减少伤口感染的几率；3、患者拒绝必须签字留档。门诊现状缺乏专业伤口清洗设备——隐藏巨大的法律风险可能导致医疗纠纷或诉讼失败部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业、医用创口冲洗机狂犬病暴露专用清洗设备1、全国统一标准2、达到最佳效果3、最大限度降低医疗风险4、工作原理

卫计委狂犬病门诊建设及新版指南要求1适合各种特殊部位咬伤患者23符合人体工程学设计清洁消毒便捷，可做外伤处置床壁挂式功能完备配置高端小型机体积小巧节省空间

清创消毒：灭活病毒杀灭细菌降低发病率

专用消毒剂，删除酒精能否缝合？何种情况下缝合？伤口复原及美容目的冲洗后伤口处理卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求1、灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒

1型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的灭活对数值＞4.00；2、杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3分钟，杀灭对数值均≥5.00；3、快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以内；4、安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。哺乳动物咬伤感染危险因素危险因素高危低危物种猫、人、灵长类、猪狗、啮齿类伤口部位手、膝盖以下、口部贯穿、关节头面部、口腔粘膜伤口类型穿刺伤、大面积挫伤重污染、时间长久表浅、清洁、新鲜患者老年人、糖尿病、外周血管病应用激素及免疫抑制剂营养不良、放化疗等伤口处理及抗生素应用建议（6小时以内）物种缝合预防性抗生素狗所有的存在高风险因素猫只有头面部所有的人除外手咬伤手部及存在高风险因素本人所有贯穿伤啮齿所有（很少需要）否破伤风的预防（个人建议一）接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体；当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时加强注射一针破伤风类毒素，以提高体内抗体水平（可以不加强）。

破伤风的预防（个人建议二）接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免超过10年、此时体内抗体有所下降；伤口较小、表浅、清洁；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，加强注射破伤风类毒素（抗原）一针促使身体快速的恢复抗体水平达到长期保护。

破伤风的预防（个人建议三）无免疫、免疫不全、免疫史不清;无抗体保护；伤口较小、表浅、清洁：破伤风可能性不大、有时间身体产生抗体等。应一月注射一针破伤风类毒素3针；伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时：破伤风可能性比较大、不敢等身体产生抗体需要注射破伤风抗毒素短时间保护，同时注射破伤风类毒素3针促使身体产生主动抗体达到长期保护。

被动免疫的原理通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率A

延长潜伏期B在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后——狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天）抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用被动免疫制剂在体内代谢图被动免疫制剂适用人群Ⅲ级暴露者严重免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者被动免疫制剂只用于首次暴露注射疫苗患者

首次暴露—以前没有注射过暴露前、暴露后被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab´）2产品即马源狂犬病免疫球蛋白被动免疫制剂的剂量人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg不增减剂量被动免疫制剂注射的基本方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针，做环形全层注射请点此按钮观看短片2023/2/567

被动免疫制剂的注射方法和要求（一）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效（不是暴露后7天）尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清

被动免疫制剂的注射方法和要求（二）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖

被动免疫制剂的注射注意事项（三）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内

被动免疫制剂的注射注意事项（四）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血；对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上；当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。

被动免疫制剂的注射注意事项（五）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响；深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可。

被动免疫制剂的注射注意事项（六）剩余被动免疫制剂推荐注射部位（人为规定）伤口位于腰带以上：注射在同侧背部肌肉群，最好是肩胛骨处—方便、安全；伤口位于腰带以下：注射在伤口同侧大腿中段外侧肌群。

被动免疫制剂的注射注意事项（七）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当（2-3倍）稀释到足够量，再进行浸润注射；需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射。

被动免疫制剂的注射方法和要求（八）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗；先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口；应用更加快速产生保护性抗体的211方案。

暴露后处理二：尽快提高机体免疫能力2

应用狂犬疫苗人体对疾病都有不同程度的抵抗力A通过应用特定疫苗使人体对某一特殊疾病有特异性抵抗力B应用狂犬病疫苗机体产生对狂犬病强大的抵抗力C所谓的强大抵抗力都是相对的DFenjeetal原代地鼠肾细胞疫苗Wiktoretal人二倍体细胞培养疫苗Kondoetal鸡胚细胞培养疫苗MontagnonetalVero传代细胞培养疫苗DavidSemple成年羊脑组织疫苗Fuenzalidaetal乳鼠脑组织疫苗Poweletal鸭胚疫苗1885191119551960196419651985

RabiesvaccinesHistory

狂犬病疫苗作用机理疫苗包含——－抗原：灭活病毒－杂质：对病人来说－通过灭活病毒做抗原刺激机体产生特异性抗体从而保护机体

不同品牌疫苗：相同—都是灭活病毒做抗原（必要时可以互换）区别：培养基质不一样、杂质不一样

什么疫苗是优质疫苗抗原效价高：快速产生抗体杂质少：副反应小临床使用得到验证：广泛应用确认高效，副反应少

什么疫苗是优质疫苗程序第0天第3天第7天第14天第21天第28天第90天剂量次数五针法1111-----1----55“2-1-1”2------1------1------------43五针法和“2-1-1”程序比较

暴露后疫苗肌内注射程序

疫苗接种新版指南增加2-1-1，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品需经过国家药监局批准

为什么新增“2-1-1”程序？1、“2-1-1”程序是WHO推荐程序2、全球20个国家使用超过30年，安全有效3、我国已大规模使用“2-1-1”5年以上安全有效“2-1-1”优势——

疫苗应用注意事项（一）暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好没得病以前都可能有意义

疫苗应用注意事项（二）接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫；按照程序按时接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键；第一周完成3剂疫苗对快速产生抗体特别重要，尽可能按时接种；当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间。按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延临床具体工作

1）不提前--医生担责任

2）没有标准答案、人为规定

3）暴露后没有任何禁忌症

4）一种疫苗过敏可以换其他疫苗

疫苗应用注意事项（三）狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症；接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理；极个别人的反应可能较重，应当及时就诊；发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。

我国目前使用的人用狂犬病疫苗没有致瘤风险外源致病微生物污染的风险较大不适宜大规模生产适宜大规模生产质量可控理论上有致瘤风险不适宜活病毒培养没有致瘤风险生产难度大地鼠肾细胞鸡胚细胞Vero细胞人二倍体细胞热点：免疫后忌口国产疫苗提忌口、进口疫苗没有没有类似观察、不知道从何而来？什么是辛辣刺激、标准是什么？正常生活不影响效果热点：免疫持久性临床试验表明：已接受3剂至5剂狂犬病初次系列接种者，一定程度的免疫保护作用可持续数十年；WHO最新规定：无论是多久之前接种过疫苗，再次暴露后只需接种2针；生存案例：几年前在德国有一个相关的生存例——

在一名器官提供者被确诊为狂犬病人之前，她的肝、胰和两个肾脏被分别移植给了4个人。这4人之中，只有接受肝移植的一人最终存活下来，其余3人都在移植手术后数周内死于狂犬病。进一步调查显示，该存活的肝移植接受者在童年时曾接种过狂犬病疫苗。此案例可以证明狂犬病疫苗效力的持久性。再次暴露后的处置（一）

伤口处理

任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂1、以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂；2、以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理；3、接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射。再次暴露后的处置（二）疫苗接种可按09《规范》或药品说明书处置

按WHO执行：3个月内观察不加强，超过3个月以上第0天和第3天各接种1剂疫苗；依据对6个国家1983-2010年的66个临床研究(肌内和皮内)进行总——暴露后(2795人)接种3个月后仅0.14%的接种者抗体水平低于保护标准(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保护标准SudarshanMK,RavishHS,Ashwath

NarayanaDH.Timeintervalfor

boostervaccinationfollowingre-exposuretorabiesinpreviously——vaccinatedpersons.AsianBiomedici