第三节 心力衰竭

第三节心力衰竭心力衰竭简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征，其主要表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。分为慢性心衰和急性心衰。按部位分左心衰、右心衰、全心衰。按生理功能分收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。一、慢性心力衰竭病因1.基本病因（1）原发性心肌损害（2）心脏负荷增加1）压力负荷（后负荷）增加2）容量负荷（前负荷）增加2.诱因（1）感染（2）心律失常（3）生理或心理压力过大（4）妊娠和分娩（5）血容量增加（6）其它病理生理1.代偿机制（1）Frank-Starling机制（2）心肌肥厚（3）神经体液的代偿机制1）交感神经兴奋性增强：2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活：2.心力衰竭时各种体液因子的改变（1）利钠肽：心房利钠肽和脑钠肽（2）精氨酸加压素（3）内皮素3.心肌损害与心室重塑临床表现左心衰竭（1）症状1）呼吸困难2）咳嗽、咳痰和咯血3）疲倦、乏力、头晕、心悸4）尿量变化及肾功能损害（2）体征1）一般情况2）肺部湿啰音3）心脏体征右心衰竭（1）症状1）消化道症状2）呼吸困难（2）体征1）水肿2）颈静脉征3）肝脏体征4）心脏体征全心衰竭心功能的评估（1）心功能分级I级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。Killip分级Killip分级是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10-20%。Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率85-95%。Forrester法（2）心力衰竭分期

A期：心力衰竭高危期，尚无器质性心脏（心肌）病或心力衰竭症状，如患者有高血压、心绞痛、代谢综合征，使用心肌毒性药物等，可发展为心脏病的高危因素。B期：已有器质性心脏病变，如左室肥厚，LVEF降低，但无心力衰竭症状。C期：器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。（3）6分钟步行试验要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离，若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全；150～425m为中度；426～550m为轻度心功能不全。实验室及其他检查1.血液检查2.X线检查3.超声心动图4.放射性核素检查5.心-肺吸氧运动试验6.有创性血液动力学检查可反映心影大小和外形。肺淤血时肺门及上肺血管影增强；肺间质水肿时可见KerleyB线；肺泡性肺水肿时肺门影呈蝴蝶状。肺动脉高压时肺动脉影增宽，部分可见胸腔积液。心脏外形和各房室大小有助于原发心脏病的诊断。诊断要点治疗要点（一）病因治疗1.基本病因治疗2.消除诱因（二）药物治疗1.利尿剂2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（3）醛固酮拮抗剂3.β受体阻滞剂4.正性肌力药（1）洋地黄类药物药理作用：①正性肌力作用：洋地黄主要是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。而细胞内K。浓度降低，成为洋地黄中毒的重要原因。②电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性，当血钾过低时，更易发生各种快速性心律失常。③迷走神经兴奋作用：对迷走神经系统的兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响，但尚不足以取代β受体阻滞剂的作用。洋地黄的适应证：心力衰竭无疑是应用洋地黄的主要适应证，在利尿剂，ACE抑制剂（或ARBs）和口受体阻滞剂治疗过程中持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛。但对不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对于心腔扩大舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭效果较好。这类患者如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的最好指征。洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄可引起心电图ST-T改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心、呕吐，以及中枢神经的症状，如视力模糊、黄视、倦怠等。

洋地黄中毒的处理：发生洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5～1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器。

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2）非洋地黄类正性肌力药5.肼苯达嗪和硝酸异山梨酯（三）运动锻炼（四）心脏再同步化治疗（五）室性心律失常与猝死的预防（六）舒张性心力衰竭的治疗（七）难治性心力衰竭的治疗护理评估1.病史（1）患病与诊治经过（2）目前病情与一般情况（3）心理-社会状况2.身体评估（1）一般状态（2）心肺（3）其它3.实验室及其它检查护理措施及依据1.气体交换受损2.体液过多（1）体位（2）饮食护理（3）控制液体入量（4）使用利尿剂（5）病情监测：尿量、体重（6）保护皮肤3.活动无耐力4.潜在并发症健康指导1.疾病预防指导2.疾病知识指导3.用药指导与病情监测二、急性心力衰竭病因与发病机制1.病因（1）急性心肌坏死或损伤（2）急性血液动力学障碍（3）慢性心衰急性加重2.发病机制临床表现诊断要点抢救配合与护理1.体位2.氧疗3.迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应4.机械辅助治疗5.病情观察6.心理护理7.基础护理与日常生活护理健康指导主动脉内球囊反搏(intraaoticballooncounterpulsation，IABP)是一种机械循环辅助方法，通过在左锁骨下动脉开口远端和肾动脉开口上方的降主动脉内植入一根带气囊的导管，在心脏舒张期气囊重启，在心脏收缩前气囊放气，达到辅助心脏功能的作用。

IABP适应证包括：

1.各种原因引起的心脏功能衰竭(急性心肌梗死并发心源性休克、冠状动脉旁路移植围术期发生的心肌梗死、体外循环心脏手术后低心排、心脏挫伤、中毒性休克、病毒性心肌炎);