第三篇 第二章 心力衰竭

第二篇循环系统疾病

第二章心力衰竭（HeartFailure）心功能不全心力衰竭？

一、定义心力衰竭是由于各种原因致初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一组临床综合征。分类：按发展速度的快慢分急性和慢性按发生的部位分左、右、全心功能不全按收缩和舒张功能障碍分收缩性和舒张性冠心病55.7%高血压13.9%风湿性瓣膜病8.9%扩张性心肌病7.5%其他14%二、病因（一）基本病因

各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全1.心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）原发性心肌损害：缺血性肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢基本病因（二）诱因1.感染：呼吸道感染是常见、最要的诱因。2.心律失常：房颤最多见肺部感染合并肺淤血病因3.水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快4.过度劳累或情绪激动5.环境、气候急剧变化病因6.治疗不当：洋地黄用量不足7.高动力循环：严重贫血、甲亢8.肺栓塞9.原有心脏病加重三、发病机制代偿机制：1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制

心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标四、临床表现1.症状呼吸困难：进行性劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难

、急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血

其他:疲劳、乏力、神志异常（无特异性）（一）左心衰竭

2.体征：原心脏病体征心率增快奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音临床表现二、右心衰竭1.症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2.体征颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性。肝脏肿大、压痛水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性心脏体征

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿四、临床表现临床表现

（三）全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，或以某一侧心衰表现为主。临床表现五、实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血心电图可有右心室肥厚。实验室检查UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A＞1.2血流动力学：PCWP12mmHg六、诊断标准1.慢性心力衰竭：根据临床表现和辅助检查不难诊断2.心功能不全的程度：心功能不全分级主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA）

心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

七、鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素心尖搏动弱、心音低、有奇脉，超声心动图有助鉴别心包积液和缩窄性心包炎无颈静脉充盈和肝颈静脉回流征阳性肝硬化鉴别诊断肝大腹水右心衰和心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化引起的水肿和腹水鉴别一）治疗目的

防止心肌损害加重123提高运动耐量

纠正血流动力学

缓解症状改善生活质量延长寿命八、治疗（二）治疗方法病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水、吸氧。基础治疗：强心、利尿、扩管

<3g/d1.利尿剂

合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础

（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础

1排钾利尿剂氢氯噻嗪（双氢克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，较缓和，适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人呋塞米（速尿）口服、肌注或静脉注射，20mg，2～3次/d，快速、强效，用于急性和重度心功能不全

2保钾利尿剂：

螺内酯（安体舒通）口服，20mg，3次/d，更缓1噻嗪类为首选，必要时选袢利尿剂，最好配合保钾利尿剂2间断维持3定期查血，监测血生化。使用原则常用剂型电解质紊乱过量利尿剂降低血压和损伤肾功能不良反应ACEI和ARB（1）抑制RAA活性（2）扩血管（3）逆转重塑

ACEI:卡托普利、贝那普利ARB:缬沙坦、氯沙坦不良反应低血压、肾功能恶化、钾潴留、咳嗽和血管性水肿代表药物作用3.强心剂洋地黄类非洋地黄类

正性肌力药物洋地黄剂型：快速：西地兰0.2-0.4mg静推或入壶缓慢：地高辛0.125-0.25mg口服作用：抑制窦房结自律性；抑制传导；增加ATP生成，加强心肌收缩力

适应症：中重度心衰心率快的房颤、房扑阵发性室上心动过速心脏扩大的患者手术或分娩犯预防用药

强心剂给药方法：负荷量+维持量维持量（5）禁忌症：洋地黄中毒（绝对禁忌）病态窦房结综合征预激综合征房室传导阻滞重度二尖瓣狭窄相对禁忌：心梗、肺心病中毒表现消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律可致室颤神经系统表现：黄视、绿视等洋地黄类药物毒性反应及处理中毒抢救早期诊断及时停药是治疗的关键积极治疗心律失常其他正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺4.β受体阻滞剂作用：利：抑制交感神经活性减少心肌耗氧弊：抑制心肌收缩力剂型：氨酰心安美多心安博苏注意事项：心动过缓、哮喘、房室传导阻滞慎用负重+加鞭（正性肌力药）负重+减速（减慢心率药）轻装=减负（扩血管药物和利尿药）其它治疗方法1心肌细胞培养移植2人工心脏3心脏移植4干细胞移植和基因治疗琥珀酸美托洛尔缓释膜基质HG琥珀酸美托洛尔缓释片

（倍他乐克®缓释片；倍他乐克ZOK）药物核心微囊片剂缓释美托洛尔:多单元微囊系统SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)平片剂在胃内迅速崩解(<10分)，

微囊分散于胃肠道包被的美托洛尔微囊倍他乐克®缓释片在胃肠道的转运AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.胃排空：3.6小时小肠传输：3.1小时结肠传输：28.4小时总计传输：35.1小时药物核心微囊片剂缓释美托洛尔:多单元微囊系统SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16(dividable)美托洛尔普通/缓释制剂

剂型美托洛尔盐释药持续时间普通片酒石酸盐15min酒石酸盐缓释片酒石酸盐(Durules®)9hr

琥珀酸盐缓释片琥珀酸盐(ZOK®)20hr常规制剂、缓释制剂与零级缓释制剂的血药浓度-时间曲线

血药浓度零级缓释制剂缓释制剂常规制剂食物对药物吸收无明显影响SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16餐时空腹血药浓度(nmol/L)12名健康志愿者给药后时间（小时）204060801004812162024美托洛尔在胃肠道各段的吸收速率相似SandbergAetal,JClinPharmacol1990;30:S2-16AbrahamssonB,etal.InternationalJournalofPharmaceutics.1996;140:229-35.1.00.20.0吸收分数时间（h）05101520253035404550胃小肠结肠

24小时血药浓度均衡一致

不同剂型100mg倍他乐克®缓释片与1-阻滞效应0200400242691224Timeafterdose(h)SandbergAetal,EurJClinPharmacol1988;33[Suppl]:S9–S14倍他乐克缓释片100mg/d倍他乐克平片100mg/d血药浓度（nmol/L）Cmax/Cmin=1.320004001200242691224理想的1-阻滞与药物剂量和剂型

-避免1过度阻滞

-维持1阻滞选择性

-对血糖的影响小（2）

-对气道阻力的影响小（2）

-对外周血管阻力的影响小（2）

时间nmol/L无1阻滞作用

过度1阻滞

阻滞2受体理想的1阻滞WikstrandJ.BasicResCardiol.2000;95(Suppl1):I46-51.血药浓度血药浓度与1-阻滞效应45400

二、心力衰竭时各种体液因子的变化1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））评定心衰进程和判断预后的指标2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）3.内皮素（endothelin）三、舒张功能不全四、心肌损害和心肌重构（remodeling）08时间142208缓释片100qd缓释片200qd平片50平片50平片50血浆浓度nmol/l3002001000美托洛尔缓释片100mgx1美托洛尔缓释片200mgx1AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7

美托洛尔平片50mgx3

美托洛尔缓释片与平片比较

15例慢性心衰患者中的3交叉试验临床治疗效能更加突出

负重+加鞭（正性肌力药）负重+减速（减慢心率药）轻装=加速（扩血管药物和利尿药）美托洛尔缓释片与平片比较

15例慢性心衰患者中的3交叉试验心跳(Holter)24小时总体均值美托洛尔 美托洛尔

美托洛尔缓释片 缓释片

平片100mg 200mg* 50mgx3

99930 90570 98200*

与美托洛尔平片50mg×3相比，美托洛尔缓释片200mg减少280万次心跳/年/患者AnderssonBetal,JCardiacFailure2001;7:311-7www.merit.wall.gu.seEarlymorningbloodpressuresurge6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.