流行病学 病因与病因推断修改

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第六章

病因与病因推断2

没有无因之果亦无无果之因凡事皆有原因疾病亦是如此3第一节病因的概念第二节病因研究的主要方法第三节病因的判断目录4第一节病因的概念

鬼神、上帝、天意人金木水火土气人活的传染物人病原物环境宿主生物社会物质机体迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽轮状模式三角模式一、病因概念的发展Lilienfeld的病因定义使人们发病概率增加的因子单病因假设5二、现代流行病学的病因定义

Lilienfeld：那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授第一节病因的概念6二、病因的分类按作用程度直接病因间接病因病因来源环境因素:自然环境和社会环境个人行为因素：吸烟、饮酒、不良饮食习惯卫生服务因素：抗生素滥用、公共卫生体系不健全遗传因素与疾病的逻辑关系必要病因：导致某病发生必备的因素充分病因：当与某病发生相关的诸多因素同时存在时，必定导致该病发生。（多因素的综合作用）7三、关于病因的几种假说

关于致病因素如何导致人体发病是十分复杂的问题，由单一病因引起一种疾病，一种病因引起多种疾病，多种因素引起一种疾病，几种因素引起多种疾病等(一)单一病因说:19世纪生物医学时代，对传染病因果关系的假说(二)多病因说病因协同作用几种因素同时具备才产生疾病反应因果关联引起某一疾病(三)多因多果说:多个病因与多个疾病相关联8四、病因模型生态学模型将机体与环境作为一个整体来考虑

分类

流行病学三角动因宿主环境图17-1流行病学三角9

生物环境遗传内核

社会环境宿主

理化环境

图17-2轮状模型10

许多病因（危险因素）相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。

病因网络模型11糙皮病病因网络模型12第二节病因研究的主要方法一、病因学研究的基本步骤

观察现象提出假设验证假设导出结论13（一）观察现象应用描述性研究观察疾病在人群中发生发展的特点、规律以及与疾病发生可能有关的因素，为进一步深入研究提供线索。现况调查历史回顾性调查观察临床特殊病例特点疾病监测14（二）建立假设求同法求异法共变法排除法类推法151.求同法（methodofagreement）

如果多种不同情况与某种疾病的存在有联系，而在这多种情况中均有一个共同的因素，则这个因素很可能为该病的病因。如，放身科医生、铀矿工人，孕期接受X线辐射的婴儿均为白血病的高发人群。

共同点：放射线162.求异法（methodofdifference）

如果两组人群发病率有明显差异，而两组人群在某种因素上也有区别，则该因素很可能是病因。如，察布查尔疾病锡伯族，维吾尔族和哈萨克族发病均不发病

不同点：饮食习惯不同173.共变法（methodofconcomitantvariation）

当某个因素出现的频度或强度发生变化时，该病发生的频率与强度也变化，则该因素很可能是该病的病因。如温州散发性脑炎的调查表明，这种散发性脑炎的发生率与该地咪唑类驱虫药驱虫净(TMS)的销售情况一致。因而提出这种驱虫药可能与这种脑炎有关。184.排除法（methodofresidues）

采用逐一排除的方法，在几个可疑因素中，排除不可能的因素，再进行逻辑推论，有助于形成病因假设。例如，某学校发生一起以消化道症状为主要表现的疾病爆发，以学生中高发。有两种可能原因：水源污染和食物污染一食堂就餐者发病，二食堂就餐者未发病

可排除水源污染195.类推法（methodofanalogy）当一种疾病的分布与另外一种病因已清楚的疾病的分布相似时，则这两种可能有共同的病因。如克汀病与地方性甲状腺肿分布一致，从而推测该病的病因也是碘缺乏。再如非洲的Burkitt淋巴瘤的分布与黄热病的分布相一致，因而推测Burkitt淋巴瘤可能也是一种由埃及伊蚊传播的病毒性疾病。20（三）验证病因假设病例对照研究队列研究实验性研究（四）导出结论根据验证假设过程所得结论，运用综合分析方法，说明所提出的假设病因是否为真正的病因。21病因研究步骤总结分析性研究描述性研究病因推断验证病因假设提出病因线索形成病因假设推断暴露和疾病之间的因果关系队列研究流行病学实验病例对照研究横断面研究纵向研究疾病监测生态学研究22二、流行病学研究病因的特点从群体出发，以分布为起点用定量的方法，概率论的观点多因性综合探讨疾病的病因应用广泛23第三节病因的判断一、事物间联系的种类二、因果关系判断步骤三、评价因果联系的标准24一、

联系与因果联系

流行病学任务之一就是研究某暴露因与疾病的原因联系（因果联系）。暴露因素与疾病是否有联系?

联系是流行病学的术语，是指两个变量之间有密切的数量关系。

联系需用统计学判断。25二、事物间联系的种类1.虚假联系2.间接联系3.偶然联系4.因果联系261.虚假的联系虚假的联系是由研究过程中研究者有意或无意所造成的各种偏倚所引起的。常见于研究设计的缺陷、（不设对照组或对照组不恰当），或调查方法的错误等等，使实际上不存在的联系表现出虚假关联来。272.间接的联系当两种疾病（A、B）都与某因素（C）有联系，则这两种疾病即存在统计学上的联系，这种联系称间接的联系（见图4）。如白发发生率与年龄有关，胃癌发病率也随年龄而增加，于是就出现白发者比非白发者胃癌的发病率高，并且有统计学显著性意义。但是，白发与胃癌并非因果联系，治疗白发不会减少胃癌的发病率。再如冠心病与肺癌都与吸烟有关，于是冠心病与肺癌的发病率也出现了相关。A283.偶然联系

由于病因假设不对，设计不合理，使毫不相干的事物发生联系。如：古书中说“蛙鸣而燕至”，两者本毫不相干，由于观察比较发生联系。

294.因果联系

指某因素是某病的真正病因。因果联系必须是在有统计学联系的基础上，排除虚假联系、间接联系和偶然联系，并依据评价因果联系的标准做出综合判定。30有统计关联否有偏倚否导出结论三、因果关系判断步骤提出假设排除偶然排除虚假和间接关联病因判断标准E与D31四、评价因果联系的标准联系强度；联系的时间性；联系的特异性；联系的一致性；剂量-反应关系分布的一致性；实验证据；联系的合理性。321、联系强度

联系强度（strengthofassociation）以RR值或OR值来测量。

一般而言，关联的强度越大，该关联存在因果关系的可能性就越大，偏倚所致的可能性就越小。若RR≥3或RR≤0.3时，则暴露因素与疾病的联系就不大可能完全由偏倚所致；若RR≥10或RR≤0.1，则暴露因素与疾病的联系就由偏倚所致的可能极小。332、联系的时间性

关联的时间性(temporalityofassociation)

有因才有果，“因”一定先于“果”，因必先于果，致病可疑因素应出现在前，发病、死亡在后，这是因果关系推断成立的惟一必要条件。34注意事项

当因素与结局的时间顺序关系判定有困难或不明确时，推断其因果关系应慎重从事。353、联系的特异性如果某因素仅与某病有关，这种因素与疾病的特异关系称联系的特异性。这种情况在传染病与职业病中比较明显。联系的特异性所包含的另一个意思是某因素与某病的联系只是引起该病某些型别的高发或是在特定时间的暴露才导致疾病发生。例如：吸烟只引起肺癌中的支气管鳞状上皮细胞癌，而与肺部腺癌无关联364、联系的一致性

联系的一致性

(consistencyofassociation)某因素与某病的关联在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复研究，或应用不同的设计方案均得到一致结果，这在确定因果关系上是非常重要的，因为所有研究得出同样错误的可能性极小。37实例——吸烟与肺癌关系的研究

吸烟与肺癌的关联，不同国家的研究人员在29次病例对照研究中28次获得吸烟是肺癌重要危险因素的一致结论，在7次著名的队列研究中均得出同样的一致结论。385、剂量-反应关系

如果所研究的因素可以定量，随着该因素量的变化人群中某病发生的频率也相应变化，则称该因素与疾病间存在剂量-反应关系，例如：每日平均吸烟量越大，肺癌的发生概率也就越大，且戒烟时间越长，死于肺癌的概率越小。396、分布的一致性

所研究疾病的时间、地区分布应与假设病因的分布基本一致，才可能是因果联系。否则，因果联系不成立。例如：传播疟疾的按蚊地区分布与疟疾患者的地区分布基本一致。407、实验证据

实验证据

(experimentalevidence)即观察到的两事件之间的联系可得到实验流行病学或实验室研究的支持。

41实例（1）存在实验室证据支持病例对照研究发现进食霉变花生与肝癌存在关联。同时在实验室研究中从霉变花生分离到黄曲霉毒素B1，而实验室研究表明黄曲霉毒素B1具有强致癌性。这就有助于论证食霉变花生与肝癌发病的因果关系。（2）对某可疑因素干预后研究疾病的发病率下降戒烟后肺癌死亡率下降。高血压病人减少食盐摄入量（每天少于5克）后，血压就下降，恢复平时摄入量（每天大于10克），血压值又回升。428、联系的合理性

关联的合理性(plausibilityofassociation)即医学上言之有理，对于关联的解释与理论知识不矛盾，该关联与疾病的自然史、生物学、实验室发现、作用机制等其它理论知识或证据相符，则为因果关系的可能性就大一些。43实例（1）食用鱼露(虾油)与长乐胃癌关系的病例对照研究

病例对照研究发现食用鱼露与长乐胃癌存在强联系。后来实验研究发现鱼露含有亚硝胺且具有致突变、致畸和致癌作用，因此，食用鱼露导致长乐胃癌就言之有理了。（2）吸烟与肺癌关系的病例对照研究

病例对照研究发现吸烟与肺癌存在强联系。由于曾经在香烟的烟或焦油里证实有苯并芘、砷及一氧化碳等多种化学致癌物，因此，吸烟致肺癌是言之有理的。44

对确定某种联系是否为病因，目前尚无完全可靠的标准。病因推导通常是推测的过程，且必须根据现有的资料证据做出判断。

正确的时间顺序是必需的，其次应当给关联的强度、合理性和可重复性以最大的权重。45四、病因研究与疾病预防病因明确是疾病防治的必要条件病因研究过程中就可对疾病进行预防饮水污染霍乱病原体霍乱注射器污染HBV黄疸疾病防治是验证病因的有效手段病因研究推动疾病防治措施的探讨2023/2/546“反应停”事件应用实例2023/2/547研究背景Background20世纪50年代，科学家推出一种新药，据说它能在妊娠期控制精神紧张，防止孕妇恶心，并且有安眠作用。这药名叫“反应停”（沙利度胺、酞胺哌啶酮）。Introducedin1956assedative(sleepingpill)andtoreducenauseaandvomitingduringpregnancy，namedThalidomide2023/2/548研究背景Background

医生们对很多新生儿四肢缺如或畸形开始产生警觉，究其原因是孕妇服用了“反应停”。该药在1961年被禁用全世界约有8000名婴儿已经受害DiscoveredtobeahumanteratogencausingabsenceoflimbsorlimbmalformationsinnewbornsWithdrawnin1961About8000infantseffected2023/2/549分子式Molecularformula反应停Thalidomide2023/2/550Thalidomide2023/2/551Thalidomide2023/2/552Thalidomide2023/2/553Thalidomide2023/2/554反应停事件/反应停灾难（TheThalidomideTragedy）2023/2/5552023/2/5562023/2/5572023/2/5582023/2/559找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施描述性流行病学方法分析性流行病学方法实验性流行病学方法流行病学定义的诠释2023/2/560短肢畸形的分布特点2023/2/561时间分布2023/2/562地区分布2023/2/563人群分布2023/2/564找出原因提供措施揭示现象流行分布原因影响因素策略措施流行病学定义的诠释2023/2/565短肢畸形的原因2023/2/5662023/2/5672023/2/5682023/2/5692023/2/5702023/2/571描述性研究（DescriptiveStudy）2023/2/572描述性研究（DescriptiveStudy）2023/2/573国家反应停销售量（公斤）短肢畸形病例数奥地利2078比利时25826英国5769349荷兰14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136西德300995000美国2510+7**反应停从国外购来(Thalidomidepurchasedfromothercountries)反应停销售量与短肢畸形数的关系RelationshipbetweensalesofThalidomideandnumbersofphocomelia2023/2/574短肢畸形例数反应停销售量（占销售总量的比例）510152019581959196019611962年50100150西德反应停销售总量（虚线）与短肢畸形例数（实线）的时间分布TimedistributionofThalidomidesales(dottedline)andphocomelianumbers(solidline)inWestGermany2023/2/575描述性研究（DescriptiveStudy）2023/2/5762023/2/577分析性研究2023/2/578分析性研究20