沈珠军ACS诊治及进展沧州

ACS诊治及其进展北京协和医院

心内科沈珠军提

纲诊断:STEMI&NSTEMI,UAP再血管化治疗:PCI&Thrombolytictherapy药物治疗：抗血小板和抗凝治疗及其他合并症及并发症治疗AcuteCoronarySyndromeUnstableInflammedPlaqueThrombosisplusplaquelimitingFlow“ActiveVolcano”StableAnginaCalcifiedPlaquePlaqueLimitingFlow(DormantVolcano)急性冠脉综合症(ACS)血管腔心电图心肌酶谱预后严重性诊断CK－MB或肌钙蛋白ST段抬高心梗猝死肌钙蛋白升高或不升高不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗

进展为ST段抬高心梗血管完全闭塞血管未完全闭塞ST段持续抬高的

急性冠脉综合征非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征JamesHerrick1912:FirstdescriptionofCoronaryThrombosisascauseofAcuteMyocardialInfarct(AMI)Renthrop1982:DemonstrationofCoronarythrombusinpatientswithSTEMIundergoingselectivecoronaryangiographyOCCLUSIVEACTIVATEDPLAQUEPlaquewithThrombusFreshThrombusThrombus(Platelet&Thrombin)isACSCulprit“ManliveswithAtherosclerosis,dieswiththrombosis”. AnonymousGerman急性心肌梗死诊断标准——ESC2012指南急性心肌梗死诊断三要素症状:Symptom心电图:ECGorEKG心肌酶:Enzyme症

状部位时间程度药物缓解情况心电图:非ST段抬高心肌缺梗死STDepressionNSTEMITwaveinversionNSTEMIEarlyRepolarizationBrugadaSyndromeAnteriorAMIPrinzmetalAnginaPericarditisAcuteInf.AMIST段抬高心肌梗死非心肌梗死的ST抬高AMI的血清心肌标记物

及其检测时间项目肌红蛋白cTnIcTnTCKCK-MBAST出现时间（h）1-22-42-463-46-12100%敏感时间（h）4-88-128-128-12峰值时间（h）4-810-2410-242410-2424-48持续时间（d）0.5-15-105-143-42-43-5

新型心肌酶标志物的检测

在欧洲和北美，每年有1500-2000万人因为急性胸痛至急诊室就诊，2/3的患者被除外急性冠脉综合征

急性心梗患者再血管化治疗的获益主要取决于起病后数小时内的早期诊断EuropeanHeartJournal(2014)35,552–556急性心梗的诊断依赖于心肌标志物的快速检测TranslationalResearch2012;159:252–264TranslationalResearch2012;159:252–264Cardiactroponin：ConventionalcTnIandT

High-sensitivitycTnLowSensitivityEuropeanHeartJournal(2014)35,552–556Morepreciseug/l

→ng/lhs-cTnT,Rochein2010hs-cTnI,Abbottin2013IatrogenicpitfallEuropeanHeartJournal(2014)35,552–556Copeptin（和肽素）thec-terminalpartofthevasopressinprohormonequantifytheindividualendogenousstresslevelappearstobeidentifiedearlyaftersymptomonsetidealmarkertocompensateforthesensitivitydeficitofconventionalcTnassaysinearlypresentersJAmCollCardiol2013;62:150–60JAmCollCardiol2013;62:150–60JAmCollCardiol2013;62:150–60Hearttypefattyacidbindingprotein（H-FABP）lowmolecularweightproteinreleasedearlyinmyocardialinfarction

（beforenecrosis）reachingpeaklevelsat5–6h

returningtonormallevelswithin36hhighercontentincardiaccellslowerplasmavalueofHFABPBiosensorsandBioelectronics43(2013)400–411MiRNAs：Shortnon-codingRNAmoleculesinvolvedinpost-transcriptionalgeneregulation

CardiacmiRNAsaremarkedlydysregulatedinMI

LevelsofcirculatingmiRNAsafterAMIareinducedbymyocardialinjuryandparalleltheextentofthemyocardialdamagemeasuredby

cTnlevelsBiomarkers,2013;18(7):547–558EuropeanHeartJournal(2010)31,659–666STEMI时间就是心肌前壁心梗，LAD血栓STEMI的时间延误情况ESCGuideline(2012),AHA2013AMI24小时内院前及院内处理流程

——ESC指南2012

Summaryof23RandomizedTrials(n=7739)p=0.0003p<0.0001p=0.0004p<0.0001OR=0.57Keeley&GrinesLancet2003PCILyticRiskReductionDeath 28%Death/MI/CVA 43% PrimaryPCI:

ThePreferredReperfusionStrategyEvidencetosupportTransfertoPCICentersfromHospitalswithoutPCIfacilitiesforSTEMIACS再灌注治疗策略推荐院前溶栓forEarly(<2Hour)STEMISTEMI的溶栓治疗适应症：典型胸痛持续30分钟以上相邻两个导联ST段抬高（胸导≥0.2mv,肢导≥0.1mv）或提示AMI伴左束支传导阻滞发病12小时以内，年龄<75岁STEMI溶栓禁忌证溶栓药物进展第一代第二代第三代阿替普酶（rt-PA）特异性溶栓药半衰期短给药不方便瑞替普酶（rPA）替奈普酶（TNK）特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓速度更快半衰期较长，可静推给药链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高溶栓药物比较注：a.体重＜60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重＞90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物常规剂量纤维蛋白特异性抗原性及过敏反应纤维蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3级血流(%)尿激酶150万单位,60min否无明显5328链激酶150万单位,30～60min否有明显5032阿替普酶100mg，90min是无轻度7554瑞替普酶10MU×2,每次＞2min是无中度8360替奈普酶30～50mg根据体重a是无极小7563冠状动脉再通指征

直接指征(90min冠造)TIMI分级0级：无再灌注或闭塞远端无血流Ⅰ级：造影剂部分通过闭塞部位，但梗塞区供血冠状动脉充盈不完全Ⅱ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入及清除速度慢Ⅲ级：完全再灌注，造影剂能在冠状动脉内完全迅速充盈及清除“IV级”：心肌完全再灌注，造影剂在心肌内很快清除达到Ⅱ级或Ⅲ级为血管再通冠状动脉再通指征

间接指征在溶栓开始后2h内，ECG抬高最显著的导联的ST段迅速回降≥50%2h内胸痛基本消失2h内再灌注心律失常(加速性室性自主心律,房室或束支传导阻滞突然改善或消失,下壁MI者出现一过性窦缓,窦房阻滞或伴低血压)血清CK-MB高峰前移到14h内,CK前移到16h内符合4项中2项或以上者为再通,但第2和第3两项组合不能判定为再通Non-STEMIACS危险分层，早期干预NSTEMI-PURSUITSCORE最为简单的TIMI评分Non-STEACS介入治疗的益处在高危病人减少死亡率

在大部分病人减少心绞痛，减少住院

缩短住院时间，减少花费心肌梗死热点研究研究名称概况结果CvLPRIT比较直接PCI：完整的PCI与仅处理罪犯病变动脉的PCI之间的差异相较于仅进行犯罪血管（IRA）的血运重建术，急诊入院时行完全血运重建术（同时处理非犯罪血管）者12个月时的主要不良心血管事件（MACE）发生率大大下降ATLANTIC拟行直接PCI的STEMI患者在救护车和在导管室使用替格瑞洛的比较院前相比导管室TIMI血流和ST段回落没有差异。24小时和30天的支架血栓降低并具统计学差异。主要安全性终点没有差异。FAMOUS-NSTEMINSTEMI患者中血流储备分数FFR和血管造影的比较FFR指导下的策略选择未改变临床结局，但减少PCI/支架的使用比例NOMI急性STEMI患者吸入一氧化氮以减少再灌注损伤的效果评价在未服用硝酸甘油的亚组中，吸入NO的人群心脏功能恢复更好，且未引起严重的副作用MITOCARESTEMI拟行直接PCI的患者静脉内注射TRO40303作为的减少再灌注损伤的评价研究静脉注射TRO40303与安慰剂相比没有显著降低梗死面积，PCI失败更高。[1]CvLPRITESC2014hotline;[2]ATLANTICESC2014hotline;[3]FAMOUS-NSTEMIESC2014hotline;[4]NOMIESC2014hotline;[5]MITOCAREESC2014hotline;doi:10.1093/eurheartj/ehu338doi:10.1093/eurheartj/ehu338ADPActivationTXA2ActivatedPlateletCOXDegranulationThrombinSerotoninEpinephrineCollagenAspirinGpIIb/IIIafibrinogenreceptortoneighboringplateletClopidogrelTiclopidinePlateletagonistsADPATPSerotoninCalciumMagnesiumAdhesiveproteinsthrombospondinfibrinogenp-selectinvWFCoagulationfactorsfactorVfactorXIPAI-1Inflammatoryfactorsplateletfactor4CD154(CD40L)PDGFIVGpIIb/IIIaInhibitorsMehtaSR.JAmCollCardiol..AZD6140CangrelorPrasugrel抗血小板治疗——指南最近推荐抗血小板治疗——常用药物及剂量推荐新型抗血小板药物的使用ExpertRev.Clin.Pharmacol7(4):507-22161两组均包含阿司匹林.*1年时的NNT.随机后时间（月）024681012121110987654321013累积发生率(K-M%)11.7氯吡格雷9.8替格瑞洛ARR=0.6%RRR=12%P=0.045HR:0.88(95%CI,0.77−1.00)0–30天4.85.4氯吡格雷替格瑞洛ARR=1.9%RRR=16%NNT=54*P<0.001HR:0.84(95%CI,0.77–0.92)0–12个月WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：主要有效性终点

与氯吡格雷相比减少心血管死亡、心梗、卒中组成的复合终点替格瑞洛压碎片用于STEMI患者(MOJITO研究)目的：MOJITO研究旨在评估替格瑞洛180mg负荷剂量压碎片降低给药后1小时残余血小板反应性优于同等剂量完整片排除(n=27)既往P2Y12抑制剂治疗(n=9)血流动力学不稳定(n=11)未获得知情同意(n=2)华法林治疗(n=2)GPI(n=3)符合纳入标准N=109随机化N=82替格瑞洛压碎给药(n=41)替格瑞洛完整给药(n=41)首次给药后1小时PRU(n=40)首次给药后1小时PRU(n=41)临床院内随访(n=41)临床院内随访(n=41)分配主要终点分析随访替格瑞洛剂量基线1h2h4h8h压碎替格瑞洛(180mg)完整替格瑞洛(180mg)ParodiG,presentedin2014ESC研究结论：STEMI患者替格瑞洛压碎给药服用更灵活，且较标准完整给药方式更早实现血小板抑制100806040200基线1小时2小时4小时8小时*P=0.011完整给药压碎给药*高残余血小板活性(PRU>208)患者(%)ParodiG,presentedin2014ESCATLANTIC研究N

EnglJMed2014；37:1016-27ATLANTIC研究—探索STEMI患者PCI术前抗栓治疗的时机导管室DOORPCI症状发作R替格瑞洛180mg医疗接触安慰剂替格瑞洛180mg安慰剂LD1LD2后12小时开始维持剂量替格瑞洛

90mgBID鞘管插入PCI术前冠脉造影LD2双盲期30天积极治疗期7天随访院前导管室拟行PCI的STEMI患者N=1770手术结束诊断PCI术后1小时ECGMontalescotG,etal.AmHeartJ2013;165:515-22替格瑞洛可用于院前或院内，不增加出血风险吗啡未治疗者ST段回落未达70%的风险显著降低主要终点：组间无差异P=NSP=NSP=NSP=NS患者百分比(%)OR(95%CI)终点事件率院前院内OR(95%CI)组间P值90.8%82.8%88.8%88.4%1.493(0.954,2.331)0.632(0.423,0.943)0.0050.51.02.0院前更好院内更好使用吗啡未使用吗啡MontalescotGetal.NEnglJMedSeptember1,2014[Epubaheadofprint;DOI:10.1056/NEJMoa1407024]院前vs院内提前31分钟使用替格瑞洛降低了术后24小时和30天支架血栓81%p=0.02替格瑞洛院前2/906(0.2%)vs.替格瑞洛院内11/952(1.2%)OR0.19(95%CI0.04,0.86),P=0.02061218243028142026410162228事件率(KM%)替格瑞洛院前替格瑞洛院内24hP=0.00830天P=0.02Time(days)MontalescotGetal.NEnglJMedSeptember1,2014[Epubaheadofprint;DOI:10.1056/NEJMoa1407024]替格瑞洛与氯吡格雷的成本效益比ScandinavianCardiovascularJournal,2014;48:138–147普拉格雷（Prasugrel）WiviottS,BraunwaldE,etal.NEnglJMed2007;357:2001–2015.TIMI38Cangrelor（坎格雷洛）：Cangrelor,liketicagrelor,isanallostericinhibitoroftheP2Y12receptorwithahalf-lifeof3–5min.Itisadministeredasanintravenousinfusionandnormalplateletfunctionisrestoredwithin1hofcessation.CHAMPION-PCINEnglJMed2009;361:2318-29.CHAMPION-PCINEnglJMed2009;361:2318-29.NEnglJMed2009;361:2318-29.CHAMPION-PLATFORMNEnglJMed2009;361:2330-41.NEnglJMed2009;361:2330-41.CHAMPION-PHOEMIXEnrolledpatientswithStableAngina/NSTE-ACS/STEMIIndicatedforPCI(N=11,145)1:1RandomizationITTCANGRELOR

(N=5581)ITTCLOPIDOGREL

(N=5564)NoPCI(N=91)DidNotReceiveStudyDrug(N=52)NoPCI/NoStudyDrug(N=109)NoPCI(N=83)DidNotReceiveStudyDrug(N=37)NoPCI/NoStudyDrug(N=94)MITTCANGRELOR

(N=5472)MITTCLOPIDOGREL

(N=5470)Losttofollow-up(N=2)WithdrewConsent(N=1)48hourfollow-up(N=5470)48hourfollow-up(N=5469)Losttofollow-up(N=8)Losttofollow-up(N=9)30dayfollow-up(N=5462)30dayfollow-up(N=5457)PCIPCINEnglJMed2013;368:1303-13CHAMPION-PHOEMIX

Cangrelor

(N=5472)Clopidogrel(N=5470)OR(95%CI)P-valuePrimaryAnalysisAdjusted1

Death/MI/IDR/ST

257/5470(4.7%)322/5469(5.9%)0.78(0.66,0.93)0.0051.Thelogisticmodelwasadjustedforbaselinestatusandclopidogreldose.Pvalueof0.006shownontheKMcurveislogrankpvalue.SecondaryEfficacyOutcomesat48Hours,MITTStentthrombosis(key

secondaryendpoint)46/5470(0.8%)74/5469(1.4%)0.62(0.43,0.90)0.01MI207/5470(3.8)255/5469(4.7)0.80(0.67,0.97)0.02Q-waveMI11/5470(0.2)18/5469(0.3)0.61(0.29,1.29)0.19IDR28/5470(0.5)38/5469(0.7)0.74(0.45,1.20)0.22Death18/5470(0.3)18/5469(0.3)1.00(0.52,1.92)>0.99CVDeath18/5470(0.3)18/5469(0.3)1.00(0.52,1.92)>0.99atNEnglJMed2013;368:1303-13PatientatRiskHoursfromRandomizationCangrelor:547252335229522552235221522052175213Clopidogrel:547051625159515551525151515151475147cangrelorclopidogrel5.9%4.7%LogRankPValue=0.006EventRate(%)BhattDL,StoneGW,MahaffeyKW,etal….HarringtonRA.NEJM2013atCHAMPION-PHEOMIXNEnglJMed2013;368:1303-13cangrelorclopidogrelLogRankPValue=0.01PatientatRiskHoursfromRandomizationCangrelor:547254265421541954195418541754165414Clopidogrel:5470539253895388538653855385538353831.4%0.8%EventRate(%)CHAMPION-PHEOMIXBhattDL,StoneGW,MahaffeyKW,etal….HarringtonRA.NEJM2013at

Cangrelor(N=5472)Clopidogrel(N=5470)OR(95%CI)PValueDeath/MI/IDR/ST(primaryendpoint,adjusted)326/5462(6.0%)380/5457(7.0%)0.85(0.73,0.99)0.03Stentthrombosis71/5462(1.3%)104/5457(1.9%)0.68(0.50,0.92)0.01MI225/5462(4.1%)272/5457(5.0%)0.82(0.68,0.98)0.03

Q-waveMI14/5462(0.3%)22/5457(0.4%)0.63(0.32,1.24)0.18IDR56/5462(1.0%)66/5457(1.2%)0.85(0.59,1.21)0.36Death60/5462(1.1%)55/5457(1.0%)1.09(0.76,1.58)0.64CVDeath48/5462(0.9%)46/5457(0.8%)1.04(0.69,1.57)0.84BhattDL,StoneGW,MahaffeyKW,etal….HarringtonRA.NEJM2013atCHAMPION-PHEOMIXNEnglJMed2013;368:1303-135.01.00.2Subgroups:Death/MI/IDR/STat48HoursCangrelorBetterClopidogrelBetterNEnglJMed2013;368:1303-13NEnglJMed2013;368:1303-133.GPI的使用现状IntracoronaryabciximabinSTEMIJAMA.2012;307(17):1817-26IntracoronaryabciximabinSTEMIJAMA.2012;307(17):1817-26JAMA.2012;307(17):1817-26GPIIb/IIIa拮抗剂I

2014ESC/EACTS血运重建指南推荐推荐等级证据级别GPIIb/IIIa拮抗剂应考虑用于补救治疗或治疗血栓并发症IIaC不推荐对未知患者进行GPIIa/IIIb拮抗剂预治疗IIIA推荐推荐等级证据级别若具有无复流或血栓并发症证据，则考虑应用GPIIb/IIIa拮抗剂补救治疗IIaC对于无禁忌证的患者，可常规使用GPIIb/IIIa拮抗剂作为直接PCI和普通肝素治疗的辅助疗法IIbBWindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂常用药物：阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班最主要的风险：出血并发症一般高危患者才可以联合三重抗血小板治疗阿昔单抗仅用于准备PCI的患者选择性策略：根据患者的血栓负荷和是否已经进行了充分的氯吡格雷负荷剂量和时间来决定是否应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。AMI的抗凝治疗抗凝治疗——指南最近推荐抗凝治疗——常用药物及剂量推荐磺达肝癸钠——OASIS5YusufS,MehtaSR,etal.NEnglJMed2006;354:1464–1476.磺达肝癸钠——OASIS6新型抗凝药物ExpertRev.Clin.Pharmacol7(4):507-2212010ESC/EACTS血运重建指南2012ESC

STEMI指南2014ESC/EACTS血运重建指南1.WijnsW,etal.EurHeartJ2010;31(20):2501-55.2.StegPG,etal.EurHeartJ.2012;33(20):2569-619.3.WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278推荐推荐等级证据级别证据比伐卢定(单药)IBHORIZONS-AMI推荐推荐等级证据级别证据比伐卢定(联合急救性GPIib/IIIa拮抗剂)优于非结构性肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂IBHORIZONS-AMI推荐推荐等级证据级别证据非结构性肝素IC比伐卢定0.75mg/kg静推，继以1.75mg/kg/h静滴，不超过术后4小时IIaAHORIZONS-AMIEUROMAXHEAT-PPCI

比伐卢定推荐级别下降HORIZONSAMI

StoneGWetal.NEnglJMed2008;358(21):2218–2230

比伐卢定可显著减少30天净临床不良事件比伐卢定可显著降低30天的心血管死亡和全因死亡EUROMAX研究—比伐卢定及早用于急诊PCI转运患者的疗效主要终点:30天时的死亡和非CABG相关主要出血主要终点事件%比伐卢定(n=1089)肝素+选择性GPI(1109)8.5%P=0.0015.1%天支架内血栓n(%)比伐卢定(n=1089)对照组(n=1109)RR(95%CI)P值明确的17(1.6)6(0.5)2.89(1.14-7.29)0.02≤24h12(1.1)2(0.2)6.11(1.37-27.24)0.007＞24h至30d5(0.5)4(0.4)1.27(0.34-4.73)0.75StegPGetal.NEnglJMed.2013;369:2207-2217HEATPPCI研究—比较直接PCI患者应用肝素与比伐卢定的抗栓治疗疗效主要安全性终点：3-5级主要出血(BARC定义)10%8%6%4%2%0%051015202530天MACE(%)比伐卢定8.7%肝素5.7%绝对风险增加3.0%相对风险=1.52(95%CI1.09-2.13)P=0.010510152025300%1%2%3%4%主要安全性终点(%)天肝素3.1%比伐卢定3.5%相对风险=1.15(95%CI0.7-1.9)P=0.59主要疗效终点28天内全因死亡率、脑血管突发事件、心肌再梗、非计划内的靶血管再次血运重建的复合事件Shahzad,Adeel,etal.TheLancet(2014).MACE：肝素用于PPCI的主要疗效优于比伐卢定；不增加出血并发症；显著节约药物成本Lancet2014；384:599-606Meta-analysisofBivalirudinLancet2014；384:599-606Meta-analysisofBivalirudinLancet2014；