骨盆及其它损伤-狄胜利

盆部及会阴损伤狄胜利中国政法大学证据科学研究院法大法庭科学技术鉴定研究所TEL：68621659E-mail:dishengli1967@内容提要

骨盆骨折1盆腔脏器损伤2会阴部损伤3功能障碍4骨盆骨折新标准旧标准5.8.2重伤二级《重伤》第三十二条a）骨盆骨折畸形愈合，致双下肢相对长度相差5.0cm以上。b)骨盆不稳定性骨折，须手术治疗。第七十三条骨盆骨折严重变形5.8.3轻伤一级《轻伤》第四十四条a)骨盆2处以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髋臼骨折。骨盆骨折。5.8.4轻伤二级a骨盆骨折骨盆结构骨盆是由骶骨、尾骨和两块髋骨（由髂骨、耻骨、坐骨融合而成)所组成。骶骨与髂骨和骶骨与尾骨间，均有坚强韧带支持连结，形成关节。骨盆的功能支持体重和保护盆腔内脏器。在女性又是胎儿娩出时必经的通道。骨盆骨折的形成方式：侧方暴力、前后暴力、垂直暴力。骨盆骨折的损害后果：骨盆结构破坏、出血、神经损伤、脏器损伤。1988年Tile根据骨折稳定性提出分类：

（一）：A型：稳定骨折（移位轻微）

A1型：不影响骨盆环完整的骨折，如骨盆边缘撕脱骨折、髂前上棘骨折、髂前下棘骨折、坐骨结节撕脱性骨折。A2型：移位较小的稳定骨折（或无移位的单侧、双侧耻、坐骨支骨折），如一侧耻骨上下支骨折、骶骨纵形骨折、单纯髂骨翼骨折。A3型：未波及骨盆环的骶骨和尾骨横断骨折。

（二）：B型：旋转不稳定、垂直稳定骨折（累及前后环）

B1型：分离型骨折，仅髂骨外旋不稳。翻书样损伤，外旋损伤。联合分离小于2.5CM：是联合韧带损伤，而骶棘韧带与骶髂韧带无损伤；联合分离大于2.5CM：都有损伤。B2型：侧方挤压损伤，半侧骨盆内旋不稳（内旋暴力）。表现为：前环：单侧或双侧耻骨上下支骨折，重叠；后环：骶骨压缩骨折，其又分B2.1同侧骨折，B2.2对侧骨折。B3型：双侧B型骨折。

（三）：C型：旋转及垂直均不稳定骨折（稳直剪力），同时累及前后环，其特点：整个骨盆底的破裂（骶髂复合体的破裂）。前方损伤：耻骨联合分离，单侧或双侧耻骨上下支骨折；后方损伤：髂骨骨折，骶髂关节骨折脱位（或单纯脱位），骶骨骨折。

C1型：单侧损伤失稳。C2型：双侧损伤失稳。一侧为C型，对侧为B型损伤。C3型：双侧C型骨折（合并髋臼骨折）。临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折也称为C3型损伤。骨盆不稳定性骨折司法部骨盆骨折临床分型（Tile分型）中的B型和C型。公安部1、双下肢不等长（相对长度）或有明显旋转畸形；2、两则髂前上棘与脐间距不等；3、耻骨联合间隙显著变宽（X线片大于2.5cm）

或变形；4、伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起；5、骨盆有明显可见的变形。临床骨盆骨折Tile内固定指证：

1.

垂直不稳定为绝对指征

2.

合并髋臼骨折

3.

外固定后残存移位

4.

韧带损伤导致骨盆不稳定，如单纯骶髂后韧带损伤5.

闭合复位失败

6.

无会阴污染的开放性后部损伤

补充1.Matta认为骨盆后环结构损伤移位超过1CM或耻骨移位合

并骨盆后侧失稳，患肢短缩1.5CM可考虑手术治疗

2.Olson认为骨盆骨折后下肢出现内旋或外旋障碍≥30度，

可考虑手术治疗。

骨盆骨折内固定术的指征：

(1)垂直不稳定性骨盆骨折;(2)合并髋臼骨折者;(3)有明确韧带损伤致骨盆失稳的证据，如单纯骶髂后韧

带损伤;(4)闭合复位失败者;(5)外固定后残存移位;(6)耻骨联合孤立性分离>2.5cm者；(7)未累及会阴区的骨盆部开放性损伤，若病情允许，应

尽早手术；(8)耻骨支骨折移位合并腹部脏器损伤时，应根据盆腔污

染程度决定是否同步进行手术固定。骨盆畸形愈合骨盆畸形愈合：骨盆骨折后两断端对位、对线差，两断端错位，骨盆环不规则、有变形，致使骨盆环状结构的完整性和对称性发生明显改变。女性骨盆严重畸形影响自然分娩。骨盆倾斜程度的测量1、测量胸骨剑突至两髂前上棘的距离；2、测量脐至两髂前上棘的距离；3、在骨盆平片上以两髂骨翼最高点、两坐骨结节各两髋臼中心点作三条水平线。骨性产道的测量（1）骨盆外测量：骶耻外径＜18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径＜8cm，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。骨盆两侧斜径（以一侧髂前上棘至对侧髂后上棘间的距离）及同侧直径（从髂前上棘至同侧髂后上棘间的距离），两者相差＞1cm为偏斜骨盆。（2）骨盆内测量：对角径＜11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆。坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指，为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm，为骨盆出口平面狭窄。子宫和附件损伤新标准旧标准重伤一级《重伤》第33、77条b）子宫及卵巢附件全部缺失。子宫、附件损伤后期并发内生殖器萎缩或者影响内生殖器发育。损伤引起子宫或者附件穿孔、破裂。5.8.2重伤二级i)子宫破裂，须手术治疗j)卵巢或者输卵管破裂，须手术治疗5.8.3轻伤一级轻伤第四十一条d)一侧卵巢缺失或者萎缩子宫或者附件损伤。5.8.4轻伤二级子宫挫裂伤；一侧卵巢或者挫裂伤；一侧输卵管挫裂伤；子宫和附件结构子宫破裂：依据宫腔与腹腔是否相通分不完全性破裂、完全性破裂。卵巢破裂：卵泡破裂及黄体或黄体囊肿破裂两种。输卵管破裂注意与自发性破裂相鉴别。1、巧克力囊肿自发破裂：是子宫内膜异位症的较常见并发症；2.异位妊娠破裂；3.黄体破裂；4.卵巢囊肿蒂扭转等产伤新标准旧标准5.8.2重伤二级《重伤》第七十八条h）损伤致早产或者死胎；损伤致胎盘早期剥离或者流产，合并轻度休克。孕妇引起早产、死胎、胎盘早期剥离、流产并发失血性休克或者严重感染。5.8.4轻伤二级轻伤第四十二条n)外伤性难免流产；外伤性胎盘早剥。损伤致孕妇难免流产。5.8.5轻微伤轻微伤e）外伤性先兆流产。4.10损伤致孕妇先兆流产。早产是指在满28孕周至37孕周之间（196～258天）的分娩。此时娩出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。确定孕周及胎儿大小的方法1.临床推算末次月经日期、早孕反应出现时间、胎动开始时间；孕早期子宫体大小；参照耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。2.超声检查胎儿头径、头围、腹围、股骨长度与胎龄及体重密切相关。根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小。双顶径的测量较为准确误差少；股骨长度测量的可靠性约90%。3.胎儿纤维连接蛋白（fFN）棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）是由羊膜、蜕膜、绒毛膜联合分泌，存在于蜕膜和绒毛膜之间的糖蛋白，对胎膜起到黏附作用。孕21周以后，绒毛膜与蜕膜的融合阻止了fFN的释放，因此，正常的孕妇在22-35孕周时，fFN的含量极低。在绒毛膜与蜕膜分离、绒毛膜与蜕膜界面的细胞外基质遭到机械损伤或蛋白水解酶的降解时，fFN漏入阴道后穹隆分泌物中，孕22-35周宫颈阴道分泌物fFN水平，与早产有很好的相关性。胎盘早期剥离妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可危及母儿生命。胎盘早剥临床分度I度多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。临床表现较Ⅱ度重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，且休克程度大多与阴道流血量不成正比。腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。胎盘早期剥离相关检查B型超声检查

典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况（有无胎动和胎心搏动），并可排除前置胎盘。需要注意的是，超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥。实验室检查

包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力，并做DIC筛选试验，包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定。结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验，包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验。血纤维蛋白原<250mg/L为异常，<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml于一干燥试管中，轻叩管壁，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，表明凝血功能障碍。流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期流产。先兆流产指妊娠28周前，先出现少量的阴道流血、继而出现阵发性下腹痛或腰痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出，子宫大小与孕周相符。如症状加重，可能发展为难免流产。难免流产即不可避免流产，一般多由先兆流产发展而来，但阴道流血更多，阵发性腹痛更加剧烈，或出现阴道流水（胎膜破裂）。

流产的病因较多，外伤性流产属于非正常流产，鉴定人需要与自然流产相鉴别。外伤性流产的鉴定外伤性流产的认定条件1、有明确的腹部外伤史；2、无习惯性流产史；3、明确早期流产、晚期流产；早期流产多由胚胎发育异

常引起；4、流产发生在外伤后三日内；5、血、尿HCG阳性，且B超检查提示胚胎发育正常；6、外伤后出现阴道流血或羊水流出；7、流产发生后宫颈口开大，宫口残留胚胎组织，胚胎组

织排出后病理检查无胚胎发育不良。外伤性流产鉴定的关注点

1、既往病史了解，年龄，生育史，停经时间；妇科检查、产前检查；生化检查：血尿HCG检验、孕激素检查；B超检查。2、外伤史了解，外伤的方式、方法；外伤表现，有无腹痛，阴道流血、流液。3、娩出物的病理检验。女性会阴部损伤新标准旧标准5.8.2重伤二级《重伤》第79、34条l)幼女阴道II度撕裂伤。m)女性会阴或者阴道Ⅲ撕裂伤。k)阴道重度狭窄。幼女外阴或者阴道严重损伤。阴道损伤累及周围器官造成瘘管或者形成疤痕致其功能严重障碍。5.8.3轻伤一级轻伤第41、37条a)阴道轻度狭窄。阴道撕裂伤，子宫或者附件损伤。会阴部软组织血肿2周内不能完全吸收。5.8.4轻伤二级e)阴道撕裂伤。轻微伤轻微伤会阴部软组织挫伤；会阴创。会阴部软组织挫伤；会阴部单纯创。标准附录B.7.3会阴及阴道撕裂Ⅰ度：会阴部粘膜、阴唇系带、前庭粘膜、阴道粘膜等处有撕裂，但未累及肌层及筋膜。Ⅱ度：撕裂伤累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛门括约肌。Ⅲ度：肛门括约肌全部或者部分撕裂，甚至直肠前壁亦被撕裂。重伤二级：阴道重度狭窄——性功能障碍轻伤一级：阴道轻度狭窄——影响经阴道分娩阴道狭窄（1）阴道闭锁，外生殖器解剖结构破坏、瘢痕形成使阴道口完全闭锁；（2）阴道严重狭窄、功能严重障碍，成人阴道宽度小于1cm，儿童小于0.5cm；（3）阴道狭窄、功能障碍，成人阴道宽度小于2cm，儿童小于1cm；（4）阴道狭窄、严重影响功能，成人阴道宽度小于3cm，严重影响性交功能；（5）阴道狭窄、影响功能，阴道狭窄，影响性交功能，影响分娩。男性外生殖器官损伤新标准旧标准5.8.1重伤一级《重伤》第35、36条a)阴茎及睾丸全部缺失。阴茎损伤后引起阴茎缺损缺损、严重畸形致其功能障碍。睾丸或者输精管损伤丧失生育能力能力。5.8.2重伤二级n)龟头缺失达冠状沟。p）双侧睾丸损伤，丧失生育能力。q）双侧附睾或者输精管损伤，丧失生育能力。5.8.3轻伤一级轻伤第38条f)龟头缺失1/2以上。h）一侧睾丸或者附睾缺失；一侧睾丸或者附睾萎缩。阴茎部分缺损、畸形；阴囊撕脱伤、阴囊血肿、鞘膜积血；一侧睾丸脱位、扭转或者萎缩。5.8.4轻伤二级g)龟头部分缺损。h)阴茎撕脱伤；阴茎海绵体出血并形成硬结。i)阴囊内积血，2周内未完全吸收。j)一侧睾丸破裂、血肿、脱位或者扭转。k)一侧输精管破裂。5.8.5轻微伤轻微伤b)阴囊创；阴茎创。c)睾丸或者阴茎损伤。

4.8阴囊、阴茎挫伤。丧失生育能力丧失生育能力≠不育症男性丧失正常方式完成生育的能力。无精、死精、阴茎勃起功能严重障碍。阴茎缺失或畸形（1）阴茎体完全缺失或严重畸形，阴茎海绵体完全缺失或阴茎体完全畸形（如阴茎弯曲、扭曲、异位等）；（2）阴茎体大部分缺失或畸形，阴茎缺失或畸形大于1/2或阴茎畸形大于1/2；（3）阴茎体部分缺失或畸形，阴茎体缺失或畸形小于或等于1/2。泌尿系损伤新标准旧标准5.8.2重伤二级《重伤》第74、75条e)膀胱破裂，须手术治疗；f)后尿道破裂，须手术治疗;g)尿道损伤致重度狭窄膀胱破裂；尿道破裂、断裂须手术修补。5.8.3轻伤一级轻伤三十六条b)前尿道破裂，须手术治疗;c)输尿管狭窄外伤性血尿(显微镜检查红细胞>10/高倍视野)持续2周以上5.8.4轻伤二级一侧输尿管挫裂伤；膀胱挫裂伤；尿道挫裂伤轻微伤轻微伤外伤性血尿外伤后血尿上尿路指双肾、输尿管；下尿路指膀胱和尿道。尿路结构尿道结构与分段

男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段.前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤最为多见。由于前后尿道解剖位置的差异，其致伤原因、病理变化、临床表现和治疗方法不尽相同，后果不同。后尿道损伤

后尿道损伤最常发生于交通事故，其次为房屋倒塌、矿井塌方等，90%以上的合并有骨盆骨折。

临床表现休克、骨盆骨折所、后尿道损伤、血尿、尿道出血、疼痛。下腹部痛、排尿障碍。尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。后尿道损伤处理

后尿道破口小或部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进人膀胱，可留置导尿管引流2周左右，待拔管时行排尿期膀胱尿道造影。若导尿管不能进入膀胱，患者一般情况尚可，应早期行尿道会师复位术.若者一般情况差，或尿道会师手术不成功，可只作高位膀胱造瘘。主要并发征

继发性大出血、尿道瘘、尿道狭窄、尿失禁、勃起功能障碍。前尿道损伤

多见于骑跨伤及会阴部踢伤史，以及医源性尿道损伤史，损伤后出现疼痛、局部血肿及瘀斑、尿道出血、尿外渗分布。

诊断性导尿可检查尿道的完整性和连续性。如一次试插成功，提示尿道损伤不严重；如一次插入困难，说明可能有尿道破裂或断裂伤。 X线检查逆行尿道造影可显示尿道损伤部位及程度。如尿道显影并有造影剂外溢，提示部分破裂，如造影剂术进入后尿道而大量外溢，提示严重破裂或断裂。排尿、排便困难新标准旧标准5.8.2重伤二级重伤第三十一条c)直肠破裂，须手术治疗。d)肛管损伤致大便失禁或者肛管重度狭窄，须手术治疗。r)直肠阴道瘘；膀胱阴道瘘；直肠膀胱瘘。肛管损伤致使严重大便失禁或者肛管严重狭窄.5.8.4轻伤二级轻伤四十条b)直肠或者肛管挫裂伤。c)一侧输尿管挫裂伤；膀胱挫裂伤；尿道挫裂伤。l)轻度肛门失禁或者轻度肛门狭窄。m)轻度排尿障碍。外伤性肛裂、肛瘘或者肛管狭窄尿道狭窄

行尿道造影检查明确尿道狭窄的程度。（1）尿道闭锁，尿道造影显示尿道连续性中断，管腔消失；（2）尿道重度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小于正常管腔1/3；

（3）尿道中度狭窄，尿道造影显示尿道狭窄部位管腔小于正常管腔1/2；（4）尿道轻度狭窄，尿道造影显示尿道管腔狭窄部位小于正常管腔2/3。

标准附录B.1.8排尿障碍

重度：出现真性重度尿失禁或者尿潴留残余尿≥50mL。轻度：出现真性轻度尿失禁或者尿潴留残余尿＜50mL。尿动力学检查评估排尿功能。下尿路尿流动力学检查

1、尿流率测定

2、膀胱压力容积测定

3、排尿时压力/尿流率测定

4、尿道压力分布

5、括约肌肌电图

6、排尿时膀胱尿道造影标准附录B.1.7肛门失禁

重度：大便不能控制；肛门括约肌收缩力很弱或者丧失；肛门括约肌收缩反射很弱或者消失；直肠内压测定，肛门注水法＜20cmH2O。轻度：稀便不能控制；肛门括约肌收缩力较弱；肛门括约肌收缩反射较弱；直肠内压测定，肛门注水法20～30cmH2O。排便功能障碍：行直肠指诊或肛诊，检查肛门括约肌张力是否降低，直肠或肛门是否有瘢痕形成。检查肛门反射是否减弱。必要时行肛肠动力学检查评估排便功能。

其它损伤狄胜利中国政法大学证据科学研究院法大法庭科学技术鉴定研究所TEL：68621659E-mail:dishengli1967@烧汤伤5.12.1a深IIo以上烧烫伤面积达体表面积70%或者IIIo面积达30%。5.12.2aIIo以上烧烫伤面积达体表面积30%或者IIIo面积达10%；面积低于上述程度但合并吸入有毒气体中毒或者严重呼吸道烧烫伤。5.12.3aIIo以上烧烫伤面积达体表面积20%或者IIIo面积达5%。5.12.4aIIo以上烧烫伤面积达体表面积5%或者IIIo面积达0.5%。5.12.4b呼吸道烧伤。5.12.5b面部Ⅰo烧烫伤面积10.0cm2以上；浅IIo烧烫伤。5.12.5c颈部Ⅰo烧烫伤面积15.0cm2以上；浅IIo烧烫伤面积2.0cm2以上。5.12.5d体表Ⅰo烧烫伤面积20.0cm2以上；浅IIo烧烫伤面积4.0cm2以上；深IIo烧烫伤。烧伤原因及分类

1．热力烧伤：包括火焰、灼热金属致伤及热液、蒸汽所

致烫伤。2．化学烧伤：强酸、强碱、糜烂性毒剂。3．电烧伤：包括电弧烧伤和电接触伤。4．放射性烧伤：由射线所致的烧伤。5．冷伤：由低温造成的损伤。由于环境低温和其他诱因

导致全身和局部温度降低，或局部组织冻伤的总称。烧伤深度分度按热力损伤组织的层次，烧伤分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°烧伤仅伤及表皮。局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤；有疼痛和烧灼痛，皮温稍增高。3～5日可好转痊愈，脱屑而不留瘢痕。Ⅱ°烧伤深达真皮，局部出现水泡，故又称水泡性烧伤。①浅Ⅱ°者仅伤及真皮浅层，一部分生发层健存。因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显；创底肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后不留瘢痕，短期内可有色素沉着，皮肤功能良好。②深Ⅱ°者伤及真皮深层，尚残留皮肤附件。因变南的表层组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管；表面渗液少，但底部肿胀明显。若无感染等并发症，3～4周可愈，因修复过程中间有部分肉芽组织，故留有瘢痕，但基本保存了皮肤功能。Ⅲ°烧伤伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨等。皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管；触之如皮革；甚至已炭化。感觉消失；皮温低。自然愈合甚缓慢，须持焦痂脱落，肉芽组织生长而后形成瘢痕，仅边缘有上皮，不仅丧失皮肤功能，而且常造成畸形。有的创面甚至难以自愈。烧伤严重性分度

轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%～29%；或Ⅲ°烧伤面积不足 10%。重度烧伤：总面积30%～49%；或Ⅲ°烧伤面积10%～ 19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比，

但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复

合伤。特重烧伤：总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有

严重并发症。体表面积估算方法1、中国九分法：在100%的体表总面积中头颈部占9%（9×1）（头部、面部、颈部各占3%）；双上肢占18%（9×2）（双上臂7%，双前臂6%，双手5%）；躯干前后包括会阴1%占27%（9×3）（前躯13%，后躯13%，会阴1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿13%，双足7%）（9×5+1），（女性双足和臀各占6%）。

儿童则因头部面积较大，双下肢相对较小，随年龄而变，以12岁作为年龄分界线，在计算面积时，相应加减年龄因素。头颈：9％+（12－年龄）％，双下肢：46％－（12－年龄）％。2、手掌法：以伤员的手掌估计烧伤面积。五指并拢的手掌，相当于自己体表面积的1％。3、公式计算法：S(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(Kg)-0.1529枪弹创5.12.2b枪弹创，创道长度累计180.0cm。脑水肿、脑疝5.12.2c各种损伤引起脑水肿（脑肿胀），脑疝形成。脑水肿

各类颅脑损伤，直接或间接地造成脑挫裂伤都能引起脑水肿，并发颅内血肿，使局部脑组织受压也可引起脑水肿。颅骨凹陷骨折，对脑组织产生压迫，或者骨折片刺入脑组织直接致伤，在受累部位出现脑水肿，爆震伤气浪冲击胸部，或胸部直接直接受到挤压，使上腔静脉压力急剧升高，压力向颅内传布冲击脑组织，造成脑组织内毛细血管广泛弥漫性点状出血，毛细血管通透性增加，常可发生弥漫性脑水肿，脑的弥漫性轴索损伤，可继发严重弥漫性脑水肿。脑疝

正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。分类小脑幕切迹疝为幕上的颞叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。分期脑疝前驱期（脑疝初期）指脑疝形成前的阶段，为颅内压增高促使脑缺氧加重所致。脑疝代偿期（脑疝中期）脑疝已经形成，脑干受压迫，但机体尚能通过一系列的调节代偿作用，勉强维持生命的阶段。脑疝衰竭期（脑疝晚期）脑干持续受压，代偿功能耗尽，出现功能衰竭。休克5.12.2d各种损伤引起休克（中度）。5.12.4f各种损伤引起休克（轻度）。休克的病因及分类

1、低血容量性休克为血管内容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增加心率仍不能代偿，可导致心排血量降低。（1）失血性休克：是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般15min内失血少于全血量的10%时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。（2）烧伤性休克：大面积烧伤，伴有血浆大量丢失，可引起烧伤性休克。休克早期与疼痛及低血容量有关，晚期可继发感染，发展为感染性休克。（3）创伤性休克：这种休克的发生与疼痛和失血有关。2、血管扩张性休克通常是由于血管扩张所致的血管内容量不足，其循环血容量正常或增加，但心脏充盈和组织灌注不足。（1）感染性休克：根据血流动力学的特点有分为低动力休克（冷休克）和高动力性休克（暖休克）两型。（2）过敏性休克：强烈的变态反应，使容量血管扩张，毛细血管通透性增加并出现弥散性非纤维蛋白血栓，血压下降、组织灌注不良可使多脏器受累。（3）神经源性休克：交感神经系统急性损伤或被药物阻滞可引起影响的神经所支配的小动脉扩张，血容量增加，出现相对血容量不足和血压下降。3、心源性休克是指心脏泵功能受损或心脏血流排出道受损引起的心排出量快速下降而代偿性血管快速收缩不足所致的有效循环血量不足、低灌注和低血压状态。休克分期1、休克Ⅰ期（休克早期，代偿期，缺血性缺氧期）

由于有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理变化，引起心跳加快、心排出量增加以维持循环相对稳定，又通过选择性收缩外周和内脏的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。此时微循环内动静脉间短路开放，前括约肌收缩，表现为“只出不进”，血量减少，组织仍处于低灌注、缺氧状态。若能在此时去除病因积极复苏，休克常较容易得到纠正。2、休克Ⅱ期（休克进展期，失代偿期、淤血性缺氧期）

当休克继续发展，微循环将进一步因动静脉短路和直捷通道大量开放，使原有的组织灌注不足更为加重。毛细血管中血流淤滞，部分血管失去代偿性紧张状态。此时微循环内“只进不出”。临床表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒，病程由代偿期向失代偿期发展。3、休克Ⅲ期（难治期，微循环衰竭期）

当休克Ⅱ期持续较长时间后，休克进入难治期或不可逆期，失代偿期时出现的某些脏器的微循环淤滞更加严重，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官受损。休克诊断标准①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压迫后再充盈时间超

过2秒钟），皮肤有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于 30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脉压差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血压者，收缩血压较原水平下降30%以上。

凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者，可诊断为休克。休克分度（一）轻度休克临床表现为神志清楚，心烦躁动，面色苍白，口干，出汗，心率加快，可以超过100次／分钟，脉搏有力，四肢温暖或稍微发凉，肢端红润或稍有发绀，收缩血压在10.6kPa（80mmHg）左右，脉压小于4.0kPa（30mmHg），尿量略减。（二）中度休克表现为面色苍白，表情淡漠，四肢发凉，肢端紫绀，收缩血压在8～10.6kPa（60～80mmHg）左右，脉压小于2.7kPa（20mmHg），尿量少于17ml／h。（三）重度休克表现为神志不清，意识模糊，反应迟钝，四肢厥冷，皮肤紫绀，可有斑片状花纹改变，心率超过120次／分钟，心音低钝，脉细弱无力，稍加压即不能触及，收缩血压可降至5.3～8.0kPa（40～60mmHg）左右，尿量明显减少或尿闭。（四）极重度休克患者表现为昏迷，呼吸浅而不规则，口唇及皮肤极度紫绀，四肢冰冷，脉搏很难触及，心音低钝，收缩血压低于5.3kPa（40mmHg），无尿，可有广泛皮下及粘膜甚至内脏出血，尚有单系统或多脏器衰竭的征象。休克严重程度的估计

临床表现轻度中度重度一看

神志及表情清醒,稍激动烦燥淡漠,模糊,昏迷唇颊肤色正常或苍白口渴、苍白灰暗,微发绀Cap充盈时间稍长延长显著延长二摸

四肢浅静脉轻度收缩显著萎陷萎陷如条索脉搏稍快,<100100～120,细弱120或摸不清肢端温度稍冷肢端厥冷厥冷,冰冷三测压动脉收缩压稍高、正常或稍低。70-90mmHg<70mmHg或测不出脉压Kpa20～3010～20<10或测不清四量尿

（毫升/小时）<30或正常<20无尿估计失血程度20%以下（800ML）20－40%（800～1600ML）40%以上（>1600ML）挤压综合征5.12.2e挤压综合征（II级）。5.12.4c挤压综合征（I级）。脂肪栓塞综合征挤压综合征是指人被石块土方压埋，尤其是肌肉丰满的肢体被压一小时以上（如大腿），而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为少尿甚至无尿，以肾功能衰竭为特点。肾功能衰竭是一种严重的情况，如处理不及时其后果多为严重。外伤后，血液和组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收入血引起的外伤后急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能衰竭。此为广泛性软组织挫务的伤者晚发性死亡的常见原因。临床表现低血容量休克，肌红蛋白尿与急性肾功能衰竭，代谢性酸中毒及高钾血症，贫血、出血倾向，重者可发生DIC。临床分级

按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。1．一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。2．二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。3．三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。脂肪栓塞综合征5.12.2f损伤引起脂肪栓塞综合征（完全型）。5.12.3b损伤引起脂肪栓塞综合征（不完全型）。脂肪栓塞综合征是指骨盆或长骨骨折后24～48h出现呼吸困难、意识障碍和瘀点。很少发生于上肢骨折病人，儿童发生率仅为成人的1%。随着骨折积极的开放手术治疗，其发生率有大幅度下降。但FES仍然是创伤骨折后威胁病人生命的严重并发症。脂肪栓塞综合征临床表现差异很大，Sevitt将其分为三种类型，即暴发型、完全型（典型症状群）和不完全型（部分症状群，亚临床型）。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者，其中以纯脑型最少见。呼吸功能障碍5.12.2g各种损伤致急性呼吸窘迫综合征(重度)。5.12.4g呼吸功能障碍，出现窒息征象。

急性呼吸窘迫综合征是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。诊断依据

1．在休克、创伤、烧伤、严重感染、中毒等过程中出现非原发病引起的进行性呼吸困难和用一般吸氧方法难以纠正的低氧血症，呼吸频率〉35次/分，