肠外营养制剂选择

肠外营养制剂选择、计算与输注方法河北医科大学第二医院外科贾汝梅2008-3-18临床营养支持在现在临床医疗中占有十分重要的地位。几乎各个临床学科（多学科）都有需求。因此，中华医学会肠外肠内营养学分会于2004年12月在京成立。中华医学会肠外、肠内营养学分会成立会徽临床营养支持治疗的误区1对营养不良/营养风险（不了解）2营养支持时间把握（过早、过晚）3营养支持途径选择（EN、PN、EN+PN）4营养制剂性能，剂量（计算、选择）我国13城市营养筛查

（东﹑中﹑西部13城市三甲医院15098例住院患者的营养风险筛查和实际应用调查2005年8月-2006年8月）NRS2002评分＜3分9731例其中1491（15.32%）不该用营养支持而用了（普外和消化内科用的多）≥3分5367例其中3614（67.26%）该用未用（肾内，神经内应用率低约占20%）中华医学会肠外肠内营养学分会2006年9月14日—17日天津塘沽召开“指南”及“规范”工作会议。肠外肠内营养临床指南（2006版）（仅是总论和部分疾病指南）营养支持治疗适应证已有营养不良（Malnutrition）或有营养风险（NutritionRisk）的患者进行营养支持大部分可改善其临床结局。如减少并发症，缩短住院时间等。强调指出没有营养不良患者，在围手术期接受完全肠外营养（TPN）可能导致感染并发症增加。NRS（2002）首次营养风险筛查：是否BMI<20.5

近3个月是否有体重下降过去一周是否有摄食减少是否有严重疾病（如需ICU治疗）

如果有任何一项为“是”就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次第二次筛查－NRS总评分疾病严重程度评分＋营养状态低减评分＋年龄评分（若70岁以上加1分）总评分重度营养风险6个月内体重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC级评分血浆白蛋白<30g/l(没有明确的肝、肾功能障碍)ESPEN2006Guildline营养支持治疗绝非急诊处理措施应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下）按适应证“指南”和操作“规范”进行。肠外肠内营养支持是根据消化道有无功能来选择。只要消化道有功能，又能适应就要尽早使用它。临床营养支持途径的选择

能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口空肠造口短期：鼻胃管鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无肠外营养（parenteralnutritionPN）是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。肠外营养素的组成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白质（氨基酸）3电解质4维生素（水溶性、脂溶性）5微量元素一、能量决定能量供应量最准确的方法是直接或间接能量测定法。但临床上有测定条件的医院很少。大部分住院患者实际能量消耗通常低于经典方程式或教科书上的公式推算出来的值。ESPEN，2005年出版《临床营养基础》第三版提出，成人即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入量通常不超过2000kcal，不同疾病需要量有所不同。成人能量供给代谢支持：30-35kcal/kg/d营养支持：20-25kcal/kg/d双能源供能：葡萄糖、脂肪（推荐脂肪乳供能占30-50%）例：60kg体重，营养支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）（一）葡萄糖是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。

（二）脂肪乳剂脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT）短链

LCT:除供能外，另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT:代谢快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。

ω-3:脂肪乳禁忌证：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用英脱利匹特®/Intralipid®10%、20%、30%―通用名：脂肪乳注射液(C14～24)

经典肠外营养，创新能量选择

力能®（Lipovenoes®MCT）―通用名：中/长链脂肪乳注射液(C6～24)科技成就品质，质量保证安全二、蛋白质——肠外营养用结晶氨基酸蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。营养支持:1-1.2g/kg/d（0.16-0.2g氮）

氮:热=1g:120-150kcal代谢支持:2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）

氮:热=1g:100kcal临床上氮、蛋白质可按以下比例换算

1克氮（N）=6.25克蛋白质、氨基酸

构成人体蛋白质的氨基酸大约20种（必需、半必需和非必需）不同的生理病理情况下，对氨基酸的需要量、种类、比例不同。市面上有各种不同配方、浓度和剂型氨基酸制剂。仅复方氨基酸注射液有10多种：

从氨基酸含量有：3、6、9、14、15、17、18、20种从氨基酸总浓度：从3%-12%不等还有小儿、疾病适用型（肝、肾、创伤、肠粘膜营养型等）氨基酸。平衡氨基酸——营养型氨基酸是指混合的氨基酸中营养价值高、利于蛋白合成而氨基酸之间所产生的不利作用（拮抗、毒性）最低。适用于肝、肾功能正常的成年患者，外科患者常用。乐凡命®/Novamin®5%、8.5%、11.4%

―通用名：复方氨基酸注射液(18AA-II)经典配方，金牌质量－改善氮平衡的首选三、水、电解质基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要:电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重四、维生素调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素（9种）每日1瓶脂溶性维生素（4种）每日1支11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂水乐维他®/Soluvit®N―通用名：注射用水溶性维生素预防性补充多种水溶性维生素，加速机体康复

维他利匹特®/Vitalipid®NAdult

―通用名：脂溶性维生素注射液(II)五、微量元素生物体内占体重的0.01%以下元素称之。虽然量微，但与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。安达美®/Addamel®N

―通用名：多种微量元素注射液(II)肠外营养输注方法周围静脉：穿刺皮下浅静脉，用短导管或钢针，一般用7-10天中心静脉：经锁骨下V、颈内V、颈外V、股V、隧道式中心V、输液港、PICC等用于估计输液时间超过10天者。一、不规范输注方法（一）单瓶输注：单瓶输注氨基酸或是单瓶输注脂肪乳就认为是给患者营养支持了，孰不知可能会造成不良反应或无疗效的浪费。

（二）串输方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm长连接管串输，不容易混匀，也可能出现单输效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸二、可接受输注方法在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉前接三通接头输入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接头可用三个输液泵分别控制三种液体速度。操作工作量大，管理不方便易出现静脉炎。三、规范输注方法混合配制后输注法——“全合一”20世纪80年代中期开始使用，医生根据患者病情制定个体配方，由培训后护士（国外是药师）严格按照（SOP）标准操作规程在层流房间，洁净工作台无菌条件下配制成“全合一”营养液。在输液泵控制下均匀输入。全合一PN制剂配制

电解质（钠、钾、钙、镁）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂葡萄糖氨基酸充分混合全和一溶液脂肪乳剂

“全合一”营养液优点：1，营养液均匀输入，有利于在体内更好的合成利用。2，降低渗透压，减少静脉炎的发生。3，密闭式输液可防止气栓发生。4，不用频繁更换液体，减轻护士工作量临床上推荐这种输注方法。一般应在16-18小时输完，重症患者需20-24小时输完。四、即用型“二合一”输注方法1999年国内开始引进即用型“二合一”（氨基酸+葡萄糖，内含电解质和矿物质）当使用时即刻将输液袋隔膜拉开，两种液体混合。脂肪乳剂经另外一条输液器通过近端三通接头输入血管内。即用型“三合一”输注法2004年国内开始引进即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，内含电解质和矿物质），使用时先将脂溶性和水溶性维生素加入脂肪乳内，再将其输液袋隔膜拉开，三种液体混合后再输入。

目前两种即用型仅用于肝、肾功能正常患者。卡文结构图即开、即混、即用步骤一：打开外袋将卡文三腔袋垂直向上握持，沿上缘的刻痕处向下撕开外袋撕下外袋，将塑料外袋和吸氧剂一起拆去步骤二：撕开密封条首先混合装有葡萄糖和氨基酸的两个腔室，用手紧握最上层的腔室，把指尖放在最上层的封条上抓住上层腔袋两侧壁，靠向外、向下翻转指关节的力量将上层封条松开按前面的方法打开下层封条封口其余部分可轻轻撕开步骤三：完全打开密封条轻轻将整袋上下倒置数次使制剂充分混合步骤四：最后混匀

也可以将卡文（外包装袋拆开或未拆开均可）放在一平面上。抓住挂口处将营养袋沿边缘卷起，直至封条被挤开。倒置营养袋数次使制剂充分混合另外打开方法步骤五：加入其他小针剂在相容性和稳定性得到保证的前提下加入维生素、微量元素等小针剂用消毒剂擦试加药口，将卡文平放在桌面上，托住加药口基底，将针头插入加药孔的中央，注射小针剂。每次注射后轻轻上下颠倒几次，使制剂充分混合

用拇指和食指向上拉出拉环，打开输液口，使用无孔输液器或闭掉输液器的通气口，把卡文平放在桌面上，向上握持输出口，托住输液口基底，稍稍转动针头，直至针头通过输出口的间隔。针头部分必须充分插入，保证其不会移位。步骤六：连接输液装置步骤七：悬挂卡文一、与中心静脉插管有关并发症：空气栓塞、血栓形成、血气胸、穿刺部位损伤等。二、感染并发症；导管败血症。肠外营养并发症三、代谢并发症：（一）糖代谢紊乱：常见的高渗性非酮性脱水致昏迷，低血糖症（停输后）。（二）输入氨基酸有关代谢并发症：高氨血症。（三）必需脂肪酸缺乏症。（四）电解质紊乱及酸碱失衡。（五）微量元素缺乏。（六）维生素代谢异常。

再灌食综合征是指营养不良患者在刚接受全肠外营养支持治疗时，出现以低磷血症为主的电解质紊乱，维生素缺乏和水钠潴留。其实再灌食综合征并不仅限于刚接受PN的患者。但据文献报道，主要是发生在早期恢复PN的患者。请大家注意营养支持治疗个体化、注意定期进行血生化监测、记液体出入量、选择营养液及输注途径、护理和评估营养不良风险等。

中华医学会肠外肠内营养学分会2006年9月14日—17日天津塘沽召开“指南”及“规范”工作会议。肠外肠内营养临床指南（2006版）（仅是总论和部分疾病指南）

牛津推荐意见分级（OCEBM）推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT的研究1c“全或无”证据（有治疗以前有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活，或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量RCT；如＜80%随访）3a基于病例对照研究的SR（有同质性）3b单个病例对照研究C4病例报道（低质量队列研究）D5专家意见或评论对胰腺炎营养支持的推荐意见1，轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用PN、EN支持（B）2，在起病初期2~5天应禁食，给予糖、电解质输液以维持电解质平衡。第3~7天起尝试给予含碳水化合物的膳食，并给予一定量的蛋白质（C）3，但对于患病前已经存在营养不良/营养不良风险患者，上述意见尚缺乏足够证据支持（D）4，急性重症胰腺炎患者，应给予营养支持（A）5，急性重症胰腺炎患者，应先考虑EN（A）6，急性重症胰腺炎患者，选用要素型EN制剂经空肠置管行EN治疗（A）对炎症性肠病营养支持的推荐意见炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease，IBD）

克隆恩病（Crohn’sdisease，CD）溃疡性结肠炎（Ulcerativecolitis，UC）

1，炎性肠病及生长延迟患儿应采用EN，以帮助患儿正常生长发育（A）2，不适合使用激素治疗的急性期成年CD患者，应采用EN治疗（A）3，活动期CD患者不推荐常规使用氨基酸或短肽型配方（A）4，对长期临床缓解（﹥1年）且无营养缺乏的CD患者，不需要EN或者维生素、微量元素补充（B）5，不耐受EN的炎性肠病患者，应采用PN支持（B）6，合并瘘的CD患者应尝试短期肠道休息联合PN支持治疗（B）糖尿病营养支持治疗推荐意见1，经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠道有功能的糖尿病患者，首选EN（A）2，对于需要EN的糖尿病患者，有条件时可选用糖尿病适用型EN制剂（A）3，在血糖监测和血糖控制稳定情况下，一些非糖尿病EN制剂可用于糖尿病患者，但要避免过量过快的提供糖类，应缓慢持续给予（使用EN输注泵）（C）4，糖尿病患者营养支持时，应严格监测血糖，根据血糖变化调整营养液输注速度及胰岛素的用法用量（A）5，对于合并糖尿病的术后患者，如果需要PN支持时，推荐采用“允许性低摄入”方案（热量18~20Kcal/kg·d，蛋白质0.8~1.2g/kg·d）（A）肝脏疾病与肝移植营养支持治疗1，存在营养摄入不足的患者，优点考虑给予EN（A）2，存在肝硬化失代偿或肝性脑病的患者，应给予富含BCAA的EN（A）3，肝脏疾病患者经肠道摄入的目标是：热量35~40Kcal/Kg·d，蛋白质1.2~1.5g/Kg·d4，由于存在较高的并发症风险，不推荐在肝脏疾病患者应用PEG（D）5，对EN难以达到营养摄入目标的患者，推荐给予PN（B）6，存在肝性脑病，且需要接受PN的患者可考虑经静脉补充富含BCAA的制剂（C）7，对没有肝性脑