院内静脉血栓栓塞症VTE防治工作手册

院内静脉血栓栓塞症〔VTE〕防治工作手册第一局部、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症〔venousthromboermbilism，VTE〕包括肺血栓栓塞症〔plumonarythromboermbilism，PTE〕和深静脉血栓形成〔deepthrombosisDVT〕两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要缘由之一，已引起临床医务人员和医院治理者的高度重视。院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动实行恰当的预防措施，可削减或避开进展成其次局部、院内VTE防治治理体系成员架构VTE人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：参与制定本医院院内VTE防治治理的规章制度病监视实施。VTE防治治理的根本标准和工作流程进展审查并提出意见。VTE防治的工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。VTE重点部门、重点环节、重点流程及实行的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。VTE防治治理的重要事宜。VTE方面的科研工作。院内VTE防治质控办公室职责：VTE防治治理规章制度的落实状况进展检查和指导。VTE防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出掌握措施并指导实施。对医务人员进展院内VTE防治培训并考核。VTE人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：科主任为科室内VTE防治治理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有治理责任。质控医生监视填报本科室院内VTE相关表格。在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治治理的各项工作，依据科室特点制定治理制度，并组织落实。帮助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。VTE第三局部、院内VTE预防建议院内VTE预防建议的根本原则1.由于VTE的发生是格外简单的病理、生理过程,实行预防措施前必需进展个体化评估,权衡抗凝与出血的利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况,请准时邀请专业科室医生会诊;VTEVTE。一旦发生,应实行相应治疗措施;预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。一旦发生出血,应实行相应治疗措施;院内VTE预防措施介绍根本预防措施l.常规进展静脉血栓相关学问的患者教育。2.乐观的活动可以削减VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小施。机械预防措施l.机械性预防措施机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜 (GraduatedCompressionStockings,GCS)、间歇气囊压迫CntermittentPneumaticCompression,IPC)装置以及足底静脉泵(Venousfootpumps,VFP)。使用机械方法预防VTE发生的原理为:促使静脉血流加速,削减下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可削减局部患者发生DVT的危急,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前,没有一种机械方法被证明能削减死亡或PE的危急。这些设备应尽可能在双腿应用,且始终持续到可以开头使用药物预防为止单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血特别疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推举与有效的抗凝治疗联合应用。l)2)发生的DVT3)病及下肢严峻畸形。2.腔静脉滤器〔inferiorVenaCavalFilters，IVCF〕不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推举常规使用。适应症：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期承受大手术的患者。1.一般肝素皮下注射低剂量一般肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH)5000U每日2次,皮下注射。一般状况下无需监测APTT。低分子量肝素(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推举的治疗方案是不同的。每种LMWH都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推举为准。以下为不同种类常见低分子肝素的区分:低分子肝肾低分子肝肾平均分子量〔道尔顿〕抗Xa/Ⅱa活性比依诺肝素4500达肝素6000那屈肝素4300亭扎肝素6500不同低分子肝素抗凝预防的剂量推举：药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg射那屈肝素2850iu〔〕38iu/kg射达肝素钠2500u5000u射外科患者VTE预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者,推举术后l2-24小时第一次皮下注射可开头抗凝倾向时,需考虑术前ll2小时给药一次,术后l2小时开头规律应用持续给药时间外科手术患者预防一般7-14应持续7-10天去除4-5周(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于量寛关节置要(THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证明。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。4.型口服抗凝药物学监测。当发生低剂量一般肝素诱发的血小板削减症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:承受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预10mgVTE的风险或所承受5周;对于承受膝关节手术的患者,推举疗程为2周。K拮抗剂(VKAs)vKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs调整华法林的剂量,以到达目标INR范围，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物,依据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：施□是否有活动性出血？□是否有活动性出血？□是否有活动性消化道溃疡？□是否有凝血功能障碍？□是否有HIT或HIT病史□是否血小板计数＜100,000/mm^3NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？□肌酐去除率是否正常？如正常，请填写肌酐去除率值 住院患者VTE预防的推举流程/转科/病情变化VTE手术住院患者VTE病史〔Caprini〕□年龄41-60岁

内科患者VTE危急分层试验室检查 手术操作〔Padua评分〕

低危 极低 低危 高危〔≥3分〕 〔1-2分〕 〔0分〕□肥胖〔BMI＞25kg/m2〕

〔＜4分〕

〔≥4分〕

机械预 根本预防措施□不明缘由或反复自发性流产评估出血风险是 否 否□妊娠期或产后〔WH/LDUH+□口服避孕药或激素替代治机械性预防措施疗必要时知情同意□内科患者需卧床〔持续＜

评估出血风险打算行小手术是肿＜45 抗凝延□大手术史〔1月内〕72h内再评估VTE及出血风险并个体化72小时〕□炎性肠病史□下肢水肿□下肢静脉曲张□严峻的肺部疾病，含肺炎〔1月内〕□肺功能特别〔COPD〕□急性心肌梗死□充血性心力衰竭〔1〕□脓毒症〔1月内〕□年龄61-74岁分/项 □石膏固定〔1月内〕

□〔＞45钟〕腹腔镜手术〔＞45分钟〕□患者需要卧床＞72h □关节镜手术□恶性肿瘤〔既往或现患〕 □中心静脉置管分/项 □年龄≥75岁

抗心磷脂抗体阳性□□VTE病史□ 凝 血 酶 原20230A 或因子□VTE家族史VLeiden阳性□肝素诱导的血小板削减症□狼疮抗凝物阳〔HIT〕性□血清同型半胱□其他先天获得性已栓倾向氨酸上升□择期人工髋或□脑卒中〔1月内〕人工膝关节置换5分/项术□髋关节、骨盆或月内〕腿骨折总分合计评分外科手术患者VTE危急分层VTEVTE普外科手术层层格外低危Caprini?0低危Caprini?1-2中危Caprini?3-4高危Caprini?≥5外科住院患者大出血并发症危急因素评估表〔具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群〕常规危急因素常规危急因素手术特异性危急因素出血并发症可能会导致严重后果的手术□活动性出血 腹部手术： □开颅手术□既往大出血病史 □男性，术前血红蛋白水 □脊柱手术病

简单外科手术胰十二指肠切除术

□脊柱创伤□游离皮瓣重建手术竭 □脓毒症、胰瘘、前哨出血□血小板削减症□急性脑卒中□未掌握的高血压412小时内小板治疗或溶栓药物

肝切除术：白几血小板计数较低心脏手术：□使用阿司匹林3雷□BMI＜25kg/m^2老龄老龄□老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：□全肺切除术或扩张切除术VTE预防措施推举非骨科手术住院患者VTE风险评估〔Caprini非骨科手术住院患者VTE风险评估〔Caprini〕骨科大手术患者〔全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术〕VTE预防措施推举无高危出血5分〕3-〔1-2〕是否同时存在高出血风险或会导致严峻后果是 否LMWH/LDUH+机械预是 否LMWH/LDU药物预防药物预防IPCD或不预防、直至出血风险消退可低分子肝素加用药物预防磺达肝癸钠NOAC〔型口服抗凝药物、不适用于髋部骨折手术的VTE预防〕低剂量一般肝素VitK阿司匹林IPCD〔连续充气加压装置〕或药物联合机械预防VTEVTE风险评估表〔Padua评分〕1分/项1分/项□年龄≥70岁□心脏和〔或〕呼吸衰竭□急性心肌梗死和〔或〕缺血性脑卒中□急性感染和〔或〕风湿性疾病□肥胖〔BMI≥30kg/m^2〕□正在进展激素治疗分/项分/项

□近期〔≤1〕创伤或外科手术□活动性恶性肿瘤，患者从前有局部或远端转移和〔或〕6承受过化疗和放疗VTE〔排解浅表静脉血栓〕□活动削减，患者身体缘由或遵医嘱活动学卧床休息至少3d□具有易栓倾向合计评分 〔≥4分?高危??＜4分?低危〕Padua得分 内科住院患者VTE危急分层≥4 高危＜4 低危内科住院患者出血危急因素评估表12□活动性胃肠道溃疡□活动性胃肠道溃疡□年龄≥85岁3□肝衰竭〔INR＞〕大事□严峻肾衰竭□血小板计数＜□入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治50X10^9/L疗病房□中心静脉导管□风湿性心脏病□癌症□男性内科住院患者VTE预防措施推举VTE高危内科住院病人〔Padua评分≥4VTE高危内科住院病人〔Padua评分≥4〕是否同时存在高出血风险或出血会导致严峻后果否是否GCS/IPCLMWH/LDUGCS/IPC第四局部、院内DTDVT的诊断流程DVT的临床特征评分〔Wells评分〕低度可能性 中、高度可能性WellsDVT评分≤0分肿瘤 D-二聚体检测

WellsDVT评分≥1分超声检查 1瘫痪或近期下肢石膏固定阳性 近期卧床＞3天或近4周内大手术超声检 排除诊沿深静脉行走的局部压痛

阳性

1进一步影像学检1阴性 全下肢水肿

阳性 阴性1排除诊

诊断 常规抗凝治疗，专科会

诊断 排除诊与健侧相比，小腿肿胀大于3cm 1*TDVT行其他影像学凹陷性水肿〔病症侧下肢〕1有浅静脉的侧枝循环〔非静脉曲张〕1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2≥3分即为高度临床可能性临床可能性评分低度≤0分中度1-2中度1-2高度≥3分假设双侧下肢均有病症，以病症严峻的一侧为准DVT的治疗方案DVT或PE患者抗凝治疗根本原则腿部DVT或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者推举使用型口服抗凝药〔利伐沙班、 推举使用低分子肝素长期〔3个月〕抗达比加群、阿哌沙班或依杜沙班〕进展 凝治疗长期〔3个月〕抗凝治疗未承受NOACs者建议维生素K对于承受延长治疗的腿部DVT或PE3个月后换用抗凝药物DVT或PE患者抗凝治疗时程腿部近端DVT或PE腿部远端DVT或PE由手术因素触发长期抗凝：3个月推举长期抗凝：3个月由非手术的一过性危急长期抗凝：3个月娠，腿部受伤等〕触发首次发作的非触发性〔发 1.低或中度出血风险：推 推举长期抗凝至少3个月病缘由不明〕VTE 荐长期抗凝〔无打算终止日期〕2.高出血风险：推举长期抗凝：3个月人的性别和D二聚体水平将影响是停顿或延长抗凝治疗二次发作的非触发性〔发 度出血风险：推举延长抗凝〔无打算终止日病缘由不明〕VTE 期〕2.高出血风险：长期抗凝：3个月活动性肿瘤相关VTE 无论出血风险凹凸，均推举延长抗凝〔无打算终止日期〕3DVT急性期溶栓治疗对于急性中心型或混合型DVT1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。DVT急性期的其他治疗方案一.手术取栓消灭股青肿时应马上手术取栓。对于发病7天以内的中心型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。二．下腔静脉滤器置入PE对于承受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。第五局部、院内PE诊治建议PEPE初始危急分层非高危患非高危患临床疑似PE可能 休克或持续低血PE排解发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15

高危患者可疑非高危PE患者〔不伴低血压或休阳性〔临床推断或Wells评分〕阴性低可能性〔0-1 高度可能性〔≥2 阳性D-二聚体 阴性PE临床可能性评估

CTPA或V/Q显像排解肺栓临床状况 简化版确诊肺栓塞□既往PE或DVT病史 1□心率≥100bpm 1□过去四周内有手术或制动史 1□咯血 1□肿瘤活动期 1□DVT临床表现 1□其他鉴别诊断的可能性低于PE 1合计评分临床概率〔两分类法〕临床概率〔两分类法〕PE可能性低0-1PE高度可能性≥2高危患者确诊PE流程可疑高危PE患者〔伴低血压或休是否具备行可疑高危PE患者〔伴低血压或休是否具备行CT否 是超声心动右心室超负CT肺动脉造影超声心动右心室超负CT肺动脉造影具备增加CT检查条件未增加 增加

查找其他病缺乏其他检查 阳性 病情不稳定查找其他病肺栓塞治查找其他病因基于危急度分层的急性PE诊疗策略查找其他病因疑似肺栓塞病人疑似肺栓塞病人初始危急分层休克或低血压是 否休克或低血压高危患者诊断流程非高危患者诊断流程高危患者诊断流程非高危患者诊断流程确诊肺栓塞临床风险评估临床风险评估确诊肺栓塞 sPESI≥1 sPESI=0中危患者中危患者进一步危急分层二者均阳性 二者之一为阳性或均为阴性高危患者中高危患者中低危患者低危患者高危患者中高危患者中低危患者低危患者再灌注治疗早期出院；门抗凝；住院治疗抗凝；监测；考PE严峻程度指数评分PESIsEI分级再灌注治疗早期出院；门抗凝；住院治疗指标指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分〔＞80岁〕男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭慢性肺部疾病+10分+10分1分脉搏≥110bpm+20分1分收缩压＜100mmHg+30分1分呼吸频率＞30次/分+20分-体温＜36℃+20分-精神状态转变+60分-动脉血氧饱和度＜90%+20分1分合计评分PE严峻程度分级PESIsPESI危急度Ⅰ级Ⅱ级≤65分66-85分0分低危Ⅲ级 86-105分Ⅳ级 106-125分Ⅴ级 ＞125分

≥1分 中危PEPE患者抗凝治疗原则准时程DVTPE溶栓治疗伴有休克或低血压〔如收缩压＜90mmHg〕PE开头抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，未发生低血压且出血风险低备注：无低血压的PE患者，如病症严峻