院内静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作手册

资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通只供学习与沟通只供学习与沟通院内静脉血栓栓塞症〔VTE〕防治工作手册VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症〔venousthromboermbilism，VTE〕包括肺血栓栓塞症〔plumonarythromboermbilism，PTE〕和深静脉血栓形成〔deepthrombosisDVT〕两种主要形式，在住院员和医院治理者的高度重视。院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、根底疾病或并发症、手术或损伤有关。VTEVTEVTE；VTE也要进展正确的评估，实行恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。VTE防治治理体系成员架构VTE防治治理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。职责：VTE防治治理的规章制度病监视实施。对院内VTE防治治理的根本标准和工作流程进展审查并提出意见。争论并确定院内VTE防治的工作打算，并对打算的实施进展考核和评价。确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及实行的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。VTE防治治理的重要事宜。VTE方面的科研工作。VTE防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。职责：对有关院内VTE防治治理规章制度的落实状况进展检查和指导。对院内VTE防治治理进展检测、分析和反响，针对问题提出掌握措施并指导实施。VTE防治培训并考核。VTE防治治理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。职责：科主任为科室内VTE防治治理第一负责人VTE发生负有治理责任。VTE相关表格。VTE制定治理制度，并组织落实。VTE防治的诊疗过程。VTE防治治理委员会交办的其他工作。VTE预防建议VTE预防建议的根本原则1.VTE的发生是格外简单的病理、生理过程,实行预防措施前必需进展个体化评估,权衡抗凝与出血的利弊,并认真研读药物及器械相关说明书;如预防过程中消灭药物使用禁忌症或其他特别状况,请准时邀请专业科室医生会诊;VTE预防措施之后,VTE。一旦发生,应实行相应治疗措施;预防性抗凝药物使用后可能消灭出血并发症。一旦发生出血,应实行相应治疗措施;建议各临床科室依据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科),请遵循该专业指南执行。VTE根本预防措施l.常规进展静脉血栓相关学问的患者教育。2.乐观的活动可以削减VTE的发生。对于VTE术患者,仅需鼓舞及早进展主动与被动活动,早期进展功能熬炼。一般无需应用药物预防措施。3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、掌握血糖以及血脂。机械预防措施l.机械性预防措施机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜(GraduatedCompressionStockings,GCS)、间歇气囊压迫CntermittentPneumaticCompression,IPC)装置以及足底静脉泵(Venousfootpumps,VFP)。使用机械方法预防VTE加速,削减下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可削减局部患者发生DVT的危急,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症PE的危急。这些设备应尽可能在双腿应用,且始终持续到可以开头使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血特别疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推举与有效的抗凝治疗联合应用。以下状况制止使用机械性预防措施:l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严峻水肿;2)发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎;3)下肢局部严峻病变、下肢血管严峻硬化或其他缺血性血管病及下肢严峻畸形。2.腔静脉滤器〔inferiorVenaCavalFilters，IVCF〕不建议常规植入IVCFVTEDVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期承受大手术的患者。药物预防措施1.一般肝素皮下注射低剂量一般肝素(Low-DoseUnfractionatedHeparin,LDUH5000U2APTT。低分子量肝素(LowMoIecularWeightHeparin,LMWH)某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推举的治疗方案是不同的。每种LMWH视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明书中的推举为准。以下为不同种类常见低分子肝素的区分:低分子肝肾平均分子量〔道尔顿〕Xa/Ⅱa依诺肝素45003.6达肝素60002.5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001.5不同低分子肝素抗凝预防的剂量推举：药物药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850iu〔0.3ml〕38iu/kg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者外科患者VTE内科患者VTE起始给药时间对多数手术患者,推举术后l2-24始抗凝当患者有高度血栓形成倾向时,需考虑术前l2小时给药一次,术后l2小时开头规律应用持续给药时间外科手术患者预防一般应持7-107-14天，或直到危急因素去除对于骨科大手术，推举4-5周磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于量寛关节置要(THR):全膝关节置换(TKR(HFS)的围手术期预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。2.5mg,皮下注射。4.型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测。当发生低剂量一般肝素诱发的血小板削减症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:承受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预10mg口服,每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE5周;对于承受膝关节手术的患2维生素K(VKAs)vKAsVKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以到达目标INR2.0-3.0，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物,依据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。药物预防安全性的考量：是否有活动性出血？□是否有活动性消化道溃疡？□是否有凝血功能障碍？□HITHIT病史□是否血小板计数＜100,000/mm^3□是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？□肌酐去除率是否正常？如正常，请填写肌酐去除率值 资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通住院患者VTE只供学习与沟通

肿瘤患者资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通只供学习与沟通只供学习与沟通VTE及出血风险评估流程与预防策略评分评分病史试验室检查手术操作□41-60岁□肥胖〔BMI＞25kg/m²〕□不明缘由或反复自发性流产□妊娠期或产后〔1月〕□口服避孕药或激素替代治疗□内科患者需卧床〔持续＜72小时〕1分/项□炎性肠病史□〔＜45分钟〕□下肢水肿□大手术史〔1月内〕□下肢静脉曲张□严峻的肺部疾病，含肺炎〔1月内〕□肺功能特别〔COPD〕□急性心肌梗死□充血性心力衰竭〔1月内〕□□脓毒症〔1月内〕□年龄61-74岁□石膏固定〔1月内〕2分/项□腹腔镜手术〔＞45分钟〕□患者需要卧床＞72h□关节镜手术□恶性肿瘤〔既往或现患〕□中心静脉置管□年龄≥75岁□抗心磷脂抗体阳性□VTE病史阳性3分/项□VTE家族史□狼疮抗凝物阳性□其他先天获得性已栓倾向□血清同型半胱氨酸上升□脑卒中〔1月内〕□择期人工髋或人工膝关节置换术5分/项〔瘫痪1月内〕□折总分合计评分VTE危急分层VTEVTE风险分层普外科手术格外低危Caprini0低危Caprini1-2中危Caprini3-4高危Caprini≥5外科住院患者大出血并发症危急因素评估表〔具有以下任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群〕常规危急因素常规危急因素手术特异性危急因素出血并发症可能会导致严峻后果的手术□活动性出血□既往大出血病史□、未治疗的出血疾病□严峻肾功能或肝功能衰竭□血小板削减症□急性脑卒中□未掌握的高血压□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻412小时内□同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物

腹部手术：□男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL，恶性肿瘤，简单外科手术胰十二指肠切除术□脓毒症、胰瘘、前哨出血肝切除术：□肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低心脏手术：□使用阿司匹林□3天内使用氯吡格雷□BMI＜25kg/m^2，非择期手5个以上的支架，老龄□老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：□全肺切除术或扩张切除术

□开颅手术□脊柱手术□脊柱创伤□游离皮瓣重建手术VTE预防措施推举骨科大手术患者〔全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术〕VTE预防措施推举无高危出血风险的人群无高危出血风险的人群合并高危出血风险的人群药物预防IPCD或不预防、直至出血风险消退可加用药物预防低分子肝素磺达肝癸钠NOAC〔型口服抗凝药物、不适用于髋部骨折手术的VTE〕低剂量一般肝素调整剂量VitK阿司匹林IPCD〔连续充气加压装置〕或药物联合机械预防VTE及出血风险评估流程与预防策略VTE风险评估表〔Padua评分〕评分评分危急因素1分/项□年龄≥70岁□心脏和〔或〕呼吸衰竭□□急性心肌梗死和〔或〕缺血性脑卒中□急性感染和〔或〕风湿性疾病□肥胖〔BMI≥30kg/m^2〕□正在进展激素治疗2分/项□近期〔≤1个月〕创伤或外科手术3分/项□活动性恶性肿瘤，患者从前有局部或远端转移和〔或〕6个月内承受过化疗和放疗□VTE〔排解浅表静脉血栓〕□活动削减，患者身体缘由或遵医嘱活动学卧床休息至少3d□具有易栓倾向合计评分〔≥4分高危＜4分低危〕PaduaPadua得分VTE危急分层≥4高危＜4低危内科住院患者出血危急因素评估表有有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危□活动性胃肠道溃疡□年龄≥85岁□肝衰竭〔INR＞1.5〕□严峻肾衰竭□3个月内有出血大事□入住重症加强护理病房或心脏病重症监护治疗病房□中心静脉导管□风湿性心脏病□血小板计数＜50X10^9/L□癌症□男性VTE预防措施推举VTEVTE高危内科住院病人〔Padua评分≥4分〕是否同时存在高出血风险或出血会导致严峻后果是否同时存在高出血风险或出血会导致严峻后果否 是LMWH/LDUH药物预防 LMWH/LDUH药物预防GCS/IPC机械预防DVT的诊治建议DVT的诊断流程DVT〔Wells〕病史及临床表现评分肿瘤1瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床＞34周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿13cm1DVT病史1凹陷性水肿〔病症侧下肢〕1有浅静脉的侧枝循环〔非静脉曲张〕1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断-2≥3分即为高度临床可能性临床可能性低度评分≤0中度中度高度假设双侧下肢均有病症，以病症严峻的一侧为准DVTDVT或PEDVTPEDVTPE推举使用型口服抗凝药〔〔3抗凝治疗加群、阿哌沙班或依杜沙班〕进展长期〔3个月〕抗凝治疗未承受NOACs者建议维生素K对于承受延长治疗的腿部DVT或PE3DVT或PE腿部近端腿部近端DVTPE腿部远端DVTPE由手术因素触发长期抗凝：3推举长期抗凝：3由非手术的一过性危急因素〔如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等〕触发期抗凝：3首次发作的非触发性〔发病缘由不明〕VTE1.3期抗凝〔无打算终止日期〕2.高出血风险：2.高出血风险：推举长期抗凝：3性别和D二聚体水平将影响是停顿或延长抗凝治疗二次发作的非触发性〔发病缘由不明〕VTE1.低或中度出血风险：推举延长抗凝〔无打算终止日期〕2.高出血风险：长期抗凝：3活动性肿瘤相关VTE无论出血风险凹凸，均推举延长抗凝〔无打算终止日期〕全部承受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否连续治疗DVT对于急性中心型或混合型DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进展系统性溶栓。DVT一.手术取栓消灭股青肿时应马上手术取栓。7天以内的中心型或混合型DVT可手术取栓。二．下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝状况下扔消灭PE者对于承受抗凝治疗的急性DVTPE资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通第五局部、院内PEPEPE非高危患者非高危患者PE可能休克或持续低血压？高危患者排解发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压＜90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg15分钟以上非高危患者确诊PEPE患者〔不伴低血压或休克〕评估肺栓塞临床可能性〔临床推断或Wells评分〕只供学习与沟通低可能性〔0-1分〕〔≥2分〕D-二聚体资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通阳性阴性阳性阴性PE临床状况临床状况简化版PE或DVT1只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通□□心率≥100bpm1□过去四周内有手术或制动史1□咯血1□肿瘤活动期11□其他鉴别诊断的可能性低于PE1合计评分临床概率〔两分类法〕0-1≥2高危患者确诊PEPEPE患者〔伴低血压或休克〕CTCT肺动脉造影的条件？否超声心动图否超声心动图CT肺动脉造影只供学习与沟通CT肺动脉造影资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通具备增加CT阳性未增加增加阳性未增加增加缺乏其他检查查找其他病因病情不稳定肺栓塞治疗查找其他病因病情不稳定肺栓塞治疗查找其他病因基于危急度分层的急性PE诊疗策略疑似肺栓塞病人疑似肺栓塞病人初始危急分层休克或低血压是 否休克或低血压只供学习与沟通高危患者诊断流程只供学习与沟通高危患者诊断流程非高危患者诊断流程资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通资料收集于网络，如有侵权请联系网站删除只供学习与沟通只供学习与沟通只供学习与沟通确诊肺栓塞临床风险评估临床风险评估确诊肺栓塞 sPESI≥1 sPESI=0中危患者进一步危急分层右心室功能；生物标志物二者均阳性 二者之一为阳性或均为阴性高危患者中高危患者中低危患者低危患者高危患者中高危患者中低危患者低危患者再灌注治疗抗凝；监测；考虑抗凝；住院治疗早期出院；门诊补救性再灌注治疗再灌注治疗抗凝；监测；考虑抗凝；住院治疗早期出院；门诊补救性再灌注治疗随访PE〔PESIsPESI〕及分级指标年龄原始版本以年龄为分数简化版本1〔＞80〕男性+10-肿瘤+301慢性心力衰竭慢性肺部疾病+10+101脉搏≥110bpm+201收缩压＜100mmHg+301呼吸频率＞30/分+20-体温＜36℃+20-精神状态转变+60-动脉血氧饱和度＜90%+201合计评分PESIsPESI危急度Ⅰ级低危Ⅱ级Ⅲ级中危Ⅳ级