医生临床实习指导

医生临床实习：实习工作中应注意的要点实习对于同学来说是一个全新的学习和生活环境，尽管同学们都有搞好实习的愿望，但是在实习中仍然会犯这样或那样的错误，有时甚至是好心办不了好事，因此，有必要再此向同学们敲响警钟。警惕虎头蛇尾进入临床实习，由于实习环境、学习方式都与学校都显得迥然不同，这对于同学们来说，一切都感到新鲜，觉得有许多知识都需要学习，因此学习的劲头特别足，学习兴趣也特别浓，工作也特别主动，但随着实习的进一步深入，同学们对临床工作常规逐渐熟悉，自以为自己已经掌握了临床工作方法，也能处理一些常见的疾病，因而常常会产生“不过如此”的感觉，加上对周围的环境也逐渐熟悉，认识的人也多了，便开始将精力转向各种社交活动，而放松了对自己的要求，甚至有些同学抱怨实习的时间太长，盼望早日结束实习，正因为如此，许多同学感到实习后期学习效率不高，这种开始紧，后来松的现象就是我们所说的“虎头蛇尾”。造成这种现象的主要原因是由于，同学们往往过高地估计了自己的水平和能力，要知道自己的一切临床实践都是在教员的指导下进行的，如果离开了教员，你就会发现，自己离一名合格的医生，仍然存在着一定的差距，关于这一点，当毕业后就会有深刻的体会的。事实上实现学生向医生的转变并没有那么容易，同学们也应该明白，实习的目的不仅仅是学习临床的工作方法，而是实现学生向医生的转变，使自己成为一名真正合格的医生。要做一名合格的医生，仅仅满足于掌握临床工作方法是远远不够的。它需要不断学习，并为之付出艰辛的努力，甚至是毕生的精力。因此，同学们应该明确自己肩上的重任，对自己高标准、严要求，对于实习，应该真正做到善始善终，而并能虎头蛇尾。警惕把病人当实验品实习的对象是病人，实习离不开向病人学习，尽管我们要求同学们深入病房，与病人密切接触，从而学到更多的知识，但同学们应该注意避免走向极端一把病人当成实验品，或者把病人当成是学习的工具。实习中，有的同学为了掌握查体方法，不顾病人的病情，在同一病人身上反复练功，致使病人感到不适；在冬季，为了查体，不注意病人对保暖，造成病人受凉；对一个较典型的阳性体征，不管病情是否容许，同学们轮番上阵，反复体会，给病人带来极大的痛苦，甚至造成病情的恶化；为了自己学习的需要，给病人做不必要的检查，增加病人的经济负担，甚至给病人带来新的痛苦；为了观察‘典型”的病程，有意延误病人的治疗。这种拿病人当成实验品、把病人当成学习的工具的行为和想法，对病人是十分有害的，也是不允许的。要解决这一问题，同学们在思想上要有清醒的认识，实习中，同学与病人的关系，首先是为病人服务，然后才是向病人学习，因此，实习生的行为准则首先应该把病人的利益以及诊治放在第一，一切实习的学习活动应该在这一前提下进行，否则，不仅会因为与病人关系不好而影响实习，而且违背了医德的行为准则。警惕随便谈论病人隐私在病人的眼里，实习同学也是医生，在接触病人的过程中，由于病情的需要、或者病人出于对医生的信任，因而经常会涉及病人的一些隐私，这些内容往往会使同学们感到有趣、好奇，因而这些内容往往成为同学们感兴趣的话题，在同学中、医护人员中传播，有时甚至在病人面前谈论，造成了极坏的影响。随便谈论病人的隐私，首先是一个职业道德的问题，同时也将直接影响自己的形象，如果这一问题处理得不好，会引起病人的极大不满，甚至发生医疗纠纷，如果因为这一问题处理不好，造成了对病人的伤害，有关人员是要责任的。因此，关于病人的隐私问题，如果与病情无关，同学最好不要去询问，如果的确因病情需要，在了解时还应该向病人讲清楚询问的理由，了解到的有关病人的隐私，最多只能向上级医生报告，而不能随意谈论。这是对病人的尊重，也是医德的基本要求。警惕争抢操作临床的一些实际操作，如腰穿、骨穿、手术对于提高同学的操作能力，是十分有用的，一些学校常常将同学们的临床操作次数作为选择教学点、判断实习效果的标准之一。同学往往也津津乐道自己在某某科室做了多少操作、参加过多少手术……，的确，熟练掌握各种临床操作，也是一名临床医生必须具备的素质，但由于实习期间医院操作数量有限，如果科室的实习同学数量多，可能导致同学们在操作机会上的不平衡，因而常常出现同学们争抢操作的现象，因为争抢操作，影响同学之间的团结，使给病人感到拿他当试验品，甚至造成不良的影响。因此，同学在实习中，应该避免争抢的不良倾向。作为实习同学都希望自己有更多的操作机会，但实习医院的临床操作的数量有限，也不可能所有都会拥有同样多的操作机会，要解决这一矛盾，就要求同学们在实习中遵守谁管理的病人谁作操作的基本原则，与此同时，还希望同学提倡一种发扬风格，共同进步的精神，如果自己对某些操作已经作过，而有同学还没有作过，就应该主动让给没有做过的同学去做，这次你给别人一个机会，下次别人同样会给你机会，这种共同学习、共同进步的学习风气，对大家的学习都有利。另外，同学们进行临床操作应该注重每次操作的质量，而不应过分地追求操作的次数，对于进行操作的同学，应该珍惜每一次操作机会，作一次就争取做好，并注意认真体会操作的要领，及时总结经验教训，对于没有操作的同学，应该争取多看操作，看操作也是学习的机会，通过观察，能够学习别人的长处，吸取别人的教训，从而提高自己的操作水平。总之，同学们应该通过自己的协调，尽量做到大家操作机会均等，而不应该争抢操作。事实上，只要大家把问题处理得当，完成大纲要求的任务是不会成为问题的。警惕自作主张在整个实习过程中，同学们始终应该明确自己的身份——实习医生，因此，对于关于病人的任何诊治问题，都不应随便自作主张，而对病人采取任何诊治方面的措施，否则，很容易给病人的诊治带来不良后果，甚至发生医疗事故。在实习中，一些同学自以为自己已经掌握了一些疾病的治疗方法，加之教员的“放手”，就迫不及待地想“露一手”，或自告奋勇地替人值班，或自以为是地对病人采取一些诊治措施，甚至摹仿教员的笔迹开处方……也许替人值班一切顺利，也许对病人采取的诊治措施是正确的、也许摹仿教员笔迹开的处方没有错误，但这却是一个十分危险的举动，而且是十分错误的，因为，实习医生工作职责中已经明确规定，同学的一切医疗行为都必须有临床医生的指导。如果同学这些自以为是的行为，一旦发生出了问题，将可能导致严重的后果，到时后悔都来不及。为了病人的安全，为了对自己负责，同学们在实习中，千万不要自以为是。警惕不文明医德医风由于种种原因，医院总会有一些不文明的医德医风现象，同学们在实习中可能会或多或少地遇到这些不良倾向，如收受病人红包、为了个人利益乱开化验单、让病人办私事等等，对于这些不良倾向，同学们应该坚决抵制，至少要保证自己不在这些方面犯错误。良好的医德医风，需要长时间的努力才能形成，作为实习同学应该从实习时期开始，为营造良好的医德医风作出自己应有的贡献，而不应该助长这些不良风气。以上，我们从六个方面给实习同学敲响了警钟，希望这些警钟能够时常给同学们提个醒，同时也希望同学们能够不断地给自己敲敲警钟，尽量少犯错误或不犯错误，圆满四完成实习任务。医生临床实习：优秀实习方法总结可以说临床实习所涉及的内容几乎是在校学习的所有内容，而实习的时间却相对较短，要在较短的时间内学好这些知识，如果不采取一些有效的方法来进行学习，单靠刻苦，显然是不行的，在前面的章节，曾经谈到过有关搞好实习的经验，本章将进一步和同学们谈谈有关搞好实习的方法，相信这些方法同样能够为同学们搞好实习起到一些启迪作用。很抓基本技能的训练作一名医生首先需要掌握一些必备的基本技能，这是做好医生的基础，作为进入临床实习的实习医生来说，首先应该搞好这些基本技能的训练，这是今后进一步发展的基础，如果基础打得不牢，今后的提高只能是一句空话。可以所本篇所涉及到的内容都与基本技能有关，如接触病人、询问病史、体格检查、病历书写、申请单的书写、处方的书写、病史汇报、诊断分析、管理病人的方法等等。这些都是作医生必须具备的基本技能，而且这些技能不是通过看书、或“见习”就能掌握的，必须通过不断的锻炼才能熟练掌握。因此，同学们应该在练好这些技能上下功夫。重视“方法”的学习实习学什么？许多大部分同学都认为是学疾病，临床上许多同学对于遇见一个少见病，发现一个少见的临床体征而津津乐道，而很少思考这个少见病或体征是如何诊断或发现的，这实际上是同学们实习中常常出现的误区，关于实习学什么？教员的观点则认为：实习学的主要是“方法”，而不是疾病。理由很简单，熟悉和掌握了一个疾病，终究只是一个疾病，而掌握了认识疾病的方法，就可以发现更多的疾病，从而认识和掌握更多的疾病。所以说学习和掌握认识疾病的方法比认识一个或几个疾病更为重要。因此，同学们在实习应该在学习或掌握“方法”上下功夫。找共同点法所谓找共同点，就是找具有共同性的规律。例如，对疾病的认识总是从其病因、发病机理、临床表现、诊断标准、治疗方法等几方面进行总结，而病历的内容，与门诊病历的内容、病史汇报的内容、以及特殊申请单的内容都有许多相同之处，只是各自的侧重点不同而已，如果掌握了病历书写，那么其它的内容写起来就显得相对容易了。总之，在临床实习中会有许多类似的共同点或者共同规律可循，因此同学们在实习中应该有意识地总结这些规律，掌握了这些规律，将会使临床实习在有效的实习时间内学到更多的知识。找特点法世界上千差万别的事物，都有自己的特殊性，正是因为它的特殊性才使事物间彼此区别开来，这种特殊性，也就是我们常说的特点，把握住事物的特点，就能帮助我们较好地认识世界上千差万别的事物。临床上同样如此，每一疾病有其特点，每一学科有其特点，每一病人有其特点。如果能够把握住这些特点，这对于正确认识疾病，搞好实习，将起到很大的促进作用。因此同学们在实习时应该学会善于找特点。㈠找疾病的特点，认识疾病的本质学医的同学都有这样的体会，医学上需要记忆和了解的内容实在太多，且不说基础医学的概念、名词解释、人体的生理生化以及病理、病生等内容，仅教材上众多疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗方法就得花费相当的精力进行记忆和学习了。的确，医学上的许多知识需要记忆，但这并不等于医学知识都需要死记硬背，使用正确的方法将给学习带来极大的效益。对疾病的学习和认识的较好方法就是把握疾病的特点。例如，原发性肾病综合症，教材上介绍将肾病综合症描述为：肾病综合症的主要临床表现为浮肿、可出现面色苍白、食欲不振、可有尿少、查体可见全身浮肿，可出现腹水、胸水、阴囊水肿，辅助检查，尿蛋白呈+++〜++++,血浆总蛋白降低，胆固醇增高，可出现感染、电解质紊乱的并发症等等。事实上将该疾病的特点就是同学常说的“三高一低”，即高度水肿、高度蛋白尿、高胆固醇血症和低蛋白血症，而且这些特点中关键点在于“大量的蛋白从尿中丧失”。如果把握住了该疾病的“大量蛋白丢失”这一根本原因，再去理解该病的“三高一低”的特点，以及其它临床表现如浮肿、腹水、胸水等等都变得很容易理解了。由此可以看出，把握疾病的本质和特点的重要性。因此同学们在认识疾病、学习疾病时，对每一疾病都要注意归纳、总结疾病的特点，找出疾病发生发展的关键环节或疾病的本质，这不仅能够较好地掌握和认识疾病，而且使学习认识疾病显得十分轻松和容易。㈡找学科的特点，把握学习方向&127;在实习中，频繁地轮科实习是实习的特点之一，由于每一学科所研究的内容以及研究方法的不同，对于实习同学来说，每一次轮科都需要一个适应的过程，有的科室实习时间较短，一些同学还没有或者刚刚适应科室的环境，转科的时间又到了，这种频繁的轮科，需要同学们不断地适应新的环境，给同学们的实习效果造成了一定的影响，如何在较短的时间内尽快适应环境，学到更多的知识呢？要解决这一问题，也可用“找特点法”。同学们每到一个新的科室实习，就应该注意寻找该学科的特点，这包括研究内容上的特点，工作方法以及临床思维方法上的特点。例如，在外科对需要手术病人的诊治过程一般分为术前、术中及术后三个阶段，在术前，特别重视手术适应症及手术时机的选择，术中重视医生的操作能力，而术后则强调观察和护理，而在内科，对病人的诊断方面注重逻辑推理，在神经内科的诊断则强调定位和定性诊断等等，这些都是各个学科的特点，如果同学们能够对实习的每一学科的特点进行总结和归纳，并能较好地把握这些特点，就能较快地适应环境，理解和了解学科研究的内容，明确学习的重点，把握实习的方向，在有限的实习时间内学到更多的知识。本书在指南篇里，帮助同学总结了临床各个科室的特点以及学习方法，目的就是帮助同学在有限的时间内，把握住学科的特点，学到更多的知识。㈢找病人的特点，确定诊治措施在临床诊治病人的过程中，同样可以用找特点法，找出病人的特点这有利于病人的诊断和治疗。临床上遇到的每一病人都有其临床特点，在病历讨论及拟诊分析时都要先归纳病人的临床特点，这是因为，把握住了病人的临床特点，就能对病人所患疾病进行较准确地分析，抓住病人所患疾病的主要矛盾，有利于正确的诊断和恰当的治疗。因此，同学在管理病人时抓住病人的特点，围绕病人的特点采取相应诊断和治疗措施。写好实习日记写实习日记就是通过写日记的方式，记录自己实习的经历。写实习日记的内容广泛，它可以记你每天的学习收获以及不足，也可记对某一病人的认识，对某一症状体征的理解，在临床中遇到的难以解决的问题，还可以是发生在临床上的每一件事情，总之，实习的经历都可以成为实习日记的内容。在临床实习中写实习日记的同学并不多，坚持写的同学就更少了，也许同学们还没有体会到写实习日记的好处。写实习日记至少有以下好处：第一，坚持写实习日记使得同学每天有时间思考自己的实习收获或不足，有利于自己不断地改进实习方法，搞好实习；其次，写实习日记是积累临床经验的一个很好的途径；第三，经常写日记，有利于培养自己勤于思考的好习惯，有利于提高事物观察和分析能力，这种能力对于临床医生来说，将是十分重要的；第四，通过实习日记，可以看出自己成长的过程；第五，日记中的某些内容，如实习中遇到的难以解决的问题，这也许将成为自己事业成功的突破口，许多科学家的手稿成为后来重大科学发现的重要线索之类的故事就是很好的例子。因此，对于实习同学来说，应该养成写实习日记的好习惯，相信这将会使自己受益非浅。写诊治总结写诊治总结，就是对自己管理的每一病人，特别是典型的病例，都进行总结，总结的内容包括：病人的临床特点，诊治体会，经验教训等方面内容。详细的内容和方法见管理病人一章，通过这种总结，有利于加深对疾病的理解，有利于提高同学对疾病的认识能力，有利于学习和掌握临床的思维方法，这些能力和方法都是实习的难点和重点，因此同学们应该做好这一工作。写好科室实习小结每一科室实习结束，学校都要求写实习小结，许多同学把这当成了一种应付差事，结果这种小结实际上成为了一种形式，并没有起到其真正的作用，其实，总结阶段的实习收获，检查寻找存在的问题，明确今后的努力方向。这对搞好实习有重要的意义。要写好科室阶段实习小结，应该重点放在通过学习，对那些疾病有了何种程度的了解，学到了那些知识，临床思维能力及基本技能有那写提高和进步，在实习中存在的不足和问题，面对这些问题应该如何解决。专题学习法所谓专题学习法就是针对某一类疾病或者某些症状进行集中进行学习。在实习中，同学们应该结合临床，适时地进行专题学习，例如，遇到中枢神经系统感染的病人，就进行中枢神经系统感染疾病的诊断和鉴别诊断的学习；遇到发热的病人，就进行发热待查这一专题学习；遇到贫血的病人，就进行贫血的诊断鉴别诊断的学习。在专题学习的过程中，不能仅仅满足教材上介绍的疾病内容，应该到图书馆查阅有关资料。通过这些专题学习，能够扩大知识面，有利于对某类疾病的横向了解，有利于对疾病诊断和鉴别诊断能力的提高。如果对某个专题感兴趣，查阅的资料较全面，则可撰写临床综述发表或为今后的临床科研作准备。基础与临床相结合法临床医学离不开基础医学的指导，因此，同学们在临床实习时别忘了及时地将临床和基础结合起来学习，这种结合学习，不仅能够巩固以前学到的知识，而且有利于对疾病的认识和了解。临床和基础相结合学习的内容，主要在以下方面：①用基础的理论解释疾病的发病机理上，加深对疾病的本质的认识；②用基础理论分析解释临床症状、体征；③用基础理论解释辅助检查的结果。总之，有关实习方法有许多，希望同学们在实习中不断地总结，目的只有一个，就是搞好实习，为今后的临床工作打好基础医学生临床实习完全指南(1)病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者、仔细的观察者、敏锐的交谈者和有效的治疗者，而不再满足于仅仅治疗某些疾病。——爱丁堡宣言第一篇基础篇导读：本篇针对刚刚进入临床实习的同学而写，围绕着如何搞好实习讲方法，谈经验，这些内容往往是教材上描述较少或者没有的，而在实习中又是经常遇到或面临的问题，解决好这些问题，对于同学尽快适应临床实习环境，搞好实习十分有利。第一章实习生的素质及实习应解决的问题第二章实习前的准备第三章实习医生的医疗工作任务第四章搞好实习经验谈第五章接触病人第六章询问病史第七章体格检查第八章病历书写第九章申请单的书写第十章处方的书写第十一章病史汇报第十二章诊断分析第十三章管理病人的方法第十四章重危病人的救治原则第十五章看门诊病人的方法第十六章实习方法汇萃第十七章警钟第二章实习前的准备完成了理论知识的学习，即将进入临床，这对于大多数医学生来说，既高兴又担心，高兴的是自己即将进入临床，将理论知识与实践相结合，应验在学校学到的知识，实现从学生到医生的转变，担心的是实习毕竟是自己相对陌生的环境，自己能否尽快熟悉，并能够圆满完成实习任务。那么怎样才能搞好实习呢？一般来说，在实习前应该作好以下几个方面的准备。思想准备毛泽东说过：“不打无准备之仗。”“凡事预则立，不预则废。”因此在实习之前，应该作好充分的思想准备，这主要包括以下几个方面的内容：首先，应树立搞好实习的信心。面对即将到来的实习生活，每一个同学都有自己的打算和希望，在这些打算和希望中，都有共同的一点就是期望，搞好实习，真正实现从学生到医生的转变，但实习对于一名医学生来说，是一个全新的学习阶段，自己心目中又没有充分的把握，因此会产生这样或那样的畏难情绪，有的同学担心，面对新的环境，及众多的临床科目，在短时间内无法适应，对于这类同学，则应充分相信自己有能力，完成好实习任务，因为绝大部分的同学都能够圆满完成实习任务，不能完成实习的毕竟只是个别同学。有的同学，担心自己在校有些功课没有学好，在实习中将会遇到困难，其实这种担心也是多余的，虽然说，在学校学习成绩的好坏对实习有一定的影响，但这不是绝对的因素，因为，实习的目的就是将理论与实践相结合的过程，如果在学校没有学好的功课，通过临床实践，发现问题，再补上这一课，而且，通过临床实践，能够更清楚地了解那些知识重要，有许多问题，在课堂上觉得很难理解，通过实习，就觉得很好理解。总之，对于即将进入临床实习的同学来说，肯定会遇到这样或那样的问题，但是，首先树立必胜信心，对于今后能够正视困难，克服困难，搞好实习是非常重要的。第二、端正学习态度。许多同学把端正学习态度，仅仅理解为认真学习，听教员的话，这种理解是片面的，正确的学习态度不仅包括虚心向教员求学，而且包括如何对待和学习医学这门科学的态度，以及如何对待自己的工作对象一厢人的态度。医学是自然科学和社会科学的有机结合，作为一名实习医生应该看到这一点，应该以严谨认真的态度对待这门科学，而且应该看到它研究的对象是人而不是物，因此，那种把病人当成试验品或看成是自己学习的工具的想法是绝对错误的，也是决不允许的！第三、明确实习目的。前面的章节已经谈到过，实习的目的是实现理论知识与临床实践相结合的过程，是实现从学生到医生转变的过程。明确了实习的目的，能使自己的实习有的放矢，知道自己应该做什么，不应该作什么。第四、对可能面临的困难要有充分的思想准备。实习中遇到困难是不可避免的，这些困难不仅来自学习方面，而且来自生活方面，以及对环境的适应、与带教及同学关系的处理、医患关系的处理等等。如果实习前把问题和困难考虑充分一些，在实习中一旦遇到这些问题和困难，就不会感到束手无策，甚至影响实习。知识准备第一、医学知识的准备实际上，在校学习期间，所有的学习科目都是为了实习以及今后工作作医学知识的准备。可以说，在学校所学的每一门课程，对实习和今后的工作都十分重要，由于医学知识涉及的科目繁多，学习时间相对较长，因此，有许多内容将会逐渐生疏，甚至遗忘，而进入临床实习又需要经常应用这些知识，所以有必要对这些知识进行温习。面对众多的课程，要在短时间内全部温习一遍，显然不现实，因此，建议同学们在进入实习点之前，将所学的科目浏览一遍，看看自己学过那些内容，那些内容学得较好，那些内容学得不好，针对那些学得不好的内容，重点进行补救，特别要注意对与临床密切相关的科目的温习和补救，同时，不要忘记携带学过的所有教材，有了这些教材，在实习中遇到问题，可以及时温习，并巩固这些知识。由于进入临床实习，大部分同学将离开学校，奔赴相应的教学医院，有的同学为了“轻装上阵”，而只携带有关临床科目的教材，而将桥梁课程，特别是基础部分的教材“置之高阁”，进入临床后才感到“书到用时方恨少。”其结果直接影响实习效果。第二、对有关实习守则及职责的学习在进入临床实习前，学校都要发有关实习守则及实习医生工作职责的有关资料，对这些资料的学习十分重要，许多同学都忽视了这一点，通过对实习守则和职责的学习，同学们能够明确实习任务，知道自己在临床实习中应该干什么，不应该干什么。第三、临床医疗制度的学习在校学习期间，同学们系统地学习了疾病的发生发展规律，对于临床医疗制度的学习相对较少，而这些医疗制度是医院正常运转的法规，系统学习这些制度，对于了解医院运行机制，尽快熟悉实习环境，搞好实习，避免发生医疗差错和事故，将大有裨益。由于学校没有开设有关临床医疗制度的课程，同学们只能通过见习期间通过观察或听教员介绍才对此有所了解，这种了解显然是不系统的，也是不全面的，因此，实习前补上这一课，很有必要。这些临床医疗制度主要有：会议制度、请示报告制度、门诊接诊制度、值班交接班制度、入院出院转院转科制度、检诊制度、查房制度、病历书写制度、医嘱制度、处方制度、会诊制度、查对制度、重危病员抢救制度、临床病历讨论制度等。本书末尾附有有关制度的内容，供同学参考。几点建议通过以上对实习前的准备的介绍，我们可以看出，在实习前进行充分的准备，十分有必要，因此，为了同学们能够搞好实习，尽快地熟悉实习环境，特向同学们提出一下建议：.认真学习实习医生守则和实习医生职责，明确实习目的和任务，并在实习前制订好实习计划；.做好充分的思想准备和心理准备，端正实习态度，树立必胜的信心；.充分考虑分析实习中可能遇到的问题和困难，针对这些问题和困难提出对策；.做好有关学习用品的准备，如实习中所需要的书籍及实习工具等；.了解和学习有关的临床医疗制度，以利尽快适应临床工作。第三章实习医生的医疗工作任务进入临床实习，对同学们来说，是一个全新的环境，特别是刚刚进入临床的第一天，许多同学都感到茫然不知所措，不知道自己应该干些什么，有的同学到实习即将结束，还说不全实习医生的任务，这是实习准备不充分的一种表现。那么，实习医生的医疗工作任务是什么？其实，这一问题在实习医生工作职责里已经十分明确了，只是许多同学认为那些都是一些条条框框，而未引起注意。这是一个较严重的失误。因为实习的《医生工作职责》，就是为了帮助同学搞好实习而制订的，而一个实习医生连自己的职责和任务都不清楚，怎么谈得上搞好实习呢？因此，在进入临床实习前不仅要明确实习目的，而且要清楚实习的任务。根据《实习医生工作职责》，我们给实习同学归纳出实习医生的医疗工作任务，它主要有以下几方面的内容：一、在上级医生的指导下，对新入院的病人进行询问病史、查体，在24小时内写好完整的病历，急诊病人的病历应及时完成。对再入院或转科病人，应复习以往病史，根据入院经过和检查结果，分别完成再入院或转科记录。二、以“病房为家”，每天上午、下午、晚上至少各观察一次自己所经管的病人，及时了解病情变化和病人的思想情况。对危重病人须随时注意观察，发现情况及时向上级医生报告。三、每天上午必须准时参加病房医护人员的交接班，交班前应先巡视自己经管的病人。在随上级医生查房时，要主动报告自己所经管病人的病史、病情变化、体检以及化验检查的结果，提出自己的诊疗意见。查房后要在上级医生的指导下更改有关医嘱，并及时在病历中记录上级医生的指示。病程记录原则上每天均应认真记录。重危病人根据病情随时记录。对病人的出院或死亡及时完成有关的记录。四、在上级医生的指导下进行各项临床工作，实习医生无单独处方权，所开医嘱、处方、各种检查单、会诊单、营养单及有关证明都必须经上级医生签字后方能生效。五、在进入新病区及转科前后，做好有关交接班工作。转科前写好交班记录，并向接班者作口头交班，对重危病人应床头交班。转入新病区，应尽快熟悉经管病人情况，两天内写好接班记录。六、在完成医疗工作的同时，应积极参与护理工作，学会如抽血、输液、灌肠、导尿、插胃管、术前备皮等具体操作。七、积极参加医院、科室的病历分析，病例讨论，死亡讨论以及学术报告、业务学习等活动。八、有危重病人入院或所经管的病人病情发生变化时，应随叫随到，值夜班者，第二天上午查房后方能离开病区，如有急诊、教学查房或工作需要，应先完成任务后再休息。以上医疗工作任务，对于实习医生来说，是完成从学生到医生转变过程中必须做到的内容，因此同学们在实习前应该明确这些任务，并且牢记这些任务，在实习中自觉认真地去完成这些任务，只有这样，才能在临床实习中争取主动，知道自己该做什么，那些是自己应该完成的工作，如果每一个同学都做好了以上工作，可以说是初步完成了从学生向医生的转变的过程。第五章接触病人临床实习的特点之一就是它的实践性。通过临床实践，达到认识疾病、治疗疾病的目的，而这一切离开了病人，临床实践也就成了一句空话，因此要搞好实习，首先要学会如何接触病人。由于实习同学都很年轻，加上实习同学身份的特殊，致使相当一部分病人对实习同学有一种不信任感，甚至认为实习同学拿他做“试验品”，常常表现出不配合或者敷衍了事的态度，由于病人的这种态度，常常致使实习同学得不到全面的病史，发现不了阳性体征，而影响了同学对疾病的正确诊断和治疗，有的教员却认为是因为实习同学的不认真所造成，并对同学进行严厉的批评，面对这种委屈，同学们常常是“有冤无处申”。由此看来，有必要和同学们谈谈关于如何接触病人的方法问题。要解决好这一问题，首先要明确接触病人的目的和重要性，并在思想上重视这一问题，在行动上有意识地解决好这一问题。理由很简单，临床上的一切实践活动，都离不开病人，首先医生必须通过问病史、查体等实践活动从病人那里获得第一手临床资料，然后将这些资料进行归纳、分析，得出临床诊断，再根据诊断对病人采取相应的治疗措施。而这一切实践活动的基础是必须从病人那里获得第一手资料，离开了这些第一手资料，其它的临床实践活动也就无法进行，接触病人的目的就是为了获得这第一手资料，而且必须是正确的资料，只有这样临床实践才能正常地进行，因此，同学们应该明确接触病人从病人那里获得临床资料的重要性，并要想方设法地从病人那里得到翔实、正确的第一手资料。接触病人，不仅是为了获得第一手临床资料，进行临床实践，而且是一个向病人学习的过程，通过接触病人，将同样可学到许多书本上学不到的知识。谈到“向病人学习”，也许同学们对此不大理解。如果说实习同学向教员、医护人员学习，同学们会认为这是顺理成章的事情，而谈到向病人学习许多同学就会认为这只不过是一种谦虚的言词而已，其实不然，从某种意义上来说，实习同学向病人学习要比向教员和医护人员学习的意义重要得多，离开了教员和医护人员，同学们可以通过临床实践与书本的知识相结合，同样能够达到认识疾病和了解疾病的目的，只不过是所需时间的长短的问题，而离开了病人，临床实践也只不过是一纸空谈，即使你把书本知识背得再熟，教员再有水平，你所学到的只不过是纸上谈兵，毫无实际价值，只有通过从病人那里得到有关疾病的临床表现、体征等第一手资料，再与理论知识相结合，才能达到认识疾病了解疾病的目的，可以说每一病人对于实习同学来说，都是一本生动的教科书，都值得同学们好好学习，另外，对于病人来说，他们是疾病的直接受害者，他们对疾病所表现出的临床症状、体征以及治疗后反应感受最深，而同学们不可能对每一疾病的症状、体征以及药物反应都去亲自体验一番，因而只有通过病人的诉说得到这些症状、体征以及治疗反应的感受，而且这些常常是最生动的，也是书本上得不到的。所以说接触病人的过程，也是一个向病人学习的过程。既然接触病人对于实习同学如此重要，而病人对实习同学又存在着不信任，那么应该如何去解决这一矛盾呢？显然，靠教员对病人讲实习同学是如何如何的好，知识是如何如何的丰富，水平是如何如何的高，甚至是强迫病人必须和实习医生配合，是达不到理想的效果的。解铃还需系铃人，要取得病人的配合与合作，还得靠同学们自己的言行去感染病人，去得到病人的理解，让病人心甘情愿地配合你的临床工作。要做好这些，可以从以下几方面去做。首先，要争取在病人面前“留个好印象”。这里所说的“留个好印象”，并不是要同学们去把自己打扮得如何萧洒、漂亮，在外表上给病人福个好印象”，而是通过自己的言谈举止，在病人面前留下个，象一个医生的”好印象，要做好这一点，在接触病人时，应衣着整齐，举止庄重，态度谦虚和蔼，语气柔和而坚定，表达问题慎重而清晰，叙述有条理，有分寸，遇到自己不完全懂的问题，不可想当然地随便回答，应向上级医生请教后再回答，这样做，病人不仅不会责怪，相反，会对这种认真负责的态度留下深刻的印象，并得到病人的更大的信任。其次，要尽量给病人一些力所能及的帮助。身患疾病的病人都有期望得到理解和帮助的心理，这对于同学们来说，是一个极好的接近病人的机会，病人入院后，经常到病人床旁，听听他们对病痛的诉说，向他们介绍周围的环境，帮助他们解决一些力所能及的困难，陪同病人去做临床检查，给病人讲解有关防治疾病的知识，这样会使病人感到，你在真心实意的关心他，并能给他一定的帮助，自然会对你产生好感，并积极配合你的临床工作了，与此同时，你也从病人那里学到了许多从书本上学不到的知识。其结果自然也是皆大欢喜。总之，对于实习同学来说，接触病人的目的一方面是为了获得准确的临床资料，另一方面也是向病人学习的过程，要想较好地接触病人，关键在于如何通过自己的努力，取得病人的信任与合作，做好这一工作，对实习同学来说将受益非浅第六章询问病史采集病史临床上通常简称为问诊，问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状，这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法，同时也是为病历书写积累素材的过程。能否通过问诊从病人那里获得准确的临床资料，直接影响临床诊断、治疗的正确与否，以及病历的质量，因此，问诊是临床医生必须掌握的基本功，也是实习学员必需熟练掌握的一项基本技能，而且是一个十分重要的基本技能。临床上经常可以遇到这样的情况，实习同学向病人提了一个又一个的问题，结果仍然得不到需要的临床资料，而教员三言两语，就能问出与疾病相关的重要资料，这说明问诊是有一定技巧的。本章将谈谈有关问诊的技巧和方法。问诊的一般方法与技巧关于问诊的技巧与方法，同学们在学习《诊断学》时已经有了一定的了解，但由于教材的篇幅有限，有些具体的方法或经验不可能面面俱到，在这里将介绍一些具体的有关问诊方法与技巧。㈠自始至终体现鉴别诊断这一关键环节问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。很显然，在采集病史的过程中，不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。㈡以时间顺序为主线上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个，支离破碎”的印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程；有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程；从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。㈢恰当使用不同类型的提问有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问（有人也称为特殊性提问）。所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里不舒服？”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗？”等问题，都属于一般性问题。而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不干净的感觉？……”就属于这种提问。一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢？一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。㈣避免使用医学术语在书写病历时，要求准确地使用医学术语，这是由于病历的作用与其阅读的对象所决定，而在问诊时，要求避免使用医学术语，这同样是由于问诊的目的和问诊的对象所决定。问诊的目的是为了从病人那里了解疾病发生、发展的过程，从而获得准确的临床资料，以利正确的临床诊断与治疗，而不是向病人显示你医学知识的渊博、也不是显示你医学术语使用得如何准确，如果不管问诊对象是谁，大量使用医学术语，势必造成病人对所提的问题不理解或错误的理解，自然会对获得临床资料造成影响，因此，问诊时应该尽量使用通俗的语言，避免使用医学术语，从而达到获得准确的临床资料的目的。谈到使用通俗性的语言，并不是说越“通俗”越好，这里所说的通俗的语言是指病人能够听懂并能正确理解的语言。因此，在询问病史时，应该根据病人的文化程度尽量采用他们易于听懂的语言（包括方言）进行提问，这样才能顺利得到需要的临床资料。例如：关于腹泻的问诊，一般的老百姓都称为‘拉肚子”，而有的地区，特别是在农村，则称为“冒肚”、“跑肚”，还有的简称为“泄”、“窜”，如果问病人“你腹泻了几天？”，也许大部分病人能够听懂，但总让人觉得别扭，如果问“你拉肚子几天了？”，就显得比较得体，而对于有些地区的农村病人，可能连“拉肚子”都听不懂，此时倒不如问“你跑肚（或泄）几天了”，通过这个例子，我们可以理解何为“通俗语言”了。值得注意的是，通过这些通俗语言获得的临床资料，在病历书写时，应将这些语言转换为医学术语，否则同样会让人觉得别扭，甚至造成同行的不理解，而失去病历作为临床资料的价值，同样是以上的例子，如果在病历里记载成“拉肚子几天”、“跑肚几天”之类的言语，便成了贻笑大方的笑料。㈤善用过渡性的语言问诊的过程通常包括引言、问诊的主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束语。在问诊的过程的项目之间转换时，如果缺乏过渡性语言，常常使病人一时难以适应问诊内容的转变，特别是在询问病人的过去史、个人史以及家族史时，病人常常不能理解问诊的目的，因此在问诊的项目转换时，应该注意使用过渡性的语言。使用过渡性语言的目的，就是让病人跟上询问者的思路，明确下面将进行问诊的内容以及问诊的目的，从而使病人更好的配合。常用的过渡性语言有：①从现病史过渡到过去史：“刚才我们一直在谈论你这次发病的情况，现在我想问问你的健康情况，以便了解与你目前的疾病的关系……”，②过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史，你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，因此我们需要了解这方面的情况……”，③过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，感谢你的配合，不过我还想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要……”。使用好过渡性语言并不困难，关键是要明确使用过渡语言的目的，在问诊项目转换时，注意有意识地使用。问诊的注意事项关于问诊包括的具体内容及项目，教科书上已经写得十分清楚了，在此不准备重复，如果有不明白的地方，应该好好看看教科书，本章节主要谈谈各个项目的有关注意事项。㈠一般项目有关一般项目的内容，在病人入院的有关手续中已经记载的十分详细了，正因为如此，同学们常常忽视了这一项的问诊，这是不对的。主要原因是由于同学们对这些项目的重要性认识不够。其实，只要对一般项目的内容，稍加分析，就会发现这些项目缺一不可，如果这些项目内容的错误都将影响对病人的诊治，因此，在问诊时应该重新询问或者一一核对。㈡主诉主诉是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的最主要的原因。其实在问诊中，病人并不会告诉你他的主诉是什么，而是通过询问病史后总结出来的，它相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。关于如何归纳主诉，将在病历书写的有关章节中介绍。㈢现病史现病史问诊中最重要的部分，也是病史的主要组成部分，对现病史采集的成功与否，直接关系的对病人的诊治，因此，对现病史的询问应该是整个问诊过程中的重点。关于现病史问诊的内容，教材上写了许多，归纳成一句话就是：详细了解病人从发病到就诊（入院）时疾病发生、发展及其变化的全过程。对于这句话的理解，关键是要抓住“详细”和“全过程”这两个词，对现病史采集的成败都体现在这两个词上。下面将就如何体现“详细”和“全过程”这两个词，谈谈现病史问诊的具体内容需要注意的事项，这些内容常常是同学们容易出问题的部分。关于起病时的情况问题：首先要注意病人叙述的发病时间与实际发病的时间的差别，一般来说病人叙述的发病时间常常是疾病出现明显症状的时间，真正发病的时间应在病人叙述的时间之前，有时可能要将发病时间提前到数年，因此，问诊时应该问明真正的发病时间。其次，要特别注意临床症状出现的先后顺序，这对疾病的诊断与鉴别诊断十分重要。第三，关于发病的诱因，有些疾病可能有明显的诱因，有些疾病可能就没有明显的诱因，病人提供的诱因可能有多种，有时可能还是错误的诱因，因此，问诊时应该注意仔细询问，以发现真正的诱因。关于对症状询问的问题：临床上同学们常常满足于病人有什么症状，而不对这些症状进一步的询问和了解，这也成了不能把握疾病的特点，以及病历书写时现病史过于简单的主要原因，因此，对于病人叙述的每一症状，都应该一一地、进一步地详细询问，询问的内容应包括症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的各种因素。关于体现鉴别诊断的问题：前面谈到问诊的整个过程，应该充分体现鉴别诊断这一问题，在现病史的问诊过程中，是最能体现鉴别诊断这一问题的过程，同学们在这个问题上，容易出现的问题是：常常只重视对阳性症状的询问，而忽视了对有关阴性症状的询问，事实上，许多阴性症状正是体现鉴别诊断的关键。发生这一类问题的原因，一方面是由于病人常常只诉说自己能够感到的不适，而不会主动诉说关于鉴别诊断的阴性症状，另一方面是同学们的“问诊思维”存在一些问题，从而导致不知道如何在问诊中体现鉴别诊断，还有一部分是由于医学知识的不足，不知道病人诉说的症状要和那些疾病相鉴别。解决这一问题的办法是，在问诊前，只要时间允许，最好先看看书，对你将要问诊的疾病有可能出现哪些临床症状，应该和那些疾病相鉴别，做到心中有数，这样问诊时就可以有意识地询问病人没有叙述的以及需要鉴别诊断的症状，在问诊的过程中，不要光注意听病人叙述了哪些症状，而且要在脑子里时刻想着这样一个问题:病人所叙述的症状，是那些疾病所表现出来的症状？还有那些症状可以支持或排除我所想到的疾病？再通过适时地插入直接提问，而得到支持或不支持某个疾病的依据，最后形成“该病人可能患的是什么疾病，而不象什么疾病，还需要那些体征及辅助检查的支持或排除”的总体印象。如果做好了这些，也就基本上解决了现病史的鉴别诊断的问题。关于把握病情演变的关键环节的问题：事物的发生、发展的过程，是一个量变到质变的相互演变过程，病人的病情演变过程也是如此。在问诊的过程中，特别是对那些病程长，病情复杂的病例，同学们往往问了半天还不能把握不住病情演变的过程，搞不清楚病人的病情到底发展的了什么环节，主要原因是因为没有把握住疾病演变的关键环节，所谓疾病的演变的关键环节就是疾病发生“质变”的环节，而这些惭变”发生，常常是通过临床症状表现出来，因此，要把握住疾病的演变关键环节，就要特别注意病人的临床症状的演变，这些临床症状的演变过程就构成了病情的演变过程，疾病过程中出现新的临床症状，往往提示疾病“质变”的发生，例如：慢性支气管炎的病人，出现劳力后呼吸困难，则是合并肺心病的征兆，而一旦出现夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿，则说明病人已经出现了心力衰竭。所以说，把握住了疾病演变的关键环节，就能较好地把握疾病的演变过程。关于询问诊治情况的意义的问题：许多书上提到询问诊治情况要简明扼要，这并不是说，对诊治情况的了解意义不大，主要是怕同学们过于相信这些资料，而人云亦云，造成误诊误治，其实，病人既往的诊治情况，对于病人的诊治同样有较大的参考价值，关键是这些资料只能作为参考，而不能作为对病人诊治的依据。关于对病人一般情况的了解的问题：由于这部分内容在教材中占的比例小，加上病人往往只注意叙述主要的临床症状，因而同学们也常常忽视了这部分内容的问诊，其实这部分的内容，无论是对于全面综合分析病人的病情，以及制订诊疗措施，乃至观察病情的转归及预后，都是十分有用的，这是因为绝大多数病人的起病以及病情发生（好的或坏的）变化，都首先是通过病人的这些一般的情况表现出来的。因此随时（不仅仅是在问病史时）了解病人的一般情况是十分重要的，同学们应该对这一问题引起足够的重视。㈣过去史、个人史、家族史与现病史相比，过去史、个人史、家族史，一般来说出于相对次要的地位，但这不等于是过去更不重要，相当一部分同学有这样一个观点，认为对这“三史”的询问，只不过是走走形式而已，这个观点是不对的，事实上，临床上许多疾病都或多或少地与这“三史”有一定的联系，有的甚至是密切的联系，特别是随着医学模式有单纯的生物学模式向“生物-一心理——社会”模式的转变，人们发现这“三史”与疾病发生发展的关系更为密切，因此，应该重视对这“三史”的询问。在询问这“三史”的过程中，同学们最容易犯的错误就是走两个极端，一个极端是三言两语，一笔带过，另一个极端是面面俱到，毫无重点。对'三史”的询问，并不是让同学们胡子眉毛一把抓，把每一项内容都搞个清清楚楚，弄个明明白白，而是每一项内容都有所侧重，重点抓住与现患疾病有关的内容，例如，怀疑传染病则应重点了解传染病接触史、预防接种史，对于高血压、冠心病患者要注意对生活环境、饮食习惯、个人嗜好以及职业等方面的了解，如怀疑有遗传倾向的病人，则应该注重对家族史的了解。总之，了解，三史”的目的，是为了了解病人的过去与现患疾病的关系，为疾病的诊断治疗提供进一步的依据。在询问过去史时，不要只满足于病人叙述的疾病名称，而应该详细询问病人，是因为有那些症状、体征以及做了那些检查，诊断为什么疾病，治疗的结果如何，这些问题要一一问清，否则，很可能得到‘名不副实”的错误信息。系统回顾的目的不是为了在写病历时罗列一大堆症状，而是通过系统回顾，对病人的健康状况进行全面的了解，防止遗漏既往疾病。在询问个人史时，除了了解出生地、生活及饮食习惯、个人嗜好、毒物及放射线接触史等一般的内容外，对女性要注意询问月经史、生育史，对婴幼儿要注意了解妊娠史、出生史、喂养史以及生长发育史。家族史部分，主要是询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，如病人患有传染病、先天性疾病或有遗传倾向的疾病时，应该特别主要询问有关的家族史，必要时还应扩大询问范围。值得注意的是，在询问这“三史”的过程中，常常会涉及到病人的隐私或一般不愿提起的事情，如果这些与疾病的关系不大，就不必深究，如怀疑有致病诱因，应向病人或家属解释后再询问。对于这类问题，无论是病人自己说出，还是通过询问得到，都只能作为与疾病有关的情节向上级医生汇报，不得任意扩散，随便泄露病人的隐私，不仅是不道德的行为，而且是一种违法行为。小结问诊是实习医生必须熟练掌握的一项基本技能，要掌握好这一基本技能，光靠熟记有关问诊的内容是远远不够的，必须有一套正确的方法，本章节就是针对同学们在实践之中可能遇到的问题以及容易出现的错误，重点地介绍了有关问诊的一般技巧和方法，以及问诊过程中应该注意的事项，通过对这些内容的学习，有利于同学们在临床实践中，少走弯路，少犯错误，并能够尽快掌握问诊这一基本技能。医学生临床实习完全指南（2）第七章体格检查体格检查是医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助诊断工具（听诊器、叩诊棰）来了解身体状况的一组最基本的检查方法。和问诊一样，体格检查也是实习医生必须熟练掌握的基本技能之一。与问诊不同的是，问诊体现的是一个“问”字，问诊的过程注重语言的表达能力，它获得的资料或多或少地夹杂了病人的主观感觉，而体格检查体现的则是一个“查”字，它的操作性或者说实践性更强，通过体格检查获得的资料则更具客观性，因此，从某种意义上来说，通过查体获得的资料，对于临床诊断和治疗价值更大。如何做好体格检查有关体格检查的具体内容以及方法，教材上已经写得很多，在此不重复，下面大体上谈谈如何做好体格检查。㈠基本前提——认识体征体格检查的目的就是发现临床体征，为临床诊断提供依据，要发现这些临床体征，其基本前提就是要认识体征，否则，也就谈不上发现体征了。那么如何才能够做好认识体征这一基本前提呢？一般来说临床体征分为两类，一类是正常的，一类是异常的，异常是相对正常来说的，因此首先必须认识和了解正常的体征，只有了解什么是正常的体征，然后才能发现什么是异常的体征。所以，在实习的过程中，同学们应该多在认识正常的体征上下功夫，关于这一点在肺部及心脏的听诊时显得更为重要，只有在了解了正常的呼吸音及心音的基础上，才能够判断，什么是呼吸音粗、什么是异常心音，什么是心脏杂音等等。在临床的上，有许多的异常体征，教材上花了很大的篇幅描写，看后还是不明白怎么回事，在查体时同学们往往是“有眼不识泰山”，而经过教员的指点，只要见过一次就能够很快地认识甚至是终生难忘，而且这些体征常常是一些疾病的显著特征，例如：满月脸，二尖瓣面容等等，对于这类体征的认识，没有什么捷径可走，只有多深入临床，去发现、去认识，只有见多才能识广，为了认识好这类体征，就要求同学们，在临床上不仅要管好自己的病人，而且要全面了解熟悉整个病房的病人，有意识地去发现那些典型的异常体征，对于那些少见的体征，还要通知同学们，让大家都认识认识，这样相互交流又可以认识更多的体征。临床上还有一类体征，仅凭看或是教员的指点是发现不了的，必须通过亲自动手“查”，才能够发现或认识，例如，肝脾及腹部包块的触诊，心脏浊音界的叩诊，异常心音的听诊，能否发现这类体征，是衡量同学查体能力及水平的标准，这也最能够体现一名医生查体的水平，要认识好这类体征只有通过反复的临床实践，认真地体会，才能够实现，即“熟能生巧”。总之，查体的目的就是要发现异常的体征，为临床诊断及资料提供准确的资料，而要想很好地发现体征的基本前提就是，首先必须认识体征，那么怎样才能较好地发现体征呢？㈡掌握好查体的基本方法做任何事情都有个方法，掌握了方法往往可以起到事半功倍的效果。查体同样如此，查体也有基本的方法，这就是视、触、叩、听、嗅。这些基本的方法，看起来很简单，而且教材上也只用了短短的几页纸介绍，但它的确十分重要，有了这些基本的方法，就可以发现几乎所有的体征，因此，要想搞好体格检查，就应该首先熟悉和掌握这些基本方法。熟悉和掌握了这些基本方法后，剩下来的就是，在查体的过程中如何正确、适时地运用这些方法，可以说整个查体的过程，就是视、触、叩、听、嗅这些基本方法的综合应用，因此，在学习和掌握查体的方法时，应该特别注意每一部位应该视什么、触什么、叩什么、听什么及嗅什么，熟悉了这些内容也就等于掌握了查体的内容，掌握了这些内容的检查方法，也就等于掌握了查体的方法，简言之，查体的方法就是“从头到脚的视、触、叩、听、嗅”㈢全面查体无论是教材，还是教员都无一例外地要求查体应该全面，这是因为全面查体不仅能够很好地发现现患疾病的全部体征，以利临床诊断治疗，而且通过全面的查体，还能发现那些没有明显临床表现的疾病，发现这些疾病，对于这些疾病的早期诊断和治疗意义重大。因为查体不全面、不仔细而造成误诊漏诊的例子，在临床上可以说是举不胜举，所以说全面查体十分重要。然而，事实上同学们往往做不好这一点，在刚刚进入临床，由于不熟悉体格检查的内容，而漏掉一些部位的检查，而当熟悉了查体的内容后，又觉得全面查体麻烦，甚至觉得多此一举，就自以为是地“重点查体”，其结果都是一样：遗漏临床体征，影响诊断，造成误诊、漏诊等严重后果，因此，同学们在学习查体的过程中，应该重视全面查体的重要性，养成良好的习惯，全面仔细地查好体。㈣按顺序查体应该说查体的顺序，对于查体的结果影响不大，因而没有强求的固定顺序，事实上，临床的查体是有一定的实用顺序的，之所以要求按顺序查体，主要有两方面的理由，一方面，对于查体者来说，养成按顺序查体的习惯，有利于避免不必要的重复或遗漏查体内容，而漏掉临床体征，对于病人来说，可以尽量减少病人的来回地改变体位，有利于病人的配合，也是关心病人良好医德的体现。在此向同学们推荐一个实用的查体顺序：让病人先取卧位或坐位，进行生命体征、和发育、营养、意识状态等一般检查，然后按头部一颈部一前、侧胸部一后胸部一脊柱一腹部一上肢一下肢一神经反射一外生殖器、肛门、直肠这一顺序进行，按此顺序，卧位的病人只需坐一次，坐位的病人只需卧位一次。㈤专科的体检临床上专科查体的内容和方法，都有一定的特殊性和相应的要求，关于这些专科的查体的内容和方法，同学们可在各个专科实习时进行学习，但是有一点应当注意，专科的查体一定是在全面查体的基础上进行的，不能只检查专科情况，而忽视或漏掉一般查体的项目。体格检查的基本内容应该说，《诊断学》上讲的体格检查的内容都是需要检查的内容，但如果要求对教材上的每一内容都面面俱到，显然是不现实的，但是对于每一病人的查体，以下的项目是不能缺少的，这些项目包括以下方面的内容。㈠一般检查1.观察发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、皮肤、表浅淋巴结；2.测量体温、触诊脉搏并计数、观察并计数呼吸、测血压（一般测二次）。㈡头部和颈部1.检查头颅大小、外形，观察头皮、头发；2.眼：视诊双侧眉毛、眼睑，分别检查左右眼球外型及运动、左右角膜及角膜反射；视诊双侧虹膜、巩膜、瞳孔大小，检查直接与间接对光反射、辐辏反射；3.耳：检查耳廓外形，外耳道、乳突、听力；4.鼻：检查鼻外形、鼻翼扇动、鼻前庭、鼻道通气状态、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）；5.□:检查口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌（舌质、舌苔、舌运动）、咽部及扁桃体；6.腮腺：检查腮腺是否肿大，开口有无异常分泌物；7.颈部：视诊颈部外形及姿势、皮肤、静脉充盈、颈静脉、颈动脉搏动情况，检查有无颈项强直，触诊甲状腺、气管位置。㈢胸部1.胸壁、胸廓与乳房：观察胸壁有无静脉曲张，检查胸壁有无压痛、皮下气肿，观察胸廓外形及皮肤有无异常，女性病人检查有乳房无异常；2.肺部：视诊呼吸运动、呼吸频率、节律，触诊双侧呼吸动度、语颤、触诊有无胸膜摩擦感，叩诊对比双侧肺部、双侧肺上下界，肺下界移动度，听诊呼吸音、罗音、语音、胸膜摩擦音；3.心脏：视诊心前区有无隆起、异常搏动及心尖搏动的位置，触诊心尖搏动，心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界，听诊心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩擦音；㈣血管检查1.观察手臂浅静脉充盈度；2.检查肝颈静脉回流征；3.检查毛细血管搏动征；4.检查脉搏紧张度、动脉壁的情况、检查有无水冲脉、奇脉、交替脉及枪击音；㈤腹部1.视诊腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、肠蠕动波；2.触诊腹壁紧张度、腹部压痛及反跳痛、腹部包块、腹部液波感；触诊肝、胆、脾、肾；3.叩诊全腹部、肝脾浊音界、肝胆脾区叩击痛，检查有关腹水征；4.听诊肠鸣音、振水音、血管杂音；5.检查腹壁反射及腹股沟淋巴结。㈥外生殖器、肛门、直肠1.男性生殖器：**、阴囊、前列腺；2.女性生殖器：内生殖器、外生殖器；3.肛门与直肠：视诊：肛门闭锁或狭窄、感染与外伤、肛门裂、痔、屡、直肠脱垂，触诊：触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。(七)脊柱与四肢1.脊柱：检查脊柱的弯曲度、活动度、压痛、叩击痛2.四肢：检查四肢形态、各关节运动功能、浮髌试验；㈧神经系统1.浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射；2.深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射；3.病理反射：巴彬斯基氏征(Babinski,ssing)、奥本海姆氏征(Oppenheim,ssing)、戈登氏征(Gordon,ssing)、查多克氏征(Chaddock’s$皿8)、霍夫曼氏征、踝阵挛、髌阵挛；4.脑膜刺激征：颈项强直、克匿格氏征(Kernig,ssing)、布鲁金斯基氏(Brudzinski,ssing)、拉赛格氏征(Lasegue,ssing)。在检查了以上的项目及内容后，对于有关的疾病涉及的特殊体征或阴性，以及有关的专科情况还应该进行重点的检查，从而充分体现鉴别诊断。查体有关注意事项本章节已经谈了有关查体的方法、查体的内容，按理讲可以结束本章的内容了，但是，在本章结束之前，还必须强调：体格检查的成功与否虽然与检查者的检查方法与技巧有关，但取得病人的配合同样十分重要，在临床上由于病人不信任实习同学，而不配合查体，甚至拒绝查体的事情时有发生，因此，取得病人的信任和配合对实习同学来说显得更为重要。要做到这一点，首先应该保持良好的仪表和举止，取得病人的信任，在查体时应处处关心病人体贴病人，查体的动作努力做到轻柔、准确，经常问问病人感觉如何？痛不痛？不能把病人当实验品，为学会一个体征的检查方法，而不顾病人能否接受而在病人某个检查部位长时间的检查，甚至是几个同学轮番检查；对于有生理缺陷的病人，不能有任何歧视或言行上的侮辱之举，更不能作为笑料传播；对于女病人的检查应有第三者在场，查体时不能有任何不礼貌的言行；查体过程中，应做到依次正确地暴露检查部位，不要暴露与检查无关的部位；寒冷季节要注意保暖，保证检查者的手和听诊器的温暖；对于恶性疾病或预后不良的病人应该严格执行保护性医疗制度，严禁向病人透露不应让病人知道的病情及预后。总之，要想做好体格检查，不仅要掌握查体的方法和技巧，熟悉查体的内容，而且要有良好的医德，要取得病人的良好配合。第八章病历书写病历是最重要的医疗文书，也是临床医生写得最多的医疗文书，对于实习同学来说，学会书写完整、准确的病历既是实习大纲的要求实习医生必须掌握的一项基本功，也是一名临床医生学会临床思维和诊病技术的必由之路，在临床实习的学习内容中，花时间最多、挨批评最多的要数病历书写了这一内容了，因此有必要谈谈关于病历的书写方法。病历的临床价值及意义关于病历的临床价值及意义，相当一部分同学甚至是一些低年资的医生并没有真正认识，把写病历当成是一种负担，甚至产生厌烦情绪，这势必影响病历的质量，因此，要想写好病历首先要了解病历的临床价值及意义。病历的临床价值及意义可以从以下几方面来描述，从医学的角度上看，病历不仅是人类认识疾病、研究疾病的重要原始资料，甚至是研究人类历史、社会发展史及医学发展史的重要资料。同时，病历还是处理医疗纠纷、鉴定伤残的重要法律依据。对于医院来说，病历是医院医疗信息管理水平和医护质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料，拥有一大批高质量病历组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势，也是医院最宝贵的财富之一。这是因为，创建一个医院，只要有钱，房子、仪器设备乃至图书都可以买到，只有病历和与之相关的辅助检查图片资料，病理标本切片就是再多的金钱也买不到的，它只有通过一代又一代人的不懈的努力，才能一点一点地积累起来，所以说病历和这些资料是医院的“无价之宝”。因此，作为一名医生，包括实习医生，都应该写好病历，不断地为医院的这一宝贵财富添砖加瓦。对病人来说，病历是病人的健康档案，一份完整的病历可能记载了一个病人的大半身的病情发生、发展、转归的过程，这不仅有利于对病人的病情观察和治疗的连续性，而且其本身就是一份很好的临床教学和科研素材。对于医生本人来说，病历书写是锻炼和培养思维能力和诊治能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路，对于临床医生来说，进行经验总结以及临床科研，更是离不开病历。另一方面，病历质量的高低直接反映医生的水平，是上级医生考察医生基本功的重要指标。由此看来，病历无论是对医院、病人还是对医生都有重要的意义和价值，因此，作为实习同学，在实习的一开始就要下决心、花功夫，写好病历。。病历书写的基本要求一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）所谓真实性，就是要求病历的记载必须反映真实的病情，病历如果离开了真实性，即使写得再好，也毫无价值;系统性指疾病的发生必然会引起机体一系列的改变，必然会出现相应的临床症状、体征，这就要求描述主要症状时，按正规要求收集并注意描述有意义的阴性症状和体征;病历的完整性，体现在病历的项目的完整，以及各项资料的完整等方面。在病历的这“三性”方面，同学最容易发生的问题是：在真实性方面，同学们常常因为询问病史和查体不仔细，或因书面表达能力较差，致使不能客观地反映病情，而造成'失真"；在系统性方面，常常因为同学们不能很好地把握疾病的特点，以及描述能力的欠缺，而造成临床症状、体征的描述不准确或是缺乏对重要的阴性症状、体征的描述；在整体性方面，在刚刚学写病历时，由于病历的内容及项目多，不知什么该写，什么不需要写，把握不住重点，而造成项目不全，致使病历失去完整性，当同学们初步掌握了病历的书写内容后，自以为病历的某些内容意义不大，写起来麻烦，因而自作主张，删去一些内容，而造成病历完整性的破坏。事实上，关于病历书写的内容，是前人通过长期实践，才得出的经验总结，可以说，病历的每一项内容都是必不可少的，如果去掉其中任何一项，就会导致其整体性遭到破坏，因此，同学们应该深刻地认识到这一点二、必须按时按质完成病历的书写关于这一点，同学们应该养成一个好的习惯，哪怕是不吃饭、不睡觉也要按时完成病历的书写，因为这本身是病历书写的基本要求，也是学习态度和工作责任心的体现。第三，必须符合统一的格式。关于这一问题，不仅是病历要求符合统一的格式，各类医用文书，如各类申请单、医学论文等，都有惯用的格式，通常是约定俗成，甚至是国际通用的，这种统一的格式带来的直接好处是书写和阅读都十分方便，无论是书写者还是阅读者无需将过多的精力用于分析文书的结构，而将主要的精力用于文书的内容。另外统一的格式有利于信息的进一步处理，这一点在当今“知识爆炸”的年代里其意义就显得尤其重大。第四，文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。这是因为，写病历就是为了给人看的，如果别人看不懂，那病历的也就失去了其意义和价值。三、病历的内容及注意事项严格地讲，一份完整的病历应包括：病案首页、入院记录（病历）、病程记录、辅助检查资料、护理记录、医嘱单、体温单等内容。由于入院病历是所有病历文书的基础，其内容相对较重要，而且书写较复杂，因此，这里我们所说的病历的内容指的是入院病历的内容。一份完整的入院病历应包括：一般项目、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查资料、摘要、初步诊断及签名等内容。这些内容中，对于同学们来说，并不陌生，大部分同学甚至能够倒背如流，但这不等于了解了病历书写的内容，就能够写好病历，要想写好病历，还必须了解和掌握一些病历书写的有关技巧。㈠一般项目一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等项目，关于这些项目，看似简单平常，但缺一不可，因此应该逐项填写。另外还要注意病历眉篇上的项目及页底页码的填写。㈡主诉主诉指病人就诊的主要症状（或体征）及其持续时间，虽然主诉一般是病人首先诉说的情况，如“发热、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时却完全是一种客观事实，如“查体发现肺门团块状影”，而更多的情况下是医生综合概括出来的，如“渐进性吞咽困难3月”所以从某种意义上说“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”。因此，主诉应该突出特点，让人看后能够导致诊断，如“转移性右下腹痛1天”，让人看后很容易想到“急性阑尾炎”的诊断。&127;写主诉时应该注意：①要体现症状或体征、部位、时间三要素；②尽量不用诊断或检验结果作为主诉；③主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序连续书写；④主诉一般不超过20个字。㈢现病史现病史是病历中最重要而且是同学们感到最难写的部分，也是病历书写中出问题最多的部分。现病史难写，主要难在要写的内容不象病历其它部分内容相对固定，而是不同的疾病要叙述的内容不同，即使是同一疾病在不同的病人表现也是不同的，对于复杂的病例写现病史还需要有一定的综合能力和书面