医技科室质控管理手册书制作

YLGL-ZKBJL-2015005-002J科室质量管理手册 科包头市中心医院 年度科室质量管理手册1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人）2、科室质量与安全管理年度工作计划3、科室质控工作制度4、科室质控工作职责5、科室质量管理与安全指标6、科室质量管理工作记录7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议8、科室质量与安全指标分析与评价记录

医技科室质量安全指标（一）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、一月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成33实时工作安排:实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成44持续改进工作：实施情况：□正在改进未完成原因：□已完成改进□仍未改进实施情况：□正在改进未完成原因：□已完成改进□仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到一.培训形式：课件学习□操作演示□案例分析□.培训内容：培训课件□培训讲义□（另附）.考核形式：1笔试□:附考试卷□2口试□:附考核名单及成绩□3实操□:附考核名单及成绩□.效果评价：

医技科室质量安全指标（二）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

一、二月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成33实时工作安排:实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成实施情况：□正在实施未完成原因：□已完成□未完成44持续改进工作：实施情况：□正在改进未完成原因：□已完成改进□仍未改进实施情况：□正在改进未完成原因：□已完成改进□仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到二.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）.考核形式：1笔试口:附考试卷口2口试□:附考核名单及成绩口3实操口:附考核名单及成绩口.效果评价：

医技科室质量安全指标（三）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、三月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到三.培训形式：课件学习□操作演示□案例分析□.培训内容：培训课件□培训讲义□（另附）.考核形式：1笔试□:附考试卷□2口试□:附考核名单及成绩□3实操□:附考核名单及成绩□.效果评价：

科主任一季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议议题时间主持人地点参加人员签到议题内容：研究制定的改进措施：

医技科室质量安全指标（四）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、四月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：口已完成口未完成口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成口已完成口未完成3实时工作安排：实施情况：口正在实施未完成原因：4持续改进工作：实施情况：口正在改进口已完成改进 口仍未改进未完成原因：二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到四.培训形式：课件学习□操作演示□案例分析□.培训内容：培训课件□培训讲义□（另附）.考核形式：1笔试□:附考试卷□2口试□:附考核名单及成绩□3实操□:附考核名单及成绩□.效果评价：

医技科室质量安全指标（五）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、五月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到五.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）.考核形式：1笔试口:附考试卷口2口试□:附考核名单及成绩口3实操口:附考核名单及成绩口.效果评价：

医技科室质量安全指标（六）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、六月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到六.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）.考核形式：1笔试口:附考试卷口2口试□:附考核名单及成绩口3实操口:附考核名单及成绩口.效果评价：

科主任二季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议议题时间主持人地点参加人员签到议题内容：研究制定的改进措施：上半年科室质量与安全指标分析与评价一、指标分析议题二、统计指标视图及分析三、改进措施

医技科室质量安全指标（七）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、七月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到七.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）.考核形式：1笔试口:附考试卷口2口试□:附考核名单及成绩口3实操口:附考核名单及成绩口.效果评价：

医技科室质量安全指标（八）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、八月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到八.培训形式：课件学习□操作演示□案例分析□.培训内容：培训课件□培训讲义□（另附）.考核形式：1笔试□:附考试卷□2口试□:附考核名单及成绩□3实操□:附考核名单及成绩□.效果评价：

医技科室质量安全指标（九）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、九月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到九.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）.考核形式：1笔试口:附考试卷口2口试□:附考核名单及成绩口3实操口:附考核名单及成绩口.效果评价：

科主任三季度科室医疗质量和医疗安全管理工作专题会议议题时间主持人地点参加人员签到议题内容：研究制定的改进措施：

医技科室质量安全指标（十）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）

、十月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：口正在实施口已完成口未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成33实时工作安排:实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成实施情况：口正在实施未完成原因：口已完成口未完成44持续改进工作：实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进实施情况：口正在改进未完成原因：口已完成改进口仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进培训记录要求:1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录培训主题培训时间主讲人培训地点参加人员签到十.培训形式：课件学习口操作演示口案例分析口.培训内容：培训课件口培训讲义口（另附）.考核形式：1笔试口:附考试卷口2口试□:附考核名单及成绩口3实操口:附考核名单及成绩口.效果评价：

医技科室质量安全指标（十一）月份考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标输血适应症三100%超声检查自开始到出具结果W30分钟成分输血比例三85%医疗器械消毒灭菌合格率100%血袋回收率100%急救物品完好率100%大型设备检查项目自开始检查到出具结果W24小时护理人员三基考核合格率100%血、尿、便常规、心电图、影像自开始检查到出具结果W30分钟护理技术操作合格率100%急诊生化、凝血时间测定自开始检查到出具结果W2小时医技人员三基考核合格率100%细菌室间质评全年鉴定正确率三80%病理切片优良率三85%血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DIW2）全年平均及格临床主要诊断与病理诊断符合率三60%免疫室间质评全年平均成绩（在全国平均水平以上）三全国平均水平冰冻切片快速诊断与常规切片符合率三95%临床化学室间质评全年平均及格VISW120术中冰冻病理自送检到出具结果W30分钟平诊生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W1个工作日病理诊断报告5个工作日发出率三85%微生物常规自检查开始到出具结果时间W4个工作日重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%法定传染病报告率100%CT检查阳性率三70%挂号、划价、收费、取药时间W10分钟MRI检查阳性率三70%药房执行配方核对制度，处方合格率三95%大型X光检查阳性率三70%处方计价误差W0.1元/张常规诊断报告准确率三95%药物不良反应报告例数医疗器械不良事件报告例数药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、治疗履行知情同意率100%患者、医务人员对检验科服务满意度三90%已出院患者对医疗服务满意度三90%患者、医务人员对医学影像部门科服务满意度三90%万元以上仪器完好率>95%万元以上仪器使用率>30时周专科质量与安全指标考核项目指标实际达标考核项目指标实际达标备注:每半年对未完成指标的分析（要求用质量管理工具）十一月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：□正在实施□已完成 □未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作:实施情况：□正在实施未完成原因：3实时工作安排：实施情况：□正在实施未完成原因：4持续改进工作：实施情况：□正在改进未完成原因：□已完成□未完成□已完成□未完成□已完成改进 □仍未改进二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题:2职能部门检查中反馈问题:3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题:4质控月报表中上报的问题:5患者反映的重点问题:三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）问题1整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:问题2整改措施实施情况实施者：限期整改时间：监督检查的标准:整改达到的目标:实施情况追踪：第一次追踪检查:第二次追踪检查:第三次追踪检查:六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价六、问题