巨大甲状腺肿麻醉

一例巨大甲状腺肿手术麻醉管理新疆医科大学第一附属医院麻醉科艾来提•塔来提薛韵病史摘要患者女性，48岁，维吾尔族。体重：85kg，身高：170cm主诉以“发现颈部包块18年，加重伴呼吸困难5年”入院。现病史：18年前无意中发现颈部肿物，约红枣大小，不伴有疼痛、声音嘶哑。胸闷心慌。多食多汗等，包块质软，随吞咽上下移动，对进食无影响。近5年包块明显增大约拳头大小，出现活动后呼吸困难及头晕、脾气暴躁、胸闷心慌等症状。既往史：发现高血压1年余，规律服用福辛普利钠片，血压控制在130/70mmHg左右病史摘要入院相关检查：心电图：窦性心动过速、频发房早甲功5项：无明显异常心脏B超：未见明显异常心内科医师会诊：诊断高血压3级（很高危组），心律失常频发房早。治疗：倍博特1片，一日一次，康忻2.5mg，一日一次。血压需控制在160/90mmHg以下方可安排手术。甲状腺B超示：考虑结节性甲状腺肿，左叶较大者约71*50mm，右叶较大者约52*54mm。肺功能：中度阻塞性通气功能障碍（MVV25.6），残气量及残/总比增高，气道阻力明显增高，传导率明显下降确定诊断：巨大甲状腺肿气管狭窄原发性高血压3级很高危组拟在全身麻醉下行“甲状腺全叶切除术”病史摘要胸片示：前上纵隔占位，气管向右侧受压变窄；右上肺多发小结节，考虑增殖结节，建议进一步CT检查除外其它病变。病史摘要胸部、颈部三维重建：双侧甲状腺改变，考虑弥漫性甲状腺肿合并甲状腺腺瘤突入胸廓入口，气管受压变形狭窄病史摘要麻醉及手术过程入室生命体征：血压135/65mmHg，心率116次/分，SPO295%。再次进行气道评估：Mallampati分级：Ⅱ级，张口度4横直，平卧位呼吸困难。查看影像学资料、与手术医师沟通，了解甲状腺功能、质地、占位等情况，气道狭窄程度，狭窄处距声门及隆突位置。麻醉及手术过程准备纤支镜，钢丝气管导管6.0#、6.5#、7.0#给予50mg丙泊酚，0.1mg芬太尼，患者意识消失，保留自主呼吸。用纤支镜了解气道受压情况及位置，选择钢丝气管导管7.0#，以纤支镜为引导插入气道内，通过声门，置进导管，继续进入通过气道最狭窄处，置于隆突上，听诊双肺呼吸音清且对称，取出纤支镜，固定导管距门齿24cm。插管过程顺利且平稳。手术顺利，术中生命体征平稳，出血约50ml。术毕送入ICU病房。当天晚间23点左右缓慢拔除气管导管，无呼吸困难等。病史摘要讨论巨大甲状腺肿物及胸骨后甲状腺肿物特点：

临床表现为压迫临近气管、食管、血管、神经，引起胸闷、气促、呼吸和吞咽困难、Horner综合征，上腔静脉压迫综合征，气管受压后管壁可发生退行性改变、软化，肿物切除，软化的气管壁失去支持可发生塌陷，导致气道梗阻，甚至完全闭塞而致死亡。

讨论

在平时麻醉工作中，困难气道大多位于声门上，并且注意的也更多，而对于声门下困难气道有所忽略。声门下困难气道原因：巨大甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿、主支气管内或外肿物、气管异物、气管切开术后、颈部放疗后等讨论麻醉前评估：对患者总体状况的评估：

1.患者自身基础疾病

2.心肺功能情况对气道的详细评估

1.Mallampati分级、声门上气道是否为困难气道。2.气道狭窄程度，肿物质地（硬/软），肿物有无侵及领近器官或血管、神经。3.狭窄处到声门距离，到隆突距离。4.体位的变化是否影响呼吸，怎样的体位对呼吸影响最小与手术医师、影像学医师沟通讨论完整的困难气道处理过程包括气道的建立，患者自主气道的恢复以及后续的随访与处理。困难气道患者的拔管可以理解为困难气道处理逻辑上的延伸。麻醉医师要制定一套方案来保证拔管。对于声