2020版美国静脉论坛血管、静脉学会、血管医学学会临床实践指南下肢浅静脉治疗术后的加压疗法

2020版美国静脉论坛血管、外科、静脉学会、血管医学学会临床实践指南：下肢浅静脉治疗术后的加压疗法（全文）一、指南的由来下肢浅静脉治疗术后应用压力治疗的方式是几代血管外科医师多年临床经验积累所得，现主要应用于大隐静脉剥脱术、下肢静脉点状剥脱术及静脉硬化治疗等。目前单就静脉硬化治疗而言，术后压力治疗的推荐也是基于相关文献及实验验证1]但于其他术式尤其是对于大隐静脉的热消融术，目前还没有形成规范统一的建议，这也使得当前的压力治疗具有很大的临床差异性。美国静脉论坛AmericanVenousForum，AVF）组织及成立《下肢静脉术后压力治疗临床实践指南》委员会，制定本实践指南。二、指南制订流程本指南编写小组由AVF委员会任命，成员来自美国血管外科协会（SocietyforVascularSurgery，SVS）、美国血管外科学会、美国静脉学会和国际静脉联盟等；该小组通过检索在Embase、CochraneLibrary、ScopusScholar数据库中公开发表的相关文献，关键词包"肢脉"力袜"加压绷带"压"压疗法""硬化疗""静手""位结扎""静脉剥脱静脉点状剥脱术"和"静脉消融等对纳文章的参考文献南以及可能相关的引文进行初步筛选，后再交由具备相关专业知识的小组成员审阅以免遗漏，最终其每篇文献均由3位小组成员进行独立审核和分级。

在整个评审过程中，严格按照推荐分级的评价、制订与评估系统ofrecommendationsassessment，developmentevaluation，GRADE）进行证据等级和推荐强度评估23。GRADE系统将证据质量分"高""中""低"和极"4个等级，推荐强度分为"强推"和弱荐2个等级本指南编写人员使"我们推荐一词来表示强推荐，而对于弱推荐，则使"们建议。按照以往指南的法，当缺乏证据或没有可替代的建议时，该建议被标记"最实践"。如表1所列。表1基于证据水平的建议评定，制定和评估的等级三、压力治疗常见方式当前临床上有5种见的肢体压力治疗方法：压力绷带，弹力袜，自调式压力装置，气压泵和混合性压力装置，其中压力绷带和弹力袜最常用于静脉曲张术后的短期应用。

压力绷带多采用各种具有不同弹性特性的材料编织成形，如何正确使用绷带，使其更容易、更安全和更有效，需要一定的专业培[4]。于组成绷带的编织材料之间的摩擦力不同，因此即使只有单种材料具有弹性，绷带也能在腿部周围提供良好的压力梯度当者站起来或走路[5]弹性材料的特性会导致绷带压力增加，在小腿远段施加约50mmHg=0.133kPa）的压力，在大腿上施加约>30的压力]。压力绷带的主要优点是其在站立和行走时可提供更高的压力，而在静息时相对压力会降低7，在行过程中间歇性压力变化与间歇性气压泵相当，但后者对下肢血流动力学影响要比绷带更为明显；主要缺点是使用过程中绷带太易松散或由于消肿后压力下降而引起绷带松动。弹力袜是目前临床压力治疗的最常用形式。与压力绷带相比，弹力袜的主要缺点是当站立和行走时，它们产生的压力变化较小。因此，就其血流动力学影响而言，其疗效相对较差。然而，与无压力治疗相比，弹力袜可以有效地减轻肢体水肿和疼[89并似乎具有抗炎作[10]、力疗度在动物实验中，浅静脉术后压迫的主要目的是保持被治疗的静脉处于关闭状态，以预防血栓形成和血管再通[11]。达到这一目标，外部加的压力应超过静脉压力，而静脉压力主要取决于静脉所处身体位置，大约相当于测量点和右心之间的高度。所以当患者平躺时，下肢静脉的压力非常低，通过磁共振成像证实，在此位置<10的压力即可压扁大隐静脉。然而当患者处于坐姿或站姿时，则需要更大的压力来压扁下肢静脉。在超声和磁共振成像的观察结果显示，在站立姿势下，小腿段需大于

50mmHg压力大腿段需大于30～40mmHg的压力压闭浅静脉非弹性压力材料需要专业人员施用，方可提高疗效。近期开展的一些比较不同压力装置的研究多建议在手术后的最初几天内以压力绷带作为首选压力治疗方式，但研究局限性在于未提及其中的有效压力。通过加压包扎的方式，患者即使是使用弹力袜，也可以具备良好的有效压力。这种加压方式可以是偏心[1213、同心[14]或是切向位的包扎1516]。而在患者进行浅静脉切除术后，压力治疗中压力梯度（远端到近端的压力逐渐降低）的概念并不重要，甚至可以考虑使用不包足部的绷带，以促进踝关节活动和行走，防止未受压部位出现水[17。五、压力治疗依从性压力治疗的一个主要问题是患者的依从性差，尤其是在长期压力治疗计划中，患者的主要问题是穿脱弹力袜过程困难，弹力袜或固定绷带从腿上滑脱以及长期佩戴带来的卫生问[18鼓励患者坚持和改善依从性的最好办法就是告知患者压力治疗能缓解术后疼痛症状并利于手术效果。六、指南内容（一）指南1"隐静脉热消融或剥脱术后是否压力治疗"指南内容）隐静脉热消融或剥脱术的加压治疗。建议在手术或热消融术后使用弹性长袜或敷料加压消除静脉曲张。【分级2C】（2隐静脉热消融或剥脱术后加压治疗的压力如果要在大隐静脉的消融或外科术后使用加压敷料则必提供大于20mmHg的压力并且偏心性加压在消融或外科术后静脉区域，才能最大程度上减轻术后疼痛。【分级：2B】

指

南1

共

确

定

了13

篇

相

关

出

版

物[12,131920,21222324252627,28,29]篇系统综述19篇他小组制定的指南[2021]，10篇论文9篇随机对照试验[12,132223,2425262729和1篇病例对研究[28]）。大多数术者通常建议对静脉曲张手术或热消融后行加压治疗，认为患者将从中受益。在已发表的研究中，研究人员并未测试加压是否有益，而仅测试了手术后应保持的不同程度的加压。在先前发布的两个指南中也有类似的发现。欧洲血管外科手术学会在指南中提出"建议在浅静脉手术内消融和硬化治疗后进行术后加压治疗"[20]英国家医疗与保健研究院在指南中提出："于没有令人信服的证指南制定小组认为他们不能提出建议然而有些患者确实从压力治疗中受益，考虑到压力治疗的费用，指南制定小组不建议长期使用（不超过7d）[21基于上述内容，任何试图回答压力治疗是否真正让患者受益的答案都应视为推测性质。但是，我们建议不要草率地拒绝静脉消融或剥离术后进行加压治疗目前整体证据来看以得出术后有压力治疗总比没有好。所以该委员会的建议如下：在可能的情况下，在手术或热消融术后应采用加压（弹力袜或绷带）以消除静脉曲张。【分级2C】5项研究探讨了大隐静脉结扎、剥脱或热消融后压力治疗的压力强度和加压方式1213,232528。其项，共237名患者，比较了不同加压方式和不同压力强度的预[132325285项研比较了200例患者在静脉消融后使用不同加压方式的预[]。通过使用各种强度不同的弹力袜、压力绷带"心沫垫"散装"实现压迫术后大隐静

的方式研究，有3项究1325,28]报告不同方式的压迫压力（压力范围从18mmHg到100），访内容包括术7疼痛，水肿，并发症（血肿、敷料出血、皮肤刺激、静脉炎和深静脉血栓形成）和生活质量。在所有项研究中对疼痛都进行了评估，其中3项[1325,28各种术后并发症以及生活质量进行了评估。这些研究最一致的发现就是，与较低水平的压力治疗相比，较高水平的压力治疗患者在7后疼痛减轻较多中1项单中心研究中[25]88名接受各种剥脱手术的患者被随机分为低（～21mmHg）和中（23mmHg）压力治疗组，每天8h持续6周第周和第周进行了访容包一份问卷床检查、水肿及双侧静脉炎的超声评估。与低压力组相比，中压力组在1周后的疼痛、束缚感、不适和水肿较少。在第6周时，尽管中压力组仍然可以减轻疼痛但在束缚感不适或浮肿方面不再有任何差异作得出的结论是，在术后早期（1周）内，较压力治疗优于低压力组。2项研究1328]评估了弹力袜"偏心"性包扎在大隐静脉结扎剥离患者术后的效果，欧洲3个中心进行的病例对照研究中，有36患者术后使用带有大腿段护垫的弹力袜，另17例患者仅接受常规弹力袜治疗。在术后第天，与单纯弹力袜组相比，护垫组通过视觉模拟量表VAS测得的疼痛明显减轻31vs19；P1⁄4.05），12项短期健康生活质量问卷调查得分在长袜和护垫组中也显示出明显差异，而与单独组相比，护垫组总体疼痛减少了49，不良事件没有差异。在第2项静脉剥脱术后使用偏心性包扎的研究中，将54例患者随机分3组：第1组仅弹力踝部23～32mmHg组力袜和绷Panelast；

L&R德国Rengsdorf）；第组，大腿大隐静脉部位有偏心性护垫的弹力袜。所有患者术后穿戴7d随访内容包压力（仰卧和站立，第1天和第7天），第7天的严重不良反应疼痛评分>6，广泛的血肿、绷带流血、浅静脉血栓形成或深静脉血栓形成），轻微不良反应评分不适、皮肤刺激），和术后第7天的超声检查结果。与第1组及第2组相比第3组测得力更高第组中患者存在最多严重不良事件，第3存在最多的轻微不良事件（皮肤刺激），整个研究中患者都未发生下肢深静脉血栓。所以该作者得出的结论是虽然偏心性包扎会因护垫导致更多的皮肤刺激，但较高的压力能带来更多收[13。在1项单中心大隐静脉腔内激光消融的研究中，有200名受试者被随机分配到弹力袜组35）与弹力袜"心加压（弹力袜局部有棉块直接在消融的静脉上额外加)。用VAS疼痛评分（：无疼痛；10最疼痛)结果表明额外压组的患者在d时疼痛明显减（额外组疼痛评分为1.4，而对照组疼痛评分为4.9）。作者得出的结论是，在受治疗的静脉上直接进行额外集中式偏心加压可以大大减轻术后疼痛[12]。在第5项研究中，Bond[23]研究了3种不同的弹力袜[TED（CardinalHealthWaukeganMedi-Tech（DanburyPanelast]对48例高位结扎和剥脱患者的术后疼痛的影响。每位患者随机分配到3种弹力袜中的一种。术后1周使用任何袜子在疼痛评分上均无明显差异。由于该研究样本量小，缺乏双盲和随机性，缺乏抗压强度的数

据，因此研究的整体质量不足。但总的来说，他们认为使用压力治疗和偏心压迫，可以减少静脉手术或热消融术后d内的疼痛。（二）指南2"隐静脉热消融或剥脱术后加压治疗的持续时间"指南内容：目前没有明确相关循证医学证据，我们推荐以患者症状及临床医师经验来确定治疗后进行加压疗法的持续时间。【最佳实践】指南2共纳入了8项关研究2122252627303132篇指南[21]，4项随机临床试验[22,25,26,27]和3项非随机临床观察[30,313233,3435]。所有研究均未得出最佳的加压疗时间。1项研究比较了大隐静脉射频消融术后加压治疗4h与72h的结[22]。该包101患者的试验，排除了CEAP分级C5和C6期、双侧射频消融、小隐静脉消融以及不愿意压力治疗的患者。研究表明，加压治疗时间较短的患者，腿部消肿较好及并发症发生率较低，两组之间的术后疼痛和完全康复的时间没有差异。研究结论是短时间使用弹力袜并不比长时间的差，但这项研究没有注明有无患者伴有深静脉功能不全。1项针109例患者的静脉激光消融研究（排除了深静脉功能不全、静脉溃疡、多发静脉功能障碍、抗凝治疗和静脉切除术后的患者），比较了术后加压治疗d与7d的果。研究中的所有患者均接受了810nm裸光纤的激光治疗。术后周时，7d组疼痛评分，肢体功能障碍和生活质量有显著优势，但优势在术后6周后失。两组之间大隐静脉闭合率没有差异。作者认为术后48患者可酌情决定是否继续使用弹力[27]。在另一项使用810nm激光消融的研究中，术使用mmHg弹力袜1周，术后1个月42％的患者曲张静脉完全消失56％的患者曲张

静脉有所改善见并发症[30]一项使用了470nm光的研排除大隐静脉、小隐静脉和深静脉功能不全、深静脉血栓、高凝状态、一般健康状况不佳、静脉瘤直径>2cm、静脉过度迂曲、足背动脉搏动消失、无法行走或怀孕及哺乳期者），结果显示短期闭合率为％，中期为100。最常见的并发症是局部硬结肿胀13），无深静脉血栓或肺栓塞等严重并发症。临床严重程度评分（VCSS）明显降低。在这项研究中者术后24使用压力绷带包扎后在4周使用弹力（2030），尽管没有对照组，但该究报告显示4周的压力治疗患者耐受性及效果均佳31。外科手术后（静脉剥脱和结扎），压力治疗的时间也做了相应研究。其中1项研究随访例大隐静脉功能不全静脉剥脱术后的患排除了不能使用弹力袜、术前已经使用弹力袜和下肢静脉溃疡的患者），但未明确是否排除深静脉功能不全的患者。患者分为2，组术后使用弹力绷带3d另一使用弹力绷带3d加弹力袜4周术后4周加3d发现，两组之间肢体体积无明显差异3d组患者复工间更短。作者认为，在剥离术后d使用弹力绷带包扎后，使用弹力袜并没有更多好[26。在一项针对女性患者静脉手术后压力治疗的研究中发现了相反的结果，分为低强度组（18～21）中强度组（23～32mmHg），均使用弹力袜加压治疗周在这项研究包括大隐静脉或小隐静脉剥脱和结扎、属支切除术、穿通支结扎、复发静脉的切除、隐股交界或隐腘交界的再次手术等多种静脉外科手术患者，但未说明是否排除深静脉功能不全患者。术后1周，强度组患者水肿评分降低，肿胀及不适感较轻。术后6周两

组没有差异1周6周的并发症生率无差异作者得结论，在静脉手术后进行中等强度压力治疗是有优势的，因此推荐静脉手术后压力治疗25]最后，在一项对979例肢体进行了静脉曲张和静脉功能不全手术的研究中，大多数患者接受的是静脉消融术和旋切术[]，其中旋切加消融术组VCSS明显改善优于单纯消融组。在这项研究中，有患者在手术后立即用加压绷带包扎，并鼓励他们尽早下床活动，术后至少要压迫两周，后续压迫时间由深静脉功能状态决定。英国国家医疗与保健研究院的静脉曲张指南在两项研究的基础上说明了加压治疗持续时间的问题，一项研究涉及泡沫硬化加压与不加压治疗的比较，另一项研究涉及静脉手术加压与不加压治疗的比较。该指南建议如果在介入治疗后使用加压绷带或弹力袜，请勿使用超过7d。于没有令人信服的证据，指南小组未提出术后7d是否继续使用压力治疗。共识是根据临床经验决定是否继续压力治疗。但是，考虑到压力治疗的费用，他们不建议长期使用。可以告知患者，在大多数情况下，他们穿着弹力袜可恢复工作。因此，压力治疗的关键要依据静脉功能不全的整体情况而定。对于仅有浅静脉反流的患者，可能根本不需要或者仅在术后几小时或几天需要压力治疗，而对于严重的深静脉功能不全和深静脉反流患者，不仅术后短期甚至更长时间需要压力治疗。（三）指南3"硬化治疗后的压力治疗"

指南内容）硬化治疗后的压力治疗我们建议在硬化浅静脉术后立即进行加压治疗，以提高治疗的效果。【分级2C】（2）硬化治疗后的加压持续时间。目前没有明确相关循证医学证据，建议以最佳的临床判断来确定治疗后进行加压疗法的持续时间。【最佳实践】指

南3

共

纳

入

了18

项

相

关

研

究[34,353738,39404142434445,46,47,4849,50,,52]篇系统综述40，2篇南5152]份问卷调查50]，2篇论文[3839]，4项随机对照试验[,,,45]和8

项非随机观察研究[34,354143,46474849。所有研究在评估结果压力治疗方式、压力治疗时间力强度方面均不一致中大数的观察性研究没有对照组。无一随机对照试验在评估无症状美容需要者和有症状患者结果时使用同样的标准。大多数医生主张在硬化治疗后使用加压疗法。然而，加压治疗的持续时间和程度仍有争议。梯度加压治疗可降低深静脉血栓、水肿和浅静脉炎的风险；并且术后立即加压可使治疗后的静脉关闭，进而增强硬化效果并减少血栓形[38。梯度加压的生理效应包括增加深静脉血流，增多前列环素，增加局部毛细血管清除，以及增加纤溶酶原激活物的释放等，能降低静脉的容量和压力，减少可见的浅静脉曲张，并减轻水肿和脂皮硬化症[]。所有这些研究都可证明慢性静脉病患者硬化治疗后使用压力治疗是合理的。

2013年，Cochrane一项研究对硬化治疗后弹性加压与传统绷带的使用进行了评估，得出的结论是，硬化治疗后并没有建议的标准加压方法[]。其评估的加压方式包括纱布绷带、弹性绷带和弹力袜。研究表明提高压力水平可防止绷带滑脱，但也会带来明显不适感；压力增加对浅表性血栓静脉炎的发生或皮肤色素沉着的发生率没有差异。此外，压力治疗对于曲张静脉的消失没有显著影响。在一项针对100例发性静脉曲张患者120例肢）的前瞻性研究中，患者均使用聚多卡醇硬化剂进行了治疗，使用手法排空曲张静脉后立即注射的方式，术后在整个静脉走行区域上放置长条棉卷，再穿戴Ⅰ级和Ⅱ级弹力袜41。该研究显示，所有接受治疗的患者均获得良好的硬化效果。其中16例者有轻微并发症，包括3例要微血栓切除的浅静脉血栓静脉炎。这项研究通过将棉卷用作压力治疗的额外加压部分，肯定了偏心压迫在治疗中的效果另一项临床随机验评估了124例肢体随机分为绷带包扎24h或5。研究发现术后14，血栓形成方面两组并无明显差异42]等[]研究了静脉曲张日间手术后弹力绷带压力持续时间的问题。他们建议在硬化治疗后使用弹力绷带6。在h内测量了这些绷带的压力，结果表明不同的外科医生使用绷带包扎的压力不尽相同。采用偏心加压包扎的方式时，初始压力较高，但包扎后压力下降的速度大致相同。Cochrane[53]学者对比硬化治疗后短期和长期使用绷带包扎的差异，其中项随机试验评估了硬化疗法后压迫的持续时间（短时间与标准时间果表明以下症状更适合短期使用绷带容和症状改[54]；

反复静脉曲张[5556；静脉炎、色素沉着、疼痛、水泡和溃疡等并发症和长时间使用绷带带来的不适、滑脱、足部肿胀和绷带材料引起的过敏[33,56]。2项不同的研究探讨了弹力袜在硬化治疗网状静脉和毛细血管扩张中的有效性和持续时间Weiss等[34]研究了40例患其中30例受压力治疗10未接受。压迫组由个亚组组成，每组10个患者，分别接受压迫d周或3周；分别在第周、周、周、周和24周时评估患者的改善程度和并发症。与对照组相比，所有3压迫亚组在第6周时均显示出明显改善，但是接受连续压迫3周的患者改善最大。就并发症而言，硬化治疗后1周和3周压迫组的色素着最少。在Kern等[44]的另一项研究中名女性患者被随机分配为术后使用弹力～32周及术后无压力治疗组。比较患者满意度以及由两名专家双盲审阅评估治疗前和治疗（平术后52d照片对比果表明弹力袜组症状改善明显，硬化疗效最优。综上，压迫组对术后症状改善及疗效均有积极作用，但以连续3周的压迫效果最佳；另外硬化治疗后，压迫组还显著减少皮肤色素沉着。另外两项研究比较了液体硬化治疗后使用弹力袜和绷带。第一个是Scurr等45随机临试验，根据注射次数、治疗的复杂性和患者满意度对疗效进行了评估使用弹力袜的患者中射156次成，而绷带组则为147次，成功117次；弹力袜组的浅静脉炎和血栓形成的发生率较绷带组更低Shouler和Runchman[46单独对弹力袜进行第二项研究得出结论果要使用高筒弹力袜无需在硬化后进行包扎。

Nootheti等[35]较了用Ⅰ级（20～30mmHg）力压迫3周与级（30～40mmHg）压压迫周对硬化治疗的效果。这是一项小样本研究，共有29名患接受了网状静脉和毛细血管扩张静脉的治疗，一条腿穿Ⅱ级袜，为期1周，另一条腿穿Ⅰ级袜，为期3周。Ⅰ级分级迫周后，硬化治疗后的色素沉着和瘀斑明显减少。Fentem等[47]研究了健康的志愿者较了使用大的扁平加压垫与小而窄的加压垫进行包扎的情况。不同的外科医生获得的压迫效果不尽相同。但使用泡沫垫加压均引起静脉发生纤维性闭塞，同时这项研究也表明术后需要测量绷带下的实际压力。一些研究质疑硬化治疗后是否需要加压，一项124例肢体术后24h包扎与5d包的对比随机试验研究了加压包扎或弹力袜在泡沫硬化剂治疗中的有效性[37两组浅表血栓性静脉炎的发生率无差异36项康调查从术后到2周的Buford疼痛评分或从术后到6周变化均无显著差异。在两个中心进行的一项随机对照研究中，对60例大隐静脉功能不全的患者进行了超声引导下的泡沫硬化治[37]其一组接受弹力（mmHg治疗3周另一不进行压力治疗同时评估硬化的疗效和并发症在后第14和天由相关专家进行了临床症状和超声评估患者还填写了生活质量问卷并报告了满意度得分。该研究发现，在治疗效果、并发症、满意度、症状和生活质量得分方面，加压组和对照组之间没有差异。因此该作者建议需要进行进一步的研究，以评估压力治疗在硬化治疗后的作用。

Thomasset等49]设计了一个前瞻性的超声引导泡沫硬化疗法的大样本试验了126例接受了超声引导下泡沫硬化治疗大隐静小隐静脉）和隐静脉属支n=9）的患者。该试验平均进行了3个月的随访使用了超声来评估目标血管是否完全闭合试验数据表明，术后压力治疗的依从性和性别是影响预后的重要因素。该研究中的患者均在术后使用带有泡沫垫的Ⅱ级长腿型弹力袜，佩戴泡沫垫1周，然后单独使用压力袜5周，总共术后压力治疗6周。假设硬化治疗后的压迫可使静脉壁相互附着，与腔内硬化剂的接触面积最大化，从而可以更有效地破坏血管内皮和硬化血管。现有数据表明硬化治疗后的压迫有益于浅静脉治疗后的临床症状的消失，同时减少了色素沉着和皮下出血。大量证据表明，硬化治疗后应将压力治疗视为不可或缺的一部分。然而尽管有一些共识性意见，但根据目前的数据，压力治疗在硬化治疗后如何获得最佳效果及其应用的最佳方法、压力强度、持续时间仍无法得出结论1950,5152]。在所有这些研究中，静脉疾病压力治疗研究中最关键的就是患者依从性的问题，在大多数研究中均未深入探讨依从性的因素，也亟需更符合科学性和可行性的临床随机试验来提供明确的证据。综上所述，压力治疗对泡沫硬化治疗的效果尚待确定。推荐术后加压治疗的证据仍不充分，但是目前临床实践仍推荐静脉曲张术后进行某种形式的加压治疗。（四）指南4"静脉性溃疡患者浅静脉治疗后的加压

指南内容：（1）脉曲张相关性溃疡患者浅脉治疗后的压力治疗。对于有静脉曲张相关性溃疡的患者，我们推荐采用压力治疗来增加静脉溃疡的愈合率及减少溃疡复发的风险。【分级1B】（2动静脉混合性溃疡患者浅静脉治疗后的压力治疗。对于静脉性溃疡合并潜在动脉疾病的患者，我们建议压力治疗仅限于踝肱指数超过0.5或踝动脉压力大于mmHg的患者。【分级】指南4共纳入了7篇相关文献575859,,616263：1系统综述[58]，1篇AVF和SVS出版指南[57]，其余5篇是非随机观察研究[59,606162,63]。AVF/SVS指于20