胃癌NCCN指南中文版2022V2

；NCCN肿瘤临床实践指南(NCCN指南®)2022.v2—2022年1月11日NCCN.org关于NCCN患者指南®可在/patients免费获取继续本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 FarhoodFarjah,MD¶*JafferA.Ajani,FarhoodFarjah,MD¶FredHutchinsonCancerResearchFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceMDAndersonCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelGibson,MD,PhD†‡Þ*ThomasA.DMemorialSloanKetteringCancerCenterMichaelGibson,MD,PhD†‡ÞDukeCancerInstituteDavidJ.Bentrem,MD,MS¶Vanderbilt-IngramCancerCenterStevenVanderbilt-IngramCancerCenterStevenHochwald,MD¶CancerCenterofNorthwesternUniversityRoswellParkComprehensiveCancerCenterRoswellParkComprehensiveCancerCenter*WayneL.Hofstetter,MD¶CityofHopeNationalMedicalCenterTheUniversityofTexasMDTheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenter*DavidH.Ilson,MD,PhD†ÞUCDavisComprehensiveCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterMemorialSloanKetteringCancerCenterRajeshN.Keswani,MD¤ÞUCSFHelenDillerFamilyConprehensiveCancerCenterRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversitySunnieKim,MD†TheUniversityofTexasMDAndersonCancerCenterPeterC.Enzinger,MD†UniversityofColoradoCancerCenter*LawrenceRUniversityofColoradoCancerCenter*LawrenceR.Kleinberg,MD§CancerCenter*ThomasEnzler,MD,PhD†‡TheSidneyKimmelTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkins*SamuelKlempner,MD†RogelCancerCenterPaulFanta,MD‡†MassachusettsGeneralHospitalCancerMassachusettsGeneralHospitalCancerCenterCancerCenter继续NCCN指南专家组信息公开JillLacy,MD,†YaleCancerCenter/SmilowCancerHospitalQuanP.Ly,MD¶Fred&PamelaBuffettCancerCenter*KristinaA.Matkowskyj,MD,PhD≠UniversityofWisconsinCarboneCancerCenterMichaelMcNamara,MD†CaseComprehensiveCancerCenter/UniversityHospitalsSeidmanCancerCenterandClevelandClinicTaussigCancerInstituteMaryF.Mulcahy,MD‡†RobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityDarrylOutlaw,MD†O'NealComprehensiveCancerCenteratUABHaeseongPark,MD,MPH†ÞSitemanCancerCenteratBarnesJewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicineKyleA.Perry,MD¶TheOhioStateUniversityComprehensiveCancerCenter-JamesCancerHospitalandSoloveResearchInstitute*JosePimiento,MD¶MoffittCancerCenter*GeorgeA.Poultsides,MD,MS¶StanfordCancerInstituteScottReznik,MD¶UTSouthwesternSimmonsComprehensiveCancerCenterRobertE.Roses,MD¶AbramsonCancerCenterattheUniversityofPennsylvaniaVivianE.Strong,MD¶MemorialSloanKetteringCancerCenterStaceySu,MD¶FoxChaseCancerCenter*HanlinL.Wang,MD,PhD≠UCLAJonssonComprehensiveCancerCenterGeorgiaWiesner,MD/Liaison∆Vanderbilt-IngramCancerCenter*ChristopherG.Willett,MD§DukeCancerInstituteDannyYakoub,MD,PhD¶St.JudeChildren'sResearchHospital/TheUniversityofTennesseeHealthScienceCenterHarryYoon,MD†MayoClinicCancerCenterianMSLenoraAPluchino,PhD≠病理学≠病理学§放疗/放疗∆遗传学*讨论写作委员会成员*讨论写作委员会成员肿瘤学1外科/肿瘤外科内科†肿瘤内科本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 临床试验：NCCN认为，对任何癌症患临床试验：NCCN认为，对任何癌症患者的最佳治疗方法是进行临床试验。尤其鼓励参与临床试验。选择免费的最先进的靶向治疗或免疫治疗临床试验项目利器，全国在线查找临床试验，请单击此处：/RCTS。或扫码下方二维码：NCCN证据和共识类别：除非特别说明，所有建议均为2A类。见NCCN证据和共识分类。NCCN推荐类别：所有推荐方案都认为是合适的。指导原则更新总结检查和附加评价(GAST-1)多学科会诊结论，初级治疗(GAST-2)缓解评估，额外管理(GAST-3)未接受术前治疗的患者的手术结局/临床病理学结果(GAST-4)接受术前治疗的患者的手术结局/临床病理学结果(GAST-5)治疗后评估/额外管理(GAST-6)随访/监测(GAST-7)复发(GAST-8)姑息治疗(GAST-9)内镜分期和治疗原则(GAST-A)病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)手术原则(GAST-C)胃癌遗传风险评估原则(GAST-D)食管癌和胃癌多学科团队方法原则(GAST-E)全身治疗原则(GAST-F)放射治疗原则(GAST-G)监测原则(GAST-H)生存原则(GAST-I)姑息治疗/最佳支持治疗原则(GAST-J)NCCN疗方法观点的证据和共识声明。任何寻求应用或咨询NCCN指南的临床医生预期将在个体临床情况的背景下确定任何患者的护理或治疗。美国国家综合癌症网络®(NCCN®)对其内容、使用或应用不作任何声明或保证，并对其以任何方式担任何责任。NCCN指南版权归NationalComprehensiveCancerNetwork®所有。保留所有权利。未经NCCN明确书面许可，不得以NCCN南及其插图。©2022版权所有。GAST-1本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-1NCCNGuidelinesVersion2.2022 NCCN胃癌指南第2.2022版较第1.2022版的更新内容包括：MS-1•讨论部分已更新，以反映诊疗流程的变化。►修订第9条：对所有新诊断的患者推荐采用通用检测PCR/MMR二代测序(NGS)检测MSI或免疫组化(IHC)检测MMR►修订第11条：如果在上述测试完成后，有足够的组织可用，则可考虑使用NGS►新增条目：如果怀疑贫血，见造血生长因子的NCCN指南•临床分期;局部途径(cM0)；额外的评估:这项通路的所有患者推荐“考虑腹腔镜和细胞学检查(2B类)”。这项建议修改如下:►医学上适合，潜在可切除:改为，推荐腹腔镜细胞学检查►医学上适合，手术不可切除：考虑腹腔镜细胞学检查，推荐等级从2B类改2A类适合手术治疗患者:改为姑息性治疗(见GAST-9)GAST-B病理检查和生物标志物检测原则(续)GAST-B3/6•HER2过表达或扩增在胃癌中的评估►修改:“…传统的活检。值得注意的是，NGS有几个固有的局限足够的组织，然后应该考虑进行加做NGS检测。对于进展期/转移性胃腺癌患者，在临床或影像学诊断进展时可以考虑重复进行生物标GAST-B病理检查和生物标志物检测原则(续)GAST-B3/6•HER2过表达或扩增在胃癌中的评估►修改:“…传统的活检。值得注意的是，NGS有几个固有的局限足够的组织，然后应该考虑进行加做NGS检测。对于进展期/转移性胃腺癌患者，在临床或影像学诊断进展时可以考虑重复进行生物标志物检测。”STB•微卫星不稳定性(MSI)或错配修复(MMR)检测►修订：“通用检测：MSI用聚合酶链反应(PCR)，NGS或MMR…根据CAPDNA错配修复生物标志物报告指南。MMR或MSI检测只能在CLIA批准的实验室中进行。”•脚注h：“微卫星不稳定性(MSI)用PCR/NGS，错配修复蛋白(MMR)用IHC(免疫组化)检测…”STB二代测序(NGS)►目前，曲妥珠单抗,雷莫芦单抗和帕博利珠单抗/纳武利尤单抗，以及恩曲替尼/拉罗替尼三几种靶向治疗药物已获FDA批准用于胃癌治疗。曲妥珠单抗是基于测试HER2阳性过表达。帕博利珠单抗/纳武利尤单抗是基于PCR/MMRPCR或NGS检测MSI或免疫组化检测MMR,CPS检测PD-L1免疫组化表达,或NGS检测肿瘤高突变负荷(TMB-H)…在这些情况下，通过在CLIA批准的实验室中，用经过验证的NGS进行全面的基因组谱分析，可用于HER2扩增、MSI状态、MMR突变缺陷、TMB和NTRK基因融合的鉴定。需要指出的是,NGS有几处固有的局限性，因PCR)，如果有足够的组织，然后可能考虑适合的进行额外的NGS检。•不可切除局部晚期，局部进展期或转移性疾病；第三列修订►如果有确诊或怀疑为转移性腺癌，检测HER2、PD-L1、PCR检测MSI/免疫组化检测MMR及微卫星检测(如果以前未进行)►修订：如果上述检查后还有充足的组织，可以考虑通过NGS再次验证。GAST-B病理检查和生物标记物检测原则TB•病理检查表；分析/解释/报告栏:表中PCR/MMR改为PCR/NGS或MMR。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022 GAST-B5/6病理检查和生物标志物检测原则(续)•液体活检：修订，“…液体活检越来越多地用于进展期患者，特别是那些无法进行疾病监测和管理的临床活检的患者…因此，对于转移性或进展期胃癌患者，且如果无法进行传统活检或疾病进展监测，则需要使用经过验证的基于NGS的综合基因组谱分析方法进行检测…”原则GAST-F1/16毒性较低，双药细胞毒性方案是进展期胃癌患者的首选。三药细胞毒性方案应保留给健康、有良好的PS且经常获得毒性评价的患者。在一个方案中使用三种细胞毒性药物应保留给具有良好PS和易于频繁进行毒性评估的临床适宜患者。•第8条修订：围手术期化疗或术后辅助化疗加放化疗是治疗局限性胃癌的首选方法。围手术期治疗是局限性胃癌的1类推荐。术后化疗加放化疗是接受少于D2淋巴结清扫的患者的一种替代选择。不可切除的局部晚期,复发性或转移性患者的全身治疗原则ASTF•一线治疗；在某些情况下有用；HER2过表达阴性:修订：氟尿嘧啶类(氟尿嘧啶或卡培他滨)、奥沙利铂和纳武利尤单抗(PD-L1CPS1-4<5)(2B类)GAST-F4/16•脚注k修订：对于既往治疗(不包括PD-1i、PDL-1i或CTLA4i等检查点抑制剂)后已经进展癌症进展的患者，且没有令人满意的替代治疗方案。在这些患者中，先前使用免疫肿瘤治疗将使他们不符合多塔利单抗的条件。全身治疗原则-方案和给药计划GAST-F5/16•围手术期化疗；首选治疗方案GAST-F7/16•术后同步放化疗：氟尿嘧啶类药物及卡培他滨的剂量修订，包括以下声放化疗后的周期，在同步放化疗后1月开始化疗。GAST-F10/16•一线治疗；其他建议方案：►紫杉醇联合或不联合顺铂或卡铂◊顺铂剂量修订如下：顺铂75mg/m2iv第21天疗原则-参考文献GAST-F14/16至GAST-F16/16•参考文献页已根据改变同步更新GASTG则TG•模拟和处理计划；第一点修订:CT模拟和适形治疗计划应与3D适形法通过3D技术实现的。TG•正常组织耐受剂量限制:这部分进行了广泛修订•放疗剂量修订：45-50.4Gy(1.8Gy/天)(总共25-28分割)TG参考文献更新。除局部(除局部(cM0)NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌•上消化道内镜检查和活检a•口服和IV造影剂的胸部/腹部/盆腔CT•如果无M1疾病的证据b且有临床指征，则进行FDG-PET/CT评价(颅底至大腿中部)CBC套•如果怀疑早期疾病或如果需要确定早期与局部晚期疾病，则进行内镜超声(EUS)检查(首选)•内镜下切除(ER)对于早期癌症的准确分期(T1a或T1b)c。早期癌症最好通过ER诊断，根据临床指征对转移性疾病进行活检•建议对所有新诊断的患者推荐采用PCR/二代测序RLde考虑NGSd•评估Siewert分类f养评估和咨询•根据指示提供戒烟建议、咨询和药物治疗g史筛查h•如果怀疑贫血，见造血生长因子NCCN指南非手术患者e•IV期(cM1)(IV期(cM1)注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-1本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌STa见内镜分期和治疗原则(GAST-A)。b可能不适用于T1。cER也可用于治疗早期疾病/病变。d见病理学检查和生物标志物检测(GAST-B)原则。e肿瘤EB病毒状态正在成为胃癌个性化治疗策略的潜在生物标志物，但目前不推荐用于临床护理。f见手术原则(GAST-C)。g见NCCN戒烟指南。h见胃癌遗传风险评估原则(GAST-D)。另见NCCN结直肠癌筛查指南和NCCN指南遗传/家族高风险评估：乳腺、卵巢和胰腺。i肿瘤分类见分期(ST-1)。j医学上能够耐受大手术。k医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。l当考虑放化疗或手术时，进行腹腔镜检查和细胞学检查以评价腹膜扩散。如果计划进行姑息性切除，则不适合进行腹腔镜细胞学检查。腹腔镜联合细胞学检查适用于临床T1b期或更高分期。m见多学科团队方法原则(GAST-E)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。或化疗o,p(2B类)p或本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensive或化疗o,p(2B类)p或NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌人kTa除的ff,kRaERa或jdfndfn治疗患者的GAST4)或处理STGAST-9)(cM1)a见内镜分期和治疗原则(GAST-A)。d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。fGAST-C)。i见分期(ST-1)。j医学上能够耐受大手术。GAST-9)k学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。n对于≥T1b癌或活动出血性癌，或首选术后治疗时，宜将手术作为主要的治疗方法。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022身体状况适合患者疗效评估结果进一步处理或o,p描FDGPETCT接受术前治疗的患者的手术d,f,n(首选)手术结局(见GAST-5或GAST-9)或(见GAST-9)d见病理学审查和生物标志物检测(GAST-B)原则。fGAST-C)。n≥T1b癌或活动性出血癌，或首选术后治疗时，宜将手术作为主要的治疗方法。o身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022手术结果/临床病理结果(患者未接受术前化疗或放化疗)R除qpTis或pT1，N0pT2，N0任意N或任意或氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)o,r，然后基于氟尿嘧啶的放化疗o,p,r，然后对于特定患者s使用氟嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)o,r氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)o,r然后进行基于氟尿嘧啶的放化疗，o,p,r然后给予氟尿嘧啶(氟尿嘧啶或卡培他滨)o,r，如果未达到D2清除(1类)或接受过初次D2淋巴结清扫的患者的化疗f,o(1类)R除qR除q 化放疗o,p(基于氟尿嘧啶) 根据临床情况姑息治疗(见GAST-9) 根据临床情况姑息治疗(见GAST-9)pM1(GAST-9)f见手术原则(GAST-C)。i肿瘤分类见分期(ST-1)。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。qR0=切缘无癌症，R1=显微镜下残留癌症，R2=肉眼下残留癌症或M1。rSmalleySR,etal.JClinOncol2012;30:2327-2333.见全身治疗原则(GAST-F)。s高危特征包括低分化或高级别癌症、淋巴血管浸润、神经浸润或<50岁或未接受D2淋巴结清扫的患者。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。ST本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。STNCCNGuidelinesVersion2.2022手术结果/临床病理结果肿瘤分类i术后管理(术前接受过化疗或放化疗的患者)R除qR除qR除q至疾病进展接受术前放化疗)或化疗o，如果术前接受(1类)化放疗o,p(基于氟尿嘧啶)，术前未接受或切除化放疗o,p(基于氟尿嘧啶)术前未接受或根据临床指征进行姑息治疗(见GAST-9)参见随访(GAST-7)pMti肿瘤分类见分期(ST-1)。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。qR0=切缘无癌症，R1=显微镜下残留癌症，R2=肉眼下残留癌症或M1。t前缀yp用于指示术前治疗后进行分期的病例。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。GAST本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022管理病或选人k/腹部/盆腔CTT上可手术的或手术(首选)d,f如或STd见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。k医学上不能耐受大手术或医学上适合拒绝手术的患者。u在肾功能不全或对CT造影剂过敏的情况下。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。GAST本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌讨论Tis(经ER成功治疗)v治RvIIIIIypIIII期(新辅助治v•第1-2年，每3-6个月进行一次H&P；第3-5年，每6-12个月进行一次H&P。此后每年进行一次H&P根据临床指征进行CBC和生化检查•上消化道内镜检查(EGD)，每6个月一次，持续1年，然后每年一次，持续3年•根据症状和复发问题，根据临床指征进行常规成像(胸部/腹部/骨盆CT，口服和IV造影剂)•第1-2年，每3-6个月进行一次H&P；第3-5年，每6-12个月进行一次H&P。此后每年进行一次H&P根据临床指征进行CBC和生化检查•对于接受ER治疗的患者，EGD每6个月一次，持续1年，然后每年一次，持续5年。根据症状和/或影像学结果按需复查•对于接受手术切除治疗的患者，根据临床指征进行EGD•根据临床指征使用口服和IV造影剂进行胸部/腹部/骨盆CTx•监测手术切除患者中(尤其是全胃切除术)营养情况(例如，维生素B12和铁离子)并根据指征治疗•第1-2年，每3-6个月进行一次H&P；第3-5年，每6-12个月进行一次H&P；此后每年进行一次H&P•根据临床指征进行CBC和生化检查•对于接受部分或次全胃切除术的患者，根据临床指征进行EGD•前2年内每6-12个月使用口服和IV造影剂(首选)进行胸部/腹部/骨盆CT扫描，然后每年一次，直至5年x和/或可根据临床指征考虑FDG-PET/CT•监测手术切除患者中(尤其是全胃切除术)营养缺乏情况(例如，B12和铁离子)在手术切除患者中(尤其是全胃切除术)并根据指征治疗(见GAST-8)或v对于接受全胃切除术以治愈为目的的患者，除内镜检查外，应遵循这些建议。内镜检查在全胃切除术的常规监测中没有意义，除非患者有症状。w参见监测原则(GAST-H)。x5年后，可根据风险因素和合并症考虑进一步随访。y参见生存原则(GAST-I)。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。GAST本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌讨论除和身体可耐受手术考虑手术d,f或GAST9)不可切除或医学(见GAST-9)姑息治疗(见GAST-9)d见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。f见手术原则(GAST-C)。z审查手术是否适用于孤立局部复发的患者。对于医学上适合的患者，应考虑手术作为局部复发的一种选择。注:除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励患者参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,Inc公司所有。NCCNGuidelinesVersion2.2022胃癌讨论或转移性疾病Karnofsky评分≥60或ECOG体能状态评分≤2或ECOG体能状态评分≥3定或怀疑是转移癌则HERPDL、微卫星检如果先前未进行)考虑使用NGS再次验证或或治疗aa 疗aad见病理学审查和生物标志物检测原则(GAST-B)。o见全身治疗原则(GAST-F)。p见放射治疗原则(GAST-G)。aa见姑息治疗/最佳支持治疗原则(GAST-J)。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetworkNCCNGuidelinesVersion2.2022内镜检查已成为胃癌患者诊断、分期、治疗和缓解的重要工具。尽管一些内镜手术可以在没有麻醉的情况下进行，但大多数操作是在内镜医师或辅助护士给予清醒镇静，或内镜医师和护士、麻醉护士或麻醉师提供更深度麻醉(监测麻醉护理)的情况下进行的。一些在内镜检查过程中存在误吸风险的患者全身麻醉。•进行诊断和监测内镜检查的目的是确定肿瘤性疾病是否存在和位置，并对任何可疑病变进行活检。因此，充分的内镜检查可解决这两个问题。应仔细记录肿瘤在胃内的位置(贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门)以及近端肿瘤与食管胃交界处(EGJ)的关系，以制定辅助治疗计划和随访检查。•应使用标准尺寸的内镜钳进行多次(6-8)活检，以提供足够大小的标本用于组织学检查，尤其是在溃疡性病变的情况下。1,2更大的镊子可获取更多样本。•小病灶的评价可利用内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下黏膜剥离术(ESD)。≤2cm的局灶性结节可以安全地进行EMR或ESD，以获取更多标本，便于病理学医生更好地评估，提供更多关于分化程度、是否存在淋巴血管浸润(LVI)和浸润深度的信息，从而提供准确的T分期。3这样的切除活检有治疗的潜力。4•刷片或灌洗液细胞学检查难以用于初步诊断，但当活检无法诊断时，可用于确认是否存在癌症。•在任何治疗前进行的EUS在胃癌的初始临床分期中很重要。5仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度(T类)、存在可能隐藏癌症的异常或肿大淋巴结的证据(N评估)，偶尔出现远处扩散体征，如周围器官病变(M类)或存在腹水。6这在考虑内镜切除(EMR或ESD)的患者中尤其重要。7•胃壁层的低回声(暗区)扩大可确定肿瘤的位置，正常胃壁的分层模式逐渐丧失，对应于肿瘤穿透深度越大，与T分类越高相关。1-3层的暗区扩大对应于浅层和深层粘膜的浸润加上粘膜下层，为T1期病变。1-4层的暗区扩大提示浸润固有肌层，为T2期病变；肿瘤突破固有肌层导致外界不规则提示浆膜下层侵犯，为T3期病变。现在公认将浆膜亮线缺失分期为pT4a期，将肿块扩展到肝、胰、脾等周围器官归为pT4b病。•通过EUS很容易观察到胃周淋巴结，发现胃周有增大的低回声(暗区)、均匀、边界清楚的圆形结构，提示恶性或炎性淋巴结的存在相关。这种诊断的准确性随着特征的结合而显著增加，同时也可能通过使用细针穿刺活检(FNA)进行细胞学评估确认。8因此，如果细针穿刺活检不穿过原发肿瘤或大血管，并且活检结果将影响治疗决策，应对可以淋巴结进行FNA。此外，应考虑是否存在腹水并行FNA以排除腹膜扩散。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCNGuidelinesVersion2.2022•对于早期胃癌，当病灶直径≤2cm、组织病理学显示高或中高分化、未穿透浅表粘膜下层、未显示淋巴血管浸润(LVI)且具有清晰的侧切缘和深切缘时，EMR或ESD能行足够的治疗。对于小的早期胃癌治疗，ESD整块切除胃小病灶比EMR更有效，但需要更好的技术和设备来进行，并有显著的并发•低分化、有LVI证据、浸润至深黏膜下层深部、侧切缘或深切缘阳性，或淋巴结转移的胃癌，EMR或ESD被认为治疗不完全。应考虑通过胃切除术和淋巴结清扫术进行进一步治疗。10•化疗或放疗后进行的EUS检查，其判断治疗后分期的准确性降低。11同样，化疗或放疗后进行的活检可能不能准确诊断残留病灶的存在，但仍可提供有价值的信息。12•内镜下肿瘤消融可用于出血的短期控制。内镜下置入金属扩张支架可有效长期缓解EGJ或胃流出道的肿瘤梗阻，但存活期更长的患者而已，外科胃•严格筛选的远端胃未受肿瘤累及的情况下，通过内镜或放射影像辅助放置饲喂胃造口管或放置饲喂空肠造口管，可以厌食、吞咽困难或营养不良(J-管)得到长期缓解。15•胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注粘膜表面细节的变化，并对任何所见异常进行多次(4-6)活检。应进行狭窄活检以排除肿瘤原因。EUS结合内镜检查在检测疾病复发方面具有较高的灵敏度。16对于疑似转移的淋巴结或胃壁增厚区，应行EUS引导下FNA。注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,IncNCCNGuidelinesVersion2.20221HatfieldAR,SlavinG,SegalAW,LeviAJ.Importanceofthesiteofendoscopicgastricbiopsyinulceratinglesionsofthestomach.Gut1975;16:884-886.2GrahamDYSchwartzJT,CainGD,GyorkeyF.Prospectiveevaluationofbiopsynumberinthediagnosisofesophagealandgastriccarcinoma.Gastroenterology,1982;82:228-231.3JapaneseGastricCancerAssociation.Japanesegastriccancertreatmentguidelines2010(ver.3).GastricCancer2011;14:113-123.4AkiyamaM,OtaM,NakajimaH,YamagataK,MunakataA.Endoscopicmucosalresectionofgastricneoplasmsusingaligatingdevice.GastrointestEndosc,1997;45:182-186.5BotetJF,LightdaleCJ,ZauberAG,etal.Endoscopicultrasoundinthepre-operativestagingofgastriccancer:AcomparativestudywithdynamicCT.Radiology,1991;181:426-432.6BentremD,GerdesH,TangL,BrennanM,CoitD.Clinicalcorrelationofendoscopicultrasonographywithpathologicstageandoutcomeinpatientsundergoingcurativeresectionforgastriccancer.AnnSurgOncol2007;14:1853-1859.7OkadaK,FujisakiJ,KasugaA,etal.Endoscopicultrasonographyisvaluableforidentifyingearlygastriccancersmeetingexpanded-indicationcriteriaforendoscopicsubmucosaldissection.SurgEndosc2011;25:841-848.8KeswaniRN,EarlyDS,EdmundowiczSA,etal.RoutinepositronemissiontomographydoesnotalternodalstaginginpatientsundergoingEUS-guidedFNAforesophagealcancer.GastrointestEndosc2009;69:1210-1217.9YahagiN,FujishiroM,KakushimaN,etal.Endoscopicsubmucosaldissectionforearlygastriccancerusingthetipofanelectrosurgicalsnare(thintype).DigEndosc,2004;16:34-38.10AhnJY,JungHY,ChoiKD.Endoscopicandoncologicoutcomesafterendoscopicresectionforearlygastriccancer:1370casesofabsoluteandextendedindicationsGastrointestEndosc2011;74:485-93.11ParkSR,LeeJS,KimCG,etal.Endoscopicultrasoundandcomputedtomographyinrestagingandpredictingprognosisafterneoadjuvantchemotherapyinpatientswithlocallyadvancedgastriccancer.Cancer2008;112:2368-2376.12SarkariaIS,RizkNP,BainsMS,etal.Post-treatmentendoscopicbiopsyisapoor-predictorofpathologicresponseinpatientsundergoingchemoradiationtherapyforesophagealcancer.AnnSurg2009;249:764-767.13SchmidtC,GerdesH,HawkinsW,etal.Aprospectiveobservationalstudyexaminingqualityoflifeinpatientswithmalignantgastricoutletobstruction.AmJSurg,2009;198:92-99.14VakilN,MorrisAI,MarconN,etal.Aprospective,randomized,controlledtrialofcoveredexpandablemetalstentsinthepalliationofmalignantesophagealobstructionatthegastroesophagealjunction.AmJGastroenterol2001;96:1791-1796.15ShikeM,LatkanyL,GerdesH,BlochAS.Directpercutaneousendoscopicjejunostomiesforenteralfeeding.GastrointestEndosc1996;44:536-540.16LightdaleCJ,BotetJF,KelsenDP,TurnbullAD,BrennanMF.Diagnosisofrecurrentuppergastrointestinalcanceratthesurgicalanastomosisbyendoscopicultrasound.GastrointestEndosc1989;35:407-412.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理学审查和生物标志物检测的原则病理学检查表1标本类型分析/解释/报告a活检病理学报告包括以下内容：•浸润，如存在•组织学类型b•分级•建议在所有新确证的患者中通过PCR/NGS或MMR进行MSI的通用检测内镜下粘膜切除术病理学报告包括以下内容：•浸润，如存在•组织学类型b•分级•肿瘤浸润深度•血管/淋巴管浸润•粘膜和深切缘状态•建议在所有新确诊的患者中通过PCR/NGS或MMR进行MSI的通用检测胃切除术，无既往放化疗史病理报告除包括内镜下粘膜切除术的所有要素外，还包括•肿瘤中心位置与EGJ的关系c•肿瘤是否跨域EGJ•淋巴结状态和恢复的淋巴结数量•如果之前未进行，建议对所有新诊断的患者采用PCR/NGS或MMR进行MSI的通用检测胃切除术，有既往放化疗史•新辅助治疗后肉眼无明显肿瘤残留的标本，应在肿瘤部位广泛采样•对于病理学报告，包括无既往放化疗胃切除所有要素，加治疗效果评估a最小数据集，如美国病理学家学会癌症方案(可在)报告病理结果是推荐的。b胃腺癌的亚分类为肠型或弥漫型可能对治疗有意义，因为肠型癌症可能更可能过度表达HER2.1ccmEGJ而肿瘤中心位于胃近端2cm以上者被归类为胃癌。2续注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理学审查和生物标志物检测的原则治疗效果评估应报告原发肿瘤和淋巴结转移对既往化疗和/或放疗的反应。尽管胃癌肿瘤疗效的评估尚未被统一，但一般而言，病理医生中三分类系统提供了良好的可重复性。据报道，为直肠癌开发的以下系统可提供良好的观察者间一致性，但也可使用其他系统。放化疗后可能大的无细胞粘液湖，但不能认为是残留肿瘤。3退评分)可见癌细胞，包括淋巴结单个癌细胞或罕见的小群癌细胞分缓解)肿瘤明显消退但超过单个癌细胞或少数小癌细胞群的残留癌细胞3(缓解差或无缓解)广泛癌细胞残留，无明显肿瘤消退淋巴结数量•虽然建议至少对16个区域淋巴结进行病理评估，但最好对30多个淋巴结切除和评估。2dReproducedandadaptedwithpermissionfromShiCBerlinJBrantonPA,etal.Protocolfortheexaminationofspecimensfrompatientswithcarcinomaofthestomach.In:CancerProtocolTemplates.Northfield,IL:CollegeofAmericanPathologists17.(availableat).续注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理学审查和生物标志物检测的原则胃癌HER2过度表达或扩增的评估对于考虑使用曲妥珠单抗e治疗的不能手术的局部晚期、复发性或转移性胃腺癌患者，建议使用免疫组化(IHC)和荧光原位杂交(FISH)或其他原位杂交(ISH)方法进行肿瘤HER2过度表达评估4。NGS提供了同时评估众多突变的机会，以及扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定状态等不稳定性状态。当可用的诊断组织有限或患者无法接受传统活检时，可以考虑使用NGS代替单一生物标志物的序贯检测。需要注意的是，应首先考虑金标准检测(IHC/ISH)，其次可考虑进行进一步的NGS检测。对于进展期/转移性胃腺癌患者，可以考虑在临床或影像学进展时进行重复的生物标志物检测。表3：胃癌HER2表达的免疫组化评分标准f,g手术切除标本表达形式，免疫组化活检标本表达形式，免疫组化HER2过度表达评估0无染色或<10%癌细胞存在膜染色无染色或所有癌细胞均不存在膜染色≥10%的癌细胞中出现微弱或几乎察觉不到的膜染色；细胞仅在其部分膜存在染色成簇(5个或更多)癌细胞有微弱或几乎察觉不到的膜染色，无论阳性细胞百分比2+在≥10%的癌细胞中存在弱至中度完全、基侧膜或侧膜染色。成簇(5个或更多)癌细胞具有弱至中度完全、基外侧或侧膜染色，无论阳性细胞百分比不明确3+≥10%的癌细胞有强烈的完全、基侧膜或外侧膜染色成簇(5个或更多)癌细胞具有强烈完全、基侧膜或外侧膜染色，无论阳性细胞百分比eFDA批准的生物类似物是曲妥珠单抗的适当替代品。.fNCCN指导原则小组建议，首先进行HER2IHC，在IHC显示2+(不确定)表达的情况下，然后采用ISH方法。HER2IHC结果阳性(3+)或阴性(0或1+)不需要进一步的ISH检测。HER2:CEP17比值≥2或平均HER2拷ISHFISH为阳性。gReprintedandadaptedfromBartleyAN,WashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologistsAmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35:446-464withpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology续注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理学检查和生物标志物检测原则微卫星不稳定性(MSI)或错配修复(MMR)测试h•对于所有新确诊的胃癌，应通过聚合酶链反应(PCR)进行MSI的通用检测或通过IHC进行MMR的通用检测。5监测标本为福尔马林固定、石蜡包埋(FFPE)的组织，根据CAPDNA错配修复生物标志物报告指南，结果报告为MSI-高(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)。6检测应仅在CLIA认证实验室进行。MSI-H或dMMR肿瘤患者可转诊至遗传学顾问，以便在适当的临床背景下进行进一步评估。►MMR解读◊无MMR蛋白的核表达缺失：无dMMR证据(MSI-H低概率)◊一种或多种MMR蛋白的核表达缺失：dMMR►MSI解读◊MSI-稳定型(MSS)◊MSI-低频型(MSI-L)–1%-29%标志物显示不稳定性–5个单核苷酸标志物有1个显示不稳定性◊MSI-H–≥30%标志物显示不稳定性–5个单核苷酸标志物有2个及以上显示不稳定性PDL测•对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发性或转移性胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。应在FFPE组织上使用FDA批准的伴随诊断试验，以辅助识别接受PD-1抑制剂治疗的患者。PD-L1检测应仅在CLIA认证的实验室进行。►这是一种使用抗PD-L1抗体的定性免疫组织化学法，用于检测胃腺癌FFPE组织中的PD-L1蛋白。PD-L1染色玻片中必须至少有100个肿瘤细胞，才能认为标本足以进行PD-L1评价。如果综合阳性评分(CPS)≥1，则认为标本有PD-L1表达。CPS=PD-L1染色细胞(即肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞)的数量/镜下存活肿瘤细胞的总数(100倍视野下)。hPCR/NGS检测MSI和IHC检测MMR蛋白测量dMMR功能引起的不同生物学效应。参考文献注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理学审查和生物标志物检测的原则二代测序(NGS)：e珠单抗单抗/纳武利尤单抗i以及恩曲替尼/拉罗替尼这些靶向治疗药物已被FDA批准用于胃癌。曲妥珠单抗基于HER2过表达检测。帕博利珠单抗单抗/纳武利尤单抗i基于PCR/NGS的MSI检测/IHCMMR检测，PD-L1表达，NGS检测高肿瘤突变负荷(TMB)。FDA批准使用选定TRK抑制剂治疗NTRK基因融合阳性实体瘤。当可用于检测的组织有限，或患者无法接受传统活检时，序贯检测单一生物标志物或使用有限的分子诊断组合可能会迅速耗尽样本。在这些情况下，在CLIA认证的实验室通过经验证的NGS试验进行的全面基因组分析可用于识别HER2扩增、MSI、MMR、TMB和NTRK基因融合。应首先使用金标准检测(IHC/FISH/靶向PCR)，其次可考虑进行进一步的NGS检测。7,8.实体瘤的基因组改变可以通过评估血液中的循环肿瘤DNA(ctDNA)来识别，因此是一种“液体活检”形式。液体活检越来越多的用于进展期患者，特别是那些无法进行疾病监测和管理的临床活检的患者。检测胃癌脱落DNA的突变/改变可以识别可靶向的改变或治疗反应特征改变的克隆的演变。因此，对于转移性或进展期胃癌患者，如果无法进行传统活检或疾病进展监测，则需要在CLIA认证的实验室使用经验证的基于NGS的全面基因组谱分析进行检测。应谨慎解释阴性结果，因为这并不排除肿瘤突变或扩增的存在。eFDA类似药是曲妥珠单抗的适当替代品。i参见免疫治疗相关毒性管理指南。参考文献注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-B本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-BNCCNGuidelinesVersion2.2022病理学评估原则和生物标志物检测参考文献1HofmannM,StossO,ShiD,etal.AssessmentofaHER2scoringsystemforgastriccancer:Resultsfromavalidationstudy.Histopathology2008;52:797-805.2AminMB,EdgeSB,GreeneFL,etal,eds.AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork,NY:Springer2017.RyanRGibbonsDHylandJMPetalPathologicalresponsefollowinglongcourseneoadjuvantchemoradiotherapyforlocallyadvancedrectalcancerHistopathology47:141-146.BartleyANWashingtonMK,ColasaccoC,etal.HER2testingandclinicaldecisionmakingingastroesophagealadenocarcinoma:guidelinefromtheCollegeofAmericanPathologists,AmericanSocietyofClinicalPathology,andAmericanSocietyofClinicalOncology.JClinOncol2017;35(4):446-464.LeDTUramJNWangHetalPDblockadeintumorswithmismatchrepairdeficiencyNEnglJMed5;372:2509-2520.BartleyANFitzgibbonsPL,BroaddusRR,ShiC.TemplateforReportingResultsofDNAMismatchRepairTestinginPatientsBeingConsideredforCheckpointInhibitorImmunotherapy.CollegeofAmericanPathologists.2018.KatoS,OkamuraR,BaumgartnerJM,etal.AnalysisofcirculatingtumorDNAandclinicalcorrelatesinpatientswithesophageal,gastroesophagealjunction,andgastricadenocarcinoma.ClinCancerRes2018;(24):6248-6256.8WillisJ,LefterovaMI,ArtyomenkoA,etal.Validationofmicrosatelliteinstabilitydetectionusingacomprehensiveplasma-basedgenotypingpanelClinCancerRes,2019;25:7035-7045.注：除非另有说明，否则所有建议均为2A类。临床试验：NCCN认为，任何癌症患者的最佳治疗都是在临床试验中。尤其鼓励参加临床试验。GAST-C本指南由邱立新医生团队编译，仅供个人学习使用，严禁用于商业，请于下载后24小时删除。版权归©2022NationalComprehensiveCancerNetwork,GAST-CNCCNGuidelinesVersion2.2022手术原则N淋巴结类别确定•通过CT扫描(胸部、腹部和盆腔)确定疾病范围±EUS(如果CT未发现转移性疾病)确定疾病程度。•对于未经术前治疗而考虑手术切除的患者中，腹腔镜检查1可用于检测术前成像观察到的cT3和/或cN+疾病患者的放射学隐匿性转移性疾病。如果腹腔镜检查与细胞学检查作为单独的程序进行，也应进行腹腔冲洗。在接受术前治疗的患者中，应考虑基线腹腔镜检查和腹腔冲洗。•腹腔细胞学检查阳性(在无可见腹腔植入物的情况下进行)与预后不良有关，定义为pM1疾病。2Siewert分类•应在所有累及EGJ的腺癌患者中评估Siewert肿瘤类型3,4。►SiewertI型：食管下段腺癌(常伴有Barrett食管)，中心位于解剖EGJ上方1cm-5cm内。►SiewertII型：EGJ贲门癌，肿瘤中心位于EGJ上方1cm和下方2cm范围内。►SiewertIII型：贲门下癌，肿瘤中心位于EGJ下方2-5cm，浸润EGJ及以下部位和食管下端。•SiewertI型和II型的治疗如NCCN食管癌和EGJ癌指南所述。•SiewertIII型病变被认为是胃癌，因此应按照NCCN胃癌指南中的描述进行治疗。在某些情况下，可能需要额外的食管切除术以获得足够的安全边距。3,5,6无法手术切除的治愈标准►影像学检查高度怀疑或活检确认肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结疾病